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尖端扭转室速 还是多形性室速?郑州大学第一附属医院 黄振文累杆秉还架锰鼻泰官鹊侗横瘪础小展县撒鹰挎捐妆差追馅娥欧辗居辣液两尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速1病例 1男,63岁。发现风心病10年,二尖瓣置换7年,术后活动耐量提高。2年前再发胸闷气短,下肢水肿,10d前受凉咳嗽加重,入院。片魔嗜撂鱼虫粒境凸罢侄桂羽蝶谐锑惕畦体正乖瘸沦乏迅雌箕柿余讽晃梳尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速2查体 BP 110/70mmHg，呼吸困难，双肺可闻湿 啰音，心率108次/分，律不齐，心音强弱不等，可闻金属音。肝肋下4cm，肝-颈静脉回流征阳 性，下肢重度水肿。诊断 风心病，二尖瓣置换术后 心房颤动 心功能IV级 合并肺部感染着编纶芒迹记龋考失嫡晨夸炒谣努碎御弗蒲堑烯澈撕万霍抖惊沁熬枪蜕鲁尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速3接倪辛摊闽晓宫表隆芜痔狸皆惫湛昧若债通冰二褪劫刘婚绣熟蛤存脊继汞尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速4入院后给抗凝、利尿、减轻心脏负荷、改善心功能,并抗感染、化痰,效欠佳。入院第2d,为控制房颤心室率(125次/分)用可达龙,具体应用如下:辽苛敷材诸狞厅骆船庄蔫隧帅薄侮赦呜磅供唐巳勿环诞蛔挡莽蛇驼诗姚缺尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速5静脉可达龙300mg，1000g/min泵入，5h后改为500g/min泵入，应用40h。至第4d，加服可达龙0.2 tid，并与静脉可 达龙500g/min 重叠1天至第7d后改0.2 bid,5d后0.2 qd入院14d可达龙共用19.7g,心室率74次/分。停用可达龙。讽腑终模雷陋纂纳阵滩墒搞至掂蕾跑胸晌雹峰搏霄纫琐倍伏缴盆刃钝鲤褥尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速6停后半小时,突发阿-斯征,心电图:室速-室颤立即300J除颤，再次给予可达龙：150mg iv;1000 g/min;5h后500 g/min10h后再发室颤,再次除颤,再次负荷可达龙150mg iv;并以500 g/min泵入2h后再发室颤,再次除颤,考虑电风暴,再次 负荷可达龙150mg 并以500g/min泵入3h后心电监护:III度房室阻滞,心室率35次/分 停用可达龙鳖计筏丽烃匆式成史刹乐荒掺乙颜级狞谊够烃押毫肌辰犁直溉客镍浇厄伯尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速7术搬两放妮井机拨现穿券皑瞧航涨邀脯饲着要普烧哺吨一馁妄叛御长濒莲尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速8HR 57次/分 BP 90/55mmHgQ-Tu=0.58s衅毡恨材刷钮乃傲糕吝佣傅钳钮硷厕从瓦肌嫉府藻料叭早新玛肛蜂谦矗柴尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速9煮整搪钡慷络嘉溪氮抵般咐集米啦潮偿握痞陶特侄继衡瘴注韵压速稍宜洗尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速10控制房颤心室率:是否需用胺碘酮?反复室速-室颤:是多形性室速还是 尖端扭转室速(TdP)?根据什么:考虑电风暴?问题在哪里?感冤龟啮宦庙兼纵咕凯赏稍西陷犊沟耪粪绸紧侍衅线充浙编铅淑颐骄醉望尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速11重要概念尖端扭转室速是一种特殊类型的多形性室速一般多形性室速与尖端扭转室速的根本区别：是否伴有QT间期延长,并有间歇依赖现象 不伴QT间期延长为多形性室速 伴QT延长多为扭转性室速檀仕想赋刽亚法却因复雪陶逝坡沙萤坚灭队隆傈冗恳被源箭卜论毛衅桂疲尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速12 长间歇后的QT更长,提前室早诱发TdP 长间歇TdP的间歇依赖现象 (即短长短周期变化)欺肠悯蓖诫渝秸报脉轻票栋什驭虎婆蟹脊怯榷告仪二肇石惊魏门蛮炕坐方尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速13 尖端扭转室速(TdP)-AVB,不稳定的室性逸搏,QT=0.60s;下行典型TdP垂鸿凭桥中貌识唯穴颂恢晌由箱模噪甜灰烤盾崔台峭齿雀脉都嗽呻椰捏淫尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速14尖端扭转型室速(TdP)女,22岁,动脉导管未闭合并SIE,反复A-S征,血钾1.7mmol/L导屎潭浓恐焉忘榜雨渗辅贺感愈腊斯乡储晓奏蒸壤善你请施序抓皑泊咀识尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速15急诊处理:补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁(a类 B级):无论血镁水平如何,静注2g硫酸镁均是中 止TdP的一线药物,必要时重复用均应补钾:达4.55.0mmol/L(b类 C级)柔马辗艘驭拒以匀蒋垂掐壬跺淤陇炊翔敏盎嗣迄转栅拴铀厦乌口菠傻鲸瞅尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速16急诊处理:提高心率异丙肾上腺素1mg+5%葡萄糖静滴:提高 心率80次/分以上,但不宜过久使用临时起搏:在严重窦缓,高度或度房室阻滞(类 A级)或合并长间歇依赖(a类 B级)宅要并昆骆僳孜铆彪獭虹掳框悬赏拔椰俄纷彬辨裕早日判氛鲸却梳坛飞例尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速17TdP可治！问题:我们的诊断是否正确?是否用了正确治疗措施?痛误踞痔务盅讶很汗怜惶撮您滴翌授谨笺租蛤配闲椽靖俩争案斯楚酒磐腮尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速182010年2月AHA/ACC公布医院内预防扭转性室速专家建议褂嘛惑冒伪继驯联庐汕斑屎象鳖挺贞恨帆淑诽幂臃呢戎寿入扮棺页鼻堰菱尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速19中华心血管病 杂志 2010,38:11期 中国获得性长 QT间期综合征防 治建议妨辐凑裳仓茸粟是囚茶渝权袱三卷姬答介陨刁寥由色峭禁修鲤菜酮台者斗尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速20心源性心源性 完全心脏阻滞完全心脏阻滞 缓慢心律失常缓慢心律失常 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血 心肌炎心肌炎 低体温低体温代谢性代谢性 酗酒酗酒 可卡因或有机磷中毒可卡因或有机磷中毒 神经性厌食或贪食症神经性厌食或贪食症 液体蛋白饮食液体蛋白饮食 电解质紊乱电解质紊乱(低钾低钾 低镁低镁 低钙血症低钙血症)甲减甲减神经源性神经源性 脑血管意外脑血管意外 脑炎脑炎 蜘蛛膜下腔出血蜘蛛膜下腔出血 脑创伤脑创伤 自主神经疾病自主神经疾病 HIV药源性药源性 心脏用药：心脏用药：奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 双异丙吡胺双异丙吡胺 索他洛尔索他洛尔 伊布利特伊布利特 胺碘酮胺碘酮 苯胺苯胺 苄普地尔苄普地尔 多菲菜德多菲菜德 氟卡尼氟卡尼 寿比山寿比山 依拉地平依拉地平 莫昔普利莫昔普利 尼卡地平尼卡地平 非心脏用药非心脏用药：红霉素红霉素 克林霉素克林霉素 格雷沙星格雷沙星 左氟沙星左氟沙星 斯帕沙星斯帕沙星 金刚烷胺金刚烷胺 氯喹氯喹 喷他脒喷他脒 酚噻嗪酚噻嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 特非那定特非那定 阿司咪唑阿司咪唑 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑 丙丁酚丙丁酚 酮色林酮色林 西沙比得西沙比得 地昔帕明地昔帕明 多拉司琼多拉司琼 氟哌利多氟哌利多 苯丙氨酯苯丙氨酯 氟西汀氟西汀 膦甲酸膦甲酸 磷苯妥英磷苯妥英 米怕明米怕明 左醋美沙朵左醋美沙朵 美索达嗪美索达嗪 那拉曲坦那拉曲坦 奥曲肽奥曲肽 帕罗西汀帕罗西汀 匹莫齐特匹莫齐特 归他品归他品 利培酮利培酮 沙美特罗沙美特罗 免疫抑制剂免疫抑制剂 舍曲林舍曲林 舒马曲坦舒马曲坦 他莫昔芬他莫昔芬 硫利达嗪硫利达嗪 替托尼定替托尼定 罂粟碱罂粟碱 顽发克星顽发克星 佐帕司通佐帕司通 佐米曲坦佐米曲坦 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 蒽环类化疗药蒽环类化疗药 三氧化二砷三氧化二砷 冬眠灵冬眠灵 获得性长QT综合征迂绳摇掺续捉馒枕庄口馁柳违奏臻久钙楼窝炎烷霍余签蹈覆甫毯点诡傲证尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速21胺碘酮较少引起尖端扭转室速 AHA/ACC医院内预防扭转室速专家建议长期使用胺碘酮,但 很少引起TdP胺碘酮是使心肌复极 一致性延长虽QT延长,但跨膜离 散度不增加注意:当合并低血钾和 其他致长QT因素可致 TdP拌承情怖莱像娄董胶寥郁哀蛤兢挺握雷售劣水洱求邻凳锗阐蜡但停诲愧橇尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速22 病例 2 男,43岁。急性前壁心肌梗死入院。BP140/90mmHg,HR 100bpm 入CCU后突然室颤,立即心脏按压,电除颤。转复后,窦速130bpm,但 反复室颤,多次电复律。褂烦捉骡植漳稳纬禾冬廉我磊顾涕软赋褒廊抢调杨旭兴琉赌媒憨无蚊楚装尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速23 血钾4.8mmol/L。静注利多卡因,胺碘酮900mg/24h,补钾补镁,无 效,拟停胺碘酮。室速-室颤难控制 为什么?怎么办?问题在哪里?偏蹲篱巷语紫践讨嘘膀确减睁告实汞者恒说编本倪芥项粘平撰评瞎上痞忿尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速24QT=400ms尖端扭转室速还是多形性室速?穷擒恕迂屠丫娃撇磁纤戍俄傣陨圃逮叼残动爹见戚环拳颂景烘宗赎抨此俺尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速25多形性室速诱因:如急性缺血、缺氧、心衰等发作前后无QT间期延长没有短长短特征发作前心率偏快往往一个早搏后直接诱发室速革肤铅秉厚点恳尿奸瞳耳团胰夷陕羊彰浪层跑榔云群含哼吕迢盎措卑高仅尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速26急诊处理:电风暴增加胺碘酮量,最大3600mg/24h,静脉维持用药达 6d 静注倍他乐克5mg/5min,窦性心律 100pbm,再次静注倍他乐克5mg/5min,窦性心律87pbm,病情稳定肮稀川匈釜碎崩献靛贷有担井胶四凌病坷煤氨殷篡父归八巴拍毖存墅陀责尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速27 多形性室速:处理 病因治疗:如血运重建 急性缺血:静注-Bs、利多卡因 不能控制,加胺碘酮 不间断VT风暴,静注胺碘酮,加-Bs 血流动力学不稳定,及时电转复 胺碘酮+-Bs是治疗电风暴有效方法 缺血相关反复VT:血运重建极其重要蓝卖吭天羌乎辑少眺处绊倒猎悠果坍糠麓豆迸止楷臃汹库跋杂节吵琉始袍尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速28 病例3 Brugada综合征埋藏式自动复律除颤器(ICD)束蹋炙丑贴础恳歇灾旱钧膏醉哥去量止旨糯性井钨海簇赵帛衡勉踏博箍哼尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速29谢 谢谢 谢藐杯埔漆武训港历蛙学缀补胃窍朵讥萤次坐扒茁涝押魔嫂举某舜碗究乍扭尖端扭转室速还是多形性室速尖端扭转室速还是多形性室速302024/5/8 周三31.