如何做好围手术期患者心血管风险因素评估?.ppt
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1、如何做好围手术期患者心血管风险因素评估?ACC/AHA会诊,一个令临床医生头疼的问题!会诊,一个令临床医生头疼的问题!我们请会诊,可能因为我们某方面知识欠缺,也可能纯粹我们请会诊,可能因为我们某方面知识欠缺,也可能纯粹是为了规避风险;是为了规避风险;同样,当我们被邀会诊,一方面是为了解决某专业问题,同样,当我们被邀会诊,一方面是为了解决某专业问题,另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险;另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险;正确的会诊,有智慧的会诊记录,才能在与人方便的时候,正确的会诊,有智慧的会诊记录,才能在与人方便的时候,也自己方便也自己方便。心血管临床医生,最经常面对的外科
2、会诊,往往是被邀请心血管临床医生,最经常面对的外科会诊,往往是被邀请去评估外科手术风险;风险告知过高,手术可能被耽误,去评估外科手术风险;风险告知过高,手术可能被耽误,风险过度低估,出了问题就脱不了干系。风险过度低估,出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估,或如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估,或许,这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。许,这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。且看请会诊单一份:且看请会诊单一份:男性男性,74岁,岁,1周前体检发现膀胱癌,拟周前体检发现膀胱癌,拟行外科切除术。行外科切除术。高血压病多年。心电图提示完全性左束支高血压病
3、多年。心电图提示完全性左束支阻滞,余无特殊。阻滞,余无特殊。BP:150/87mmHg,HR 88 bpm,Scr为为2.2mg/dl。-请心内科大夫会诊,能否耐受手术,手请心内科大夫会诊,能否耐受手术,手术风险如何以及如何规避?术风险如何以及如何规避?根据根据ACC/AHA围手术期心血管风险评估指南,围手术期心血管风险评估指南,患者围手术期评估应该包括以下几个部分:患者围手术期评估应该包括以下几个部分:1.手术危险因素手术危险因素2.患者危险因素患者危险因素3.术前检测术前检测4.围手术期处理围手术期处理 一一.手术危险性手术危险性1.高危高危(心血管危险心血管危险 5%)急症大手术急症大手
4、术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术大血管手术大血管手术长时间手术(长时间手术(3h)大量失液和失血大量失液和失血主动脉和其它大血管手术主动脉和其它大血管手术外周血管手术外周血管手术在心血管评估中,麻醉和手术在心血管评估中,麻醉和手术持续时间持续时间是最常常被人忽视是最常常被人忽视的,一般情况下,麻醉和手术时间越长,风险越高,因此的,一般情况下,麻醉和手术时间越长,风险越高,因此在会诊时,应该注意和患者的主管医生沟通,以正确进行在会诊时,应该注意和患者的主管医生沟通,以正确进行评估。评估。2.中危中危(心血管危险心血管危险 5%)动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术头颈部手术头颈部手术胸、腹腔手术胸、腹腔手术大
5、关节置换术大关节置换术矫形外科手术矫形外科手术 3.低危低危(reported cardiac risk 100次/分)、有症状的心动过缓(4)严重瓣膜病变严重的主动脉瓣狭窄:瓣口面积 40 mm Hg,或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄;活动后气促、晕厥、或心衰2.心血管危险预测因素心血管危险预测因素中 危1、轻度心绞痛(加拿大分级I-II)2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病(胰岛素依赖型)5、肾功能不全(creatinine 2mg/dl)2.心血管危险预测因素心血管危险预测因素低 危1、高龄70岁2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律(
6、房颤)4、运动耐量差(180/110mmHg)对于左束支传导阻滞(LBBB)的患者,虽然是低危患者,但是在我们医院,和麻醉科我们都是有默契的,几乎所有的病人都是安置了临时起搏器才去手术的。所以我们刚才提供的病例而言,我们都是认为患者风险不高,但是和麻醉科的风险加在一起,这就是高危了,所以应该是建议请麻醉科评估,若他们有要求,可以直接来我们导管室安装临时起搏器保驾护航。三三.术前检测术前检测这个是我们建议患者进行的检查,或者是患者进这个是我们建议患者进行的检查,或者是患者进行了这部分检查,我们对解读其结果行了这部分检查,我们对解读其结果1.无创性检查无创性检查心电图、心电图运动试验、心肌核素显象
7、、动态心电图、心电图运动试验、心肌核素显象、动态心电图、超声心动图、心脏心电图、超声心动图、心脏CT。其中。其中心电图和超心电图和超声心动图是必备的检查项目。声心动图是必备的检查项目。2.有创性检查有创性检查平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状动脉造影证实动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达支冠脉血管阻塞程度达50的病人,的病人,其平静期心电图正常者可达其平静期心电图正常者可达15。因此部分病人。因此部分病人有创性检查必不可少。有创性检查必不可少。心脏病人非心脏手术的术前评估心脏病人非心脏手术的术前评估建议建议2002年美国心脏病学会根据病人心脏危
8、险因素、病人全身耐年美国心脏病学会根据病人心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围的大小提出评估心脏病人是否可以施行非受情况及手术范围的大小提出评估心脏病人是否可以施行非心脏手术的八项步骤:心脏手术的八项步骤:1:心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施。:心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施。但选择性手术应进入第但选择性手术应进入第2步评估。步评估。2:在:在5年内施行过年内施行过CABG的病人,应判断其有否复发及心肌的病人,应判断其有否复发及心肌缺血症状,如果没有则可施行手术,否则进入第缺血症状,如果没有则可施行手术,否则进入第3步评估。步评估。3:最近冠心病病情评估,冠状
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