心力衰竭诊断及治疗新进展课件.ppt

心力衰竭诊断及治疗新进展（Diagnosis and Therapy of Heart Failure）定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心衰是一种心衰是一种进行性的病变进行性的病变，一旦起始，即使没有新，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。分类：分类：按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性收缩和舒张功能不全的比较CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1.1.心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.2.负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心衰发生发展的基本机制是心衰发生发展的基本机制是心肌重构心肌重构 其特征为：其特征为：伴有胚胎基因再表达的伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大病理性心肌细胞肥大，导，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状横径增加呈球状 诱因感染：肺部感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染上呼吸道感染、IEIE心律失常：心律失常：房颤房颤最多见最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累过度劳累环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞肺栓塞原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血临床表现1.1.症状症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心输出量心输出量:疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心功能不全 2.体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征 HR 舒张期奔马律舒张期奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音1.1.症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.2.体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 原有心脏病体征，三尖瓣相对关闭不全原有心脏病体征，三尖瓣相对关闭不全 颈静脉怒张颈静脉怒张下肢凹陷下肢凹陷性水肿性水肿右心功能不全实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEF下降（收缩性）；心房扩大下降（收缩性）；心房扩大 而而EFEF正常（舒张性），正常（舒张性），E/AE/A1.01.0血流动力学：血流动力学：PCWPPCWP 12mmHg12mmHg右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H15cm H2 2O O诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA）客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D期期病因诊断病因诊断 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多见老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查线检查心脏大心脏大 肺淤血肺淤血心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别初诊时临床评价 采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因展的心源性和非心源性疾病或诱因(类，类，C C级）级）仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（类，类，C C级）级）评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（类，类，C C级）级）所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查血脂，检查甲状腺功能甲状腺功能、1212导联心电图及导联心电图及X X线胸片（线胸片（类，类，C C级）级）所有患者行二维和多普勒所有患者行二维和多普勒超声心动图超声心动图检查，评价心脏大小、室壁检查，评价心脏大小、室壁厚度、厚度、LVEFLVEF和瓣膜功能（和瓣膜功能（类，类，C C级）级）有心绞痛和心肌缺血的患者行有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影冠脉造影检查（检查（类，类，C C级）级）随访时临床评价 日常生活和运动能力（日常生活和运动能力（类，类，C C级）级）容量负荷状况并测量体重（容量负荷状况并测量体重（类，类，C C级）级）饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（类，类，C C级）级）治 疗治疗目的治疗目的 缓解症状缓解症状-纠正血流动力学纠正血流动力学 改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量 延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重治疗关键治疗关键 阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 （类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：治疗进展：ACEIACEI（ARBARB ）、）、-阻滞剂阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、三腔起搏器、TCDTCD、心脏移植、心脏移植NYHA心衰分期（1928）I I级级:限于正常人活动水平时出现症状限于正常人活动水平时出现症状IIII级级:日常活动出现心衰症状日常活动出现心衰症状IIIIII级级:低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状IVIV级级:静息状态下有心衰症状静息状态下有心衰症状1994年AHA对NYHA再次修订 A A级级:无心血疾病的客观依据无心血疾病的客观依据 B B级级:客观检查示有轻度心血管疾病客观检查示有轻度心血管疾病 C C级级:有中度心血管疾病的客观证据有中度心血管疾病的客观证据 D D级级:有严重心血管疾病的表现有严重心血管疾病的表现 *如二狭如二狭,劳动力明显减退劳动力明显减退,检查见二尖瓣口呈中等狭窄检查见二尖瓣口呈中等狭窄则判为则判为IIIIII级级C CACC/AHA最新指南将心衰新分级A A级级:心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰症状心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰症状B B级级:器质性心脏病但是没有心衰症状器质性心脏病但是没有心衰症状C C级级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状D D级级:终末期心衰终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包包括多数须住院治疗患者括多数须住院治疗患者,某些患者需心脏移植某些患者需心脏移植A级分级分级:心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状举例举例:高血压高血压;冠心病冠心病;糖尿病糖尿病;或患者服用心脏毒性药物或患者服用心脏毒性药物治疗治疗:治疗高血压治疗高血压;鼓励戒烟鼓励戒烟;治疗体液紊乱治疗体液紊乱;鼓励有规律鼓励有规律的运动的运动;禁止吸烟和使用违禁药品禁止吸烟和使用违禁药品;适当的患者使用适当的患者使用ACEIACEIB级B B级级:器质性心脏病但是没有心衰症状器质性心脏病但是没有心衰症状;NYHANYHA心功能心功能级患者级患者举例举例:心肌梗死病史心肌梗死病史;左心室收缩功能不全左心室收缩功能不全;无症状性心瓣膜病无症状性心瓣膜病A A级所采用的所有措施级所采用的所有措施;适当的患者使用适当的患者使用ACEI;ACEI;适当的患者使用适当的患者使用受体阻断剂受体阻断剂C级C C级级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;包括包括 NYHANYHA、级和部分级和部分级心功能患者级心功能患者举例举例:如已知器质性心脏病呼吸短促和乏力如已知器质性心脏病呼吸短促和乏力,运动耐量减少运动耐量减少治疗治疗:A:A级所采用的所有措施常规使用药物级所采用的所有措施常规使用药物;ACEI;ACEI;受体阻断受体阻断剂剂;洋地黄洋地黄;限制食盐限制食盐D级D D级级:终末期心衰终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多包括多数须住院治疗数须住院治疗,某些患者需心脏移植某些患者需心脏移植举例举例:如尽管接受了最大剂量的药物治疗如尽管接受了最大剂量的药物治疗,患者仍有典型的心患者仍有典型的心衰症状衰症状(如反复住院或没有特殊干预不能安全出院的患者如反复住院或没有特殊干预不能安全出院的患者)治疗治疗:A,B,C:A,B,C级所采用的所有措施级所采用的所有措施;机械辅助设备机械辅助设备;心脏移植心脏移植;持续持续(非间断非间断)IV)IV类正性肌力药输注以缓解症状类正性肌力药输注以缓解症状;收容关怀收容关怀意 义 补充而非取代补充而非取代 原分级治疗后会改变原分级治疗后会改变,但基础疾病无变化但基础疾病无变化 新分类法强调疾病的演变和进展新分类法强调疾病的演变和进展 B B级属于级属于NYHA INYHA I级级,如有症状则如有症状则C C级级,经治疗经治疗,症状改症状改善善,回到回到NYHA INYHA I级级,但仍属于但仍属于ACC/AHAACC/AHA分类分类C C级级 C C级和级和D D级对应于心衰传统分类的级对应于心衰传统分类的II,III,IVII,III,IV级级,需有需有效的治疗效的治疗,如住院甚至心脏移植如住院甚至心脏移植心衰治疗评估 治疗效果的评估治疗效果的评估 NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。变化。6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。根据或评价药物治疗效果。根据 US Carvedilol研究设定的研究设定的标准标准:6分钟步行距离分钟步行距离150m为重度心衰；为重度心衰；150450m为中重度心衰；为中重度心衰；450m为轻度心衰，可作为参考。为轻度心衰，可作为参考。疾病进展的评估疾病进展的评估 症状恶化（症状恶化（NYHA心功能分级加重）心功能分级加重）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 因心衰或其他原因需住院治疗因心衰或其他原因需住院治疗 死亡死亡 其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死猝死是心衰死亡的常见原因。是心衰死亡的常见原因。一般治疗去除诱发因素去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件,特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染呼吸道感染。肺梗死。肺梗死,心律失常特别是心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。理或纠正。监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3 3天内体重突然增加天内体重突然增加2kg2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴以上，应考虑患者已有钠、水潴留留(隐性水肿隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。，需加大利尿剂剂量。调整生活方式调整生活方式 限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在23 g/d，中到重，中到重度心衰患者应度心衰患者应2 g/d。限水：严重低钠血症（血钠限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量，液体摄入量应应2 Ld。营养和饮食营养和饮食 休息和适度运动：休息和适度运动：NYHA心功能心功能级患者，可在专级患者，可在专业人员指导下进行运动训练业人员指导下进行运动训练(类，类，B级级)，能改善症状、提高，能改善症状、提高生活质量。生活质量。心理和精神治疗心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。抗抑郁药物。避免使用的药物避免使用的药物(类，类，C C级级)非甾体类抗炎药和环氧化酶非甾体类抗炎药和环氧化酶(COX(COX2)2)抑制剂，可引起钠潴留、外周血抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和管收缩，减弱利尿剂和ACEIACEI的疗效，并增加其毒性的疗效，并增加其毒性 皮质激素皮质激素类抗心律失常药物类抗心律失常药物大多数大多数CCBCCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂“心肌营养心肌营养”药药，包括辅酶，包括辅酶Q10Q10、抗氧化剂、激素、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺生长激素、甲状腺素素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用用，不推荐使用(类，类，C C级级)氧气治疗氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰，对氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征并无应用指征(类，类，A级级)。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。可减少低氧血症的发生。药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用心衰的常规治疗包括联合使用3 3大类药物，大类药物，即利尿剂、即利尿剂、ACEIACEI（或（或ARB)ARB)和和受体阻滞剂。为进受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4 4个联个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。衰患者。利尿剂(类，A级)利尿剂抑制肾小管钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少利尿剂抑制肾小管钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。试图从而减轻肺淤血，提高运动耐量。试图用用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。对有液体潴留替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是的心衰患者，利尿剂是惟一惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。能充分控制心衰患者液体潴留的药物。恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础。恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础。适应证：适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。一般应与一般应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用必需必需最早应用最早应用原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、（低钾、低钠、低镁血症等）低钠、低镁血症等）、神经内分泌激活、神经内分泌激活、低血压、氮质血症低血压、氮质血症利尿剂分类排钾利尿剂：排钾利尿剂：氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞）口服，口服，252550mg50mg，qdqd，较缓和，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿）口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效，快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂：螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通），安体舒通）口服，口服，20mg20mg，qdqd，更缓慢，更缓慢 注意高钾注意高钾如有显著液体潴留如有显著液体潴留,特别有肾功能损害时特别有肾功能损害时,宜选用呋塞米。宜选用呋塞米。双克双克100mg/d100mg/d已达最大效应已达最大效应,而而呋塞米剂量不受限制呋塞米剂量不受限制。当出现利尿剂抵抗时当出现利尿剂抵抗时,可静脉用药：可静脉用药：呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注（继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；）；或上述两种利尿剂联或上述两种利尿剂联用用,并可并可+小剂量多巴胺小剂量多巴胺3-5g/kgmin。使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾,开始每开始每5-75-7天一次天一次,其后其后3-63-6月一次月一次。心衰时利尿剂应用要点 利尿剂是利尿剂是惟一惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分疗中必不可少的组成部分所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（给予利尿剂（类，类，A级）。阶段级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂应用利尿剂利尿剂必需利尿剂必需最早最早应用。利尿剂应与应用。利尿剂应与ACEI和和受体阻滞剂联合应受体阻滞剂联合应用（用（类，类，C级）级）襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（压和肾功能正常的心衰患者（类，类，B级）级）最小有效量最小有效量长期维持长期维持特别在服用剂量大和联合用药时（特别在服用剂量大和联合用药时（类，类，B B级）级）利尿剂抵抗的治疗利尿剂抵抗的治疗ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ACE抑制剂(I类，A级)ARBARB阻阻断断ACEI循证医学证据循证医学证据 Garg Garg等荟萃分析表明，等荟萃分析表明，ACEIACEI使总死亡率降低使总死亡率降低23%(23%(P P0.01)0.01)，死，死亡或因心衰恶化住院率降低亡或因心衰恶化住院率降低35%(35%(P P0.01)0.01)。左室功能不全的无症状患者应用左室功能不全的无症状患者应用ACEIACEI后较少发展为症状性心衰后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院和因心衰恶化而入院(SOLVD(SOLVD预防研究，预防研究，SAVESAVE和和TRACETRACE试验）。试验）。对于症状性心衰患者，对于症状性心衰患者，5 5项大型随机对照临床试验荟萃分析表明，项大型随机对照临床试验荟萃分析表明，ACEIACEI显著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立显著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或或受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大。受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大。ACEI所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰(LVEF40%)(LVEF262.5262.5mol/Lmol/L）、妊娠、）、妊娠、高钾（高钾（5.5mmo l/L5.5mmo l/L）、双侧肾动脉狭窄、）、双侧肾动脉狭窄、低血压低血压80mmHg5.0mEq/L,5.0mEq/L,不用不用建议螺内酯的起始剂量为建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,12.5mg,然后可以增加到然后可以增加到25mg25mg高钾的危险随着联用大剂量高钾的危险随着联用大剂量ACEI(ACEI(卡托普利卡托普利75mg/d,75mg/d,依那依那普利或赖诺普利普利或赖诺普利10mg/d10mg/d）而增高）而增高应避免使用非甾体类抗炎药物（应避免使用非甾体类抗炎药物（NAIDSNAIDS）或）或COX2COX2抑制剂抑制剂密切监测血钾密切监测血钾,始始1 1周周2 2次次,后每后每1 1月至少月至少1 1次次醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，NYHA 或或级患者，级患者，AMI后并发心衰，且后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用的患者亦可应用应用方法为螺内酯起始量应用方法为螺内酯起始量10 mg/d，最大剂量为，最大剂量为20 mg/d，酌情亦可隔日给予，酌情亦可隔日给予本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，尿剂，停用钾盐，ACEI减量减量受体阻滞剂 (类，A级)循证医学证据循证医学证据 迄今已有迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，入选者均有收个以上安慰剂对照随机试验，入选者均有收缩功能障碍，缩功能障碍，NYHA分级主要为分级主要为、级，也包括病情稳定级，也包括病情稳定的的级和级和MI后心衰患者后心衰患者。结果一致显示，长期治疗能改善临。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能心衰的独特之处就是能显著降低猝死率显著降低猝死率41%44%。黑人患者可能属例外，因为在黑人患者可能属例外，因为在BEST试验中这一种族组试验中这一种族组未能从未能从受体阻滞剂治疗中获益。受体阻滞剂治疗中获益。机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/分分 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、心功能心功能级级 临床试验证实有效的临床试验证实有效的-阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）阻滞剂 所有所有NYHANYHA分在级分在级IIII或或IIIIII级伴收缩性心衰患者均应用级伴收缩性心衰患者均应用,通常与通常与ACEIACEI和利尿剂联用。应告知患者：和利尿剂联用。应告知患者：(1)(1)症状改善常在治疗症状改善常在治疗2-32-3月才出现月才出现,即使症状不改善即使症状不改善,也能防止疾病也能防止疾病的进展的进展(2)(2)不良反应常发生在治疗早期不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药一般不妨碍长期用药不能用于抢救急性心衰不能用于抢救急性心衰NYHANYHA心功能心功能IVIV级者级者,需待病情稳定需待病情稳定(4(4天内未静脉用药天内未静脉用药,已无液体潴已无液体潴留并体重恒定后留并体重恒定后)在严密监护下由专科医师指导应用。每在严密监护下由专科医师指导应用。每2-42-4周剂周剂量加倍。量加倍。起始和维持起始和维持起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定,利尿剂已维持在最合适剂量。利尿剂已维持在最合适剂量。必需从必需从极低剂量极低剂量(琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔12.512.525 mg25 mg,qd;,qd;酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔平片平片6 6.25 mg25 mg,tid;,tid;比索洛尔比索洛尔1.25 mg1.25 mg,qd;,qd;卡维地洛尔卡维地洛尔3.125 mg3.125 mg,bid),bid)开始，每隔开始，每隔2 24 4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。每日测体重，一旦出现体重增加即应延迟加量直至不良反应消失。每日测体重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量加大利尿剂用量,直至恢复治疗前体重直至恢复治疗前体重,再继续加量。再继续加量。临床试验的临床试验的最大剂量最大剂量为琥珀酸美托洛尔为琥珀酸美托洛尔200 mg200 mg,qd;,qd;酒石酸美托洛酒石酸美托洛尔平片尔平片50 mg50 mg,tid;,tid;比索洛尔比索洛尔10 mg10 mg,qd;,qd;卡维地洛尔卡维地洛尔25 mg25 mg,bid,bid。与与ACEI合用问题合用问题患者在应用患者在应用受体阻滞剂前，受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量，应用低并不需要用至高剂量，应用低或中等剂量或中等剂量ACEI加加受体阻滞剂的患者较之增加受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于关于ACEI与与受体阻滞剂的应用顺序：受体阻滞剂的应用顺序：CIBIS 试验比较了先应试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似。事实上，均相似。事实上，ACEI与与受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。是二药合用，才能发挥最大的益处。二药合用以后，还可以根据二药合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。临床情况的变化，分别调整各自的剂量。阻滞剂应用进展的监测低血压低血压:一般在首剂或加量的一般在首剂或加量的24-4824-48小时内发生小时内发生,可将可将ACEIACEI或扩或扩血管剂减量或与血管剂减量或与阻滞剂在每日不同时间应用阻滞剂在每日不同时间应用,一般不将利尿一般不将利尿剂减量剂减量。液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化:常在起始治疗常在起始治疗3-53-5天体重增加天体重增加,如不处理如不处理,1-2,1-2周后常心衰恶化周后常心衰恶化.应告知患者每日称体重应告知患者每日称体重,如有增加如有增加,立即立即加大利尿剂用量加大利尿剂用量。如病情恶化，。如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或受体阻滞剂宜暂时减量或停用。停用。避免突然撤药避免突然撤药，减量过程应缓慢，减量过程应缓慢，2 2周内减完。病情稳周内减完。病情稳定后，需再加量或继用定后，需再加量或继用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌力药。必要时可短期静脉应用正性肌力药。心动过缓和心动过缓和AVB:AVB:如心率如心率5555次次/分分+眩晕或漂浮感或出现二、三眩晕或漂浮感或出现二、三度度AVB,AVB,应减量或停用应减量或停用。受体阻滞剂在心衰的应用要点所有慢性收缩性心衰，均必需应用，且需终身使用，除非有禁忌证所有慢性收缩性心衰，均必需应用，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受或不能耐受应在利尿剂和应在利尿剂和ACEI的基础上加用的基础上加用受体阻滞剂受体阻滞剂 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓、禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓、度及以上度及以上AVB（除非已按（除非已按装起搏器）患者装起搏器）患者起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量合适剂量推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。目标剂量：清晨静息心率目标剂量：清晨静息心率5560次次/分分监测不良反应，及时处理监测不良反应，及时处理神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI+ACEI+受体阻滞剂：受体阻滞剂：协同作用，可进一步降低协同作用，可进一步降低CHFCHF患者的死亡患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用(类、类、A A级级)。ACEI+ACEI+醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：进一步降低进一步降低CHFCHF患者的死亡率患者的死亡率(类、类、B B 级级)。ACEI+ARBACEI+ARB：现有临床试验的结论并不一致。在现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFTVal-HeFT试验中试验中缬沙坦和缬沙坦和ACEIACEI合用不能降低死亡率。在合用不能降低死亡率。在CHARMCHARM合用试验中坎地沙合用试验中坎地沙坦与坦与ACEIACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%15%，显示有效。在，显示有效。在VALIANTVALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加。益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加。ESCESC指南和指南和ACC/AHAACC/AHA指南分别将其列为指南分别将其列为aa类和类和bb类推荐，类推荐，B B级证据。级证据。ACEI+ARB+ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：虽然在虽然在CHARM CHARM 合用试验中有合用试验中有17%17%的患的患者使用螺内酯，但专家一致认为者使用螺内酯，但专家一致认为ACEIACEI、ARBARB和醛固酮受体拮抗剂合用和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐的危险，故不能推荐(类，类，C C级级)。由于由于RAASRAAS抑制剂不能三药合用，因而抑制剂不能三药合用，因而ACEIACEI只能与只能与ARBARB或醛固酮受体拮或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。抗剂合用，必须二者取其一。ACEIACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为医学证据，都是有利的，为类推荐。而类推荐。而ACEIACEI与与ARBARB合用，为合用，为类推类推荐。荐。ACEI+ARB+ACEI+ARB+受体阻滞剂：受体阻滞剂：ELITE-2ELITE-2和和Val-HeFTVal-HeFT试验曾经发现，在已经试验曾经发现，在已经使用使用ACEIACEI和受体阻滞剂的患者中，加用和受体阻滞剂的患者中，加用ARB