β受体阻滞剂临床应用病例分析.ppt

受体阻滞受体阻滞剂治治疗冠心病的基石冠心病的基石2024/5/8 周三1.基本情况基本情况v周周X，男，男，50岁，因反复胸痛，因反复胸痛1天，加重天，加重3小小时于于2009年年4月月2日日9时来到我院急来到我院急诊科就科就诊，查体：体：BP150/100mmHg，颈静脉无充盈，心率静脉无充盈，心率110次次/分，律分，律齐，各瓣膜未，各瓣膜未闻及病理性及病理性杂音，双肺呼吸音清，未音，双肺呼吸音清，未闻及干及干湿性湿性啰音，双下肢无浮音，双下肢无浮肿。急。急查 CK 2772U/L、CK-MB 222.9U/L、肌、肌红1000ug/L、肌、肌钙蛋白蛋白5.07ug/L v有高血有高血压5年余，血年余，血压最高最高180/100mmHg，未系，未系统诊治治 饮酒史酒史10年，偶有吸烟，有冠心病早年，偶有吸烟，有冠心病早发家族史家族史u病例分享病例分享-12024/5/8 周三2.u心心电图显示示:V1-V5导联ST段抬高段抬高0.4-0.5mv2024/5/8 周三3.u初步初步诊断断vv冠心病冠心病冠心病冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死心功能心功能心功能心功能级级（Killip分分级）vv高血高血高血高血压压3 3级级 极高危极高危极高危极高危组组2024/5/8 周三4.治疗方案：w一般治一般治疗 对症症处理理w抗缺血抗缺血w抗凝和抗血小板抗凝和抗血小板w再灌注治再灌注治疗：急急诊PCI2024/5/8 周三5.急诊PCI术给给于：于：于：于：阿司匹林阿司匹林300 mg St 氯吡格雷吡格雷 300 mg St冠脉造影示冠脉造影示冠脉造影示冠脉造影示LADLAD近段完全近段完全近段完全近段完全闭闭塞塞塞塞 LCX 80LCX 80局限性狭窄，局限性狭窄，局限性狭窄，局限性狭窄，RCA40RCA40局限性狭窄局限性狭窄局限性狭窄局限性狭窄PCIPCI术术：开通后，：开通后，：开通后，：开通后，LADLAD近段置入近段置入近段置入近段置入2.75242.7524（TAXUS)TAXUS)支架一枚支架一枚支架一枚支架一枚u治治疗经过2024/5/8 周三6.u治治疗经过阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林100mg qd po100mg qd po波立波立波立波立维维 75mg qd po75mg qd po倍他倍他倍他倍他乐乐克克克克缓释缓释片片片片23.75mg qd23.75mg qd舒降之舒降之舒降之舒降之40mg qn po40mg qn po雅施达雅施达雅施达雅施达4mg qd po4mg qd po依姆多依姆多依姆多依姆多30mg qd po30mg qd po静脉点滴磷酸肌酸、硝酸静脉点滴磷酸肌酸、硝酸静脉点滴磷酸肌酸、硝酸静脉点滴磷酸肌酸、硝酸酯类药酯类药物物物物2024/5/8 周三7.u治治疗经过（2周后）周后）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林100mg qd po100mg qd po波立波立波立波立维维 75mg qd po75mg qd po倍他倍他倍他倍他乐乐克克克克缓释缓释片片片片47.5mg qd47.5mg qd舒降之舒降之舒降之舒降之40mg qn po40mg qn po代文代文代文代文80mg qd po80mg qd po（因咳嗽停用雅施达）（因咳嗽停用雅施达）（因咳嗽停用雅施达）（因咳嗽停用雅施达）依姆多依姆多依姆多依姆多30mg qd po30mg qd poPCIPCI：LCXLCX置入支架一枚。置入支架一枚。置入支架一枚。置入支架一枚。2 2周后出院，周后出院，周后出院，周后出院，继续继续服用上述服用上述服用上述服用上述药药物。物。物。物。2024/5/8 周三8.u治治疗经过（1年年时）患者出院患者出院患者出院患者出院2 2个月个月个月个月时时活活活活动动后及夜后及夜后及夜后及夜间间出出出出现现胸痛，随逐胸痛，随逐胸痛，随逐胸痛，随逐渐渐增加倍他增加倍他增加倍他增加倍他乐乐克克克克缓释缓释片用量至片用量至片用量至片用量至90mg qd90mg qd，并加用，并加用，并加用，并加用络络活喜活喜活喜活喜2.5 mg qn 2.5 mg qn popo和万爽力和万爽力和万爽力和万爽力20mg tid po20mg tid po；因一度肝功；因一度肝功；因一度肝功；因一度肝功轻轻度异常且度异常且度异常且度异常且LDL-C已降至已降至已降至已降至2.4mmol/L，故将舒降之改，故将舒降之改，故将舒降之改，故将舒降之改为为20mg qn po.20mg qn po.目前患目前患目前患目前患者无明者无明者无明者无明显显胸痛，偶有活胸痛，偶有活胸痛，偶有活胸痛，偶有活动动后胸后胸后胸后胸闷闷，血，血，血，血压压BP120-130/70-BP120-130/70-80mmHg80mmHg，心率，心率，心率，心率6060次次次次/分左右，双肺呼吸音清分左右，双肺呼吸音清分左右，双肺呼吸音清分左右，双肺呼吸音清心心心心电图显电图显示示示示:陈陈旧性心梗旧性心梗旧性心梗旧性心梗超声心超声心超声心超声心动图动图：左房大，室：左房大，室：左房大，室：左房大，室间间隔增厚，室壁隔增厚，室壁隔增厚，室壁隔增厚，室壁节节段性运段性运段性运段性运动动异常异常异常异常动态动态心心心心电图电图：偶：偶：偶：偶发发室早，未室早，未室早，未室早，未见动态变见动态变化化化化2024/5/8 周三9.u治治疗经过（1年年时）阿司匹林阿司匹林100mg qd po波立波立维 75mg qd po倍他倍他乐克克缓释片片90mg qd舒降之舒降之20mg qn po代文代文80mg qd po依姆多依姆多30mg qd po（间断用）断用）络活喜活喜2.5mg qn po万爽力万爽力20mg po（间断用）断用）血液学血液学检查：肝：肝肾功能正常，心肌功能正常，心肌酶正常，正常，TC 4.8 mmol/L,TG 1.6 mmol/L,HDL-C 1.1mmol/L,LDL-C 1.8mmol/L2024/5/8 周三10.指南及指南及专家共家共识循征医学循征医学证据据病情病情病情病情稳稳定后是否定后是否定后是否定后是否长长期使用期使用期使用期使用 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂？倍他倍他乐克的目克的目标剂量？量？u急性心肌梗塞急性心肌梗塞选择受体阻滞受体阻滞剂？目目标心率？心率？2024/5/8 周三11.uCHD的的ABCDE疗法法 AspirinspirinAnti-anginanti-anginaACEICEIB-B-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂/抗高血抗高血抗高血抗高血压压 (B B-receptor blocker)-receptor blocker)Blood pressure controlBlood pressure control调调脂脂脂脂疗疗法法法法(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)饮饮食食食食DDietiet、DDiabetes controliabetes control锻炼锻炼 教育教育教育教育E Exercise&xercise&E Educationducation2024/5/8 周三12.u肾上腺素能受体阻滞上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病在心血管疾病应用用专家共家共识2009STST段抬高段抬高AMIAMI急性期口服急性期口服 阻滞阻滞剂剂适用于无禁忌症的适用于无禁忌症的所有患者（所有患者（I I类类推荐，推荐，证证据水平据水平A A）。）。所有的患者急性期后仍所有的患者急性期后仍应长应长期口服期口服 阻滞阻滞剂剂（I I类类推推荐，荐，证证据水平据水平A A）早期因禁忌未能使用者，出院前早期因禁忌未能使用者，出院前应进应进行再行再评评估，以估，以便便应应用用 阻滞阻滞剂进剂进行二行二级预级预防（防（I I类类推荐，推荐，证证据水平据水平C C）2024/5/8 周三13.u用用药体会体会落落实指南，把握方向，指南，把握方向，针对性性强注重循征医学的注重循征医学的证据据具体的病人具体分析，全面具体的病人具体分析，全面评估患者心估患者心绞痛、心率、痛、心率、血血压、血、血 脂等脂等变化、化、动态评估估疗效及效及检测不良反不良反 应，在病情允，在病情允许情况下，用足量情况下，用足量，更大，更大获益，益，科学决策、制定出合理的用科学决策、制定出合理的用药方案，并方案，并长期期坚持之持之2024/5/8 周三14.u用用药体会体会v急性心肌梗死后急性心肌梗死后24小小时内，只要无禁忌症（病人内，只要无禁忌症（病人心率不小于心率不小于60bpm，收收缩压不低于不低于100mmHg，PR间期不超期不超过240ms），不），不论是否溶栓或直是否溶栓或直接接PTCA均均应使用使用v使用原使用原则：迅速、全面、持：迅速、全面、持续阻滞阻滞v使用方法：逐使用方法：逐渐加量至最大耐受量加量至最大耐受量v所有的患者急性期后仍所有的患者急性期后仍应长期口服期口服阻滞阻滞剂v尤其急性心肌梗死合并高血尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失、心率快等心律失常常时更适合用更适合用2024/5/8 周三15.u病例分享病例分享-2vv患者患者患者患者韩韩XX，女性，女性，女性，女性，7070岁岁vv阵发阵发性胸痛反复性胸痛反复性胸痛反复性胸痛反复发发作作作作1010天，加重天，加重天，加重天，加重1 1小小小小时时于于于于20062006年年年年9 9月收入我院心内月收入我院心内月收入我院心内月收入我院心内科病房，入院血科病房，入院血科病房，入院血科病房，入院血压压160/100mmHg160/100mmHg，颈静脉无充盈，心率静脉无充盈，心率90次次/分，分，律律齐，各瓣膜未，各瓣膜未闻及病理性及病理性杂音，双肺呼吸音清，未音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性及干湿性啰音，双下肢稍浮音，双下肢稍浮肿。检查 CK 372U/L、CK-MB 222.9U/L、肌、肌钙蛋白蛋白1.07ug/L，血肌，血肌酐轻度升高，度升高，TC 6.8 mmol/L,TG 2.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L ，LDL-C 4.9mmol/L，血糖，血糖9.8 mmol/Lv 心心心心电图电图：V2-V6导联导联T T波倒置波倒置波倒置波倒置vv高血高血高血高血压压病史病史病史病史2020余年，糖尿病余年，糖尿病余年，糖尿病余年，糖尿病5 5年，高脂血症年，高脂血症年，高脂血症年，高脂血症5 5年，肥胖年，肥胖年，肥胖年，肥胖2024/5/8 周三16.u心心电图：V2-V6导联T波倒置波倒置2024/5/8 周三17.u初步初步诊断断急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合症合症合症合症 非抬高性心肌梗死非抬高性心肌梗死非抬高性心肌梗死非抬高性心肌梗死心功能心功能心功能心功能级级高血高血高血高血压压3 3级级 极高危极高危极高危极高危组组糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症2024/5/8 周三18.u治治疗经过vv抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立维维vv调调脂：脂：脂：脂：舒降之舒降之舒降之舒降之40mg/d40mg/dvv倍他倍他倍他倍他乐乐克克克克 25mg/d 25mg/dvv代文代文代文代文 80mg/d 80mg/d、络络活喜活喜活喜活喜 5mg/d 5mg/d、依姆多、依姆多、依姆多、依姆多 30mg/d 30mg/dvv其他：胰其他：胰其他：胰其他：胰岛岛素等糖尿病治素等糖尿病治素等糖尿病治素等糖尿病治疗疗vv左房大、室左房大、室左房大、室左房大、室间间隔增厚，左室射血分数正常隔增厚，左室射血分数正常隔增厚，左室射血分数正常隔增厚，左室射血分数正常vv动态动态心心心心电图电图：室性早搏、有：室性早搏、有：室性早搏、有：室性早搏、有时时成成成成对对；房性早搏；房性早搏；房性早搏；房性早搏vv患者患者患者患者轻轻微活微活微活微活动动即有心即有心即有心即有心绞绞痛痛痛痛发发作，硝酸甘油作，硝酸甘油作，硝酸甘油作，硝酸甘油缓缓解不完全解不完全解不完全解不完全vv7 7天后行冠状天后行冠状天后行冠状天后行冠状动动脉造影，多支病脉造影，多支病脉造影，多支病脉造影，多支病变变，介入及冠脉搭，介入及冠脉搭，介入及冠脉搭，介入及冠脉搭桥桥治治治治疗疗均不均不均不均不合适合适合适合适2024/5/8 周三19.u治治疗经过vv患者在患者在患者在患者在应应用上述用上述用上述用上述药药物后物后物后物后轻轻微活微活微活微活动时动时仍有心仍有心仍有心仍有心绞绞痛痛痛痛发发作，硝酸甘油能作，硝酸甘油能作，硝酸甘油能作，硝酸甘油能缓缓解解解解vv加用倍他加用倍他加用倍他加用倍他乐乐克克克克剂剂量，患者可在室内量，患者可在室内量，患者可在室内量，患者可在室内轻轻微活微活微活微活动动，住，住，住，住院院院院2 2周后增量至周后增量至周后增量至周后增量至50mg/d50mg/d，患者，患者，患者，患者轻轻微活微活微活微活动动无心无心无心无心绞绞痛痛痛痛发发作，心率作，心率作，心率作，心率57-65bpm57-65bpm，血，血，血，血压压130/80mmHg130/80mmHg，出院后按原方案，出院后按原方案，出院后按原方案，出院后按原方案继续继续治治治治疗疗2024/5/8 周三20.vv其后的一年内其后的一年内其后的一年内其后的一年内,症状症状症状症状时时有有有有发发生。最后生。最后生。最后生。最后,倍他倍他倍他倍他乐乐克克克克剂剂量增量至量增量至量增量至量增量至75mg/d75mg/dvv近近近近5 5年来，仍有心年来，仍有心年来，仍有心年来，仍有心绞绞痛痛痛痛发发作，减少活作，减少活作，减少活作，减少活动动量或含服硝酸甘油能量或含服硝酸甘油能量或含服硝酸甘油能量或含服硝酸甘油能缓缓解。因不解。因不解。因不解。因不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛入院痛入院痛入院痛入院3 3次，住院次，住院次，住院次，住院时时一直一直一直一直应应用上述用上述用上述用上述药药物，物，物，物，因白内障住院做手因白内障住院做手因白内障住院做手因白内障住院做手术术一次。一次。一次。一次。术术前超声前超声前超声前超声检查检查左心大、室左心大、室左心大、室左心大、室间间隔增厚，隔增厚，隔增厚，隔增厚，左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数45%45%vv2 2年前心年前心年前心年前心绞绞痛痛痛痛发发作作作作频频繁，日常活繁，日常活繁，日常活繁，日常活动动后及夜后及夜后及夜后及夜间间均有均有均有均有发发作作作作调调整方案整方案整方案整方案为为倍他倍他乐克克缓释片片90mg qd，异，异乐定定50mg qd，消心痛，消心痛5mg prn.vv目前仍目前仍目前仍目前仍维维持原治持原治持原治持原治疗疗方案，仍有心方案，仍有心方案，仍有心方案，仍有心绞绞痛痛痛痛发发作，但作，但作，但作，但较稳较稳定，血定，血定，血定，血压压130/70mmHg,130/70mmHg,心率心率55-65次次/分分,LDL-C2.0mmol/L 。经经常常常常与医生保持良好、正常的医患关系与医生保持良好、正常的医患关系与医生保持良好、正常的医患关系与医生保持良好、正常的医患关系u治治疗经过2024/5/8 周三21.u推荐的推荐的美托洛美托洛尔抗心抗心绞痛痛剂量量美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔，普通，普通，普通，普通剂剂型型型型 起始起始起始起始剂剂量：量：量：量：50mg bid50mg bid 维维持持持持剂剂量：量：量：量：100mg-150mg bid100mg-150mg bid 美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔，控，控，控，控释剂释剂型型型型 起始起始起始起始剂剂量：量：量：量：100mg qd100mg qd 维维持持持持剂剂量：量：量：量：200mg 300mg qd 200mg 300mg qd 2024/5/8 周三22.时间 nmol/L无无 1阻滞作用不能达到阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞受体的有效阻滞 过度度 1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞阻滞 2受体：气道阻力、血糖代受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力、外周血管阻力理想的理想的理想的理想的 1 1阻滞阻滞阻滞阻滞Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95(Suppl 1):I46-51.血血药浓度度u血血药浓度与度与 1-阻滞效阻滞效应4 45 5400400 1 1受体的有效阻滞受体的有效阻滞受体的有效阻滞受体的有效阻滞 2 2受体的效受体的效受体的效受体的效应应不受影响不受影响不受影响不受影响血血血血药浓药浓度度度度约约45445420nmol/L20nmol/L2024/5/8 周三23.u用用药体会体会：因因该患者患者为老年女性、非老年女性、非ST段抬高段抬高MI，合并高血，合并高血 压及糖尿病及糖尿病应给与与选择性性-受体阻滞受体阻滞剂，同，同时合合 并心率偏快、并心率偏快、左室射血分数偏低，有室性早搏，左室射血分数偏低，有室性早搏，左室射血分数偏低，有室性早搏，左室射血分数偏低，有室性早搏，这这些都是患者些都是患者些都是患者些都是患者应应用用用用选择性性-受体阻滞受体阻滞剂的适的适应症症尽早开始用尽早开始用药，非非ST段抬高段抬高MI或不或不稳定性心定性心绞痛痛 患者亦患者亦应尽早尽早给予予-受体阻滞受体阻滞剂2024/5/8 周三24.从小从小剂量开始，逐量开始，逐渐增加增加剂量，直至最大耐受量，量，直至最大耐受量，长期期坚持，注意持，注意监测血血压、心率和心、心率和心电图等等患者年患者年龄大，大，肾功功轻度异常故度异常故选用脂溶性的用脂溶性的倍他倍他倍他倍他乐乐 克，患者冠脉病克，患者冠脉病克，患者冠脉病克，患者冠脉病变严变严重，胸痛重，胸痛重，胸痛重，胸痛发发作作作作频频繁，繁，繁，繁，换换用倍他用倍他用倍他用倍他 乐乐克克克克缓释缓释片后病情有所片后病情有所片后病情有所片后病情有所缓缓解，考解，考解，考解，考虑虑与与与与药药物作用平物作用平物作用平物作用平稳稳 作用作用作用作用时间长时间长、血、血、血、血压压波波波波动动减小等有关、减小等有关、减小等有关、减小等有关、治治疗高血高血压控制血脂血糖等，全面控制心血管病的控制血脂血糖等，全面控制心血管病的 多重危多重危险因素，因素，倍他倍他倍他倍他乐乐克克克克缓释缓释片减少由于峰片减少由于峰片减少由于峰片减少由于峰浓浓度度度度过过 高所高所高所高所带带来的来的来的来的22受体阻滞作用，受体阻滞作用，受体阻滞作用，受体阻滞作用，对对糖、脂代糖、脂代糖、脂代糖、脂代谢谢无明无明无明无明 显显影响影响影响影响u用用药体会体会：2024/5/8 周三25.u阻滞阻滞剂的地位和的地位和问题治治疗心肌缺血地位（几乎）无可争心肌缺血地位（几乎）无可争议存在的存在的问题是是剂量量问题2626.判定判定判定判定指指指指标标：心率：心率：心率：心率：静息心率静息心率静息心率静息心率 55-6055-60次次次次/分，分，分，分，严严重心重心重心重心绞绞痛患者如无痛患者如无痛患者如无痛患者如无心心心心动过缓动过缓症状，可降至症状，可降至症状，可降至症状，可降至5050次次次次/分分分分,或中等运或中等运或中等运或中等运动动量如爬量如爬量如爬量如爬一一一一层层楼梯后心率增加不超楼梯后心率增加不超楼梯后心率增加不超楼梯后心率增加不超过过2020次次次次/分分分分长长期用期用期用期用药药后的撤后的撤后的撤后的撤药药方法（特方法（特方法（特方法（特别别是是是是CHDCHD者）者）者）者）剂剂量量量量 周减半一次，降至周减半一次，降至周减半一次，降至周减半一次，降至25mg bid25mg bid或最小量，至少或最小量，至少或最小量，至少或最小量，至少维维 持持持持1010天后停天后停天后停天后停药药u受体阻滞受体阻滞剂靶目靶目标剂量和最大耐受量量和最大耐受量2024/5/8 周三27.倍他倍他倍他倍他乐乐克个体化足量克个体化足量克个体化足量克个体化足量应应用，可提高患者生存率用，可提高患者生存率用，可提高患者生存率用，可提高患者生存率Herlitz J,Dellborg M,et al.Cardiovasc Drugs Ther.2000 Dec;14(6):589-95.1280例因急性例因急性心肌梗死而住院心肌梗死而住院的患者，的患者，观察察5年死亡率与年死亡率与剂量量关系关系u倍他倍他乐克个体化足量克个体化足量应用用获益更大益更大34%46%20%2024/5/8 周三28.稳稳定性冠心病定性冠心病定性冠心病定性冠心病应应服用服用服用服用 -受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂（BB）伴有伴有伴有伴有陈陈旧性心梗、心衰或高血旧性心梗、心衰或高血旧性心梗、心衰或高血旧性心梗、心衰或高血压压患者患者患者患者应优应优先使用（先使用（先使用（先使用（AA）ACSACS患者患者患者患者应应口服口服口服口服 -受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂（BB）所有冠心病患者均所有冠心病患者均所有冠心病患者均所有冠心病患者均应长应长期口服期口服期口服期口服 -受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂（AA）早期因禁忌症未能服用者，出院前早期因禁忌症未能服用者，出院前早期因禁忌症未能服用者，出院前早期因禁忌症未能服用者，出院前应应再再再再评评估，以便估，以便估，以便估，以便应应用用用用 -受受受受体阻滞体阻滞体阻滞体阻滞剂进剂进行二行二行二行二级预级预防（防（防（防（CC）u受体阻滞受体阻滞剂在冠心病中的在冠心病中的应用用2024/5/8 周三29.受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂通通通通过过全面抑制交感神全面抑制交感神全面抑制交感神全面抑制交感神经经系系系系统统活性，具活性，具活性，具活性，具有全面的心血管保有全面的心血管保有全面的心血管保有全面的心血管保护护作用，是治作用，是治作用，是治作用，是治疗疗冠心病、心力冠心病、心力冠心病、心力冠心病、心力衰竭的基石衰竭的基石衰竭的基石衰竭的基石但但但但临临床床床床应应用却明用却明用却明用却明显显不足，中国不足，中国不足，中国不足，中国调查显调查显示，示，示，示，-受体受体受体受体阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂在心梗及二在心梗及二在心梗及二在心梗及二级预级预防使用率分防使用率分防使用率分防使用率分别仅为别仅为43%43%和和和和35%35%，平均，平均，平均，平均剂剂量量量量仅仅相当于有效相当于有效相当于有效相当于有效剂剂量的四分之一左量的四分之一左量的四分之一左量的四分之一左右右右右使使使使 -受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂的的的的应应用更加合理和用更加合理和用更加合理和用更加合理和规规范，仍然是范，仍然是范，仍然是范，仍然是我我我我们们面面面面临临的重大挑的重大挑的重大挑的重大挑战战之一之一之一之一u小小 结2024/5/8 周三30.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析2024/5/8 周三31.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2024/5/8 周三32.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/5/8 周三33.