急性肝衰竭的血液净化治疗.pptx

急性肝衰竭的血液净化治疗-从理论到实践山东省千佛山医院重症医学科山东省千佛山医院重症医学科张颖张颖.肝衰竭病因1.1.肝炎病毒肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）2.2.其他病毒：巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、肠道病毒等3.3.药物药物及中毒及中毒：对乙酰氨基酚、抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等4.4.细菌及寄生虫等病原体感染感染严重或持续感染（如败血症、血吸虫病等）5.5.妊娠急性脂肪肝6.6.自身免疫性肝病AHFAHF相关病因学统计：相关病因学统计：我国以肝炎病毒（主要HBV）为主；欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝损害常导致慢性或慢加急性肝衰竭。肝衰竭分类、诊断及临床表现急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰周以内出现肝衰竭的临床表现竭的临床表现度及以上度及以上肝性脑病肝性脑病（按（按度分类法划分）并有以下表现者：度分类法划分）并有以下表现者：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状症状短期内黄疸进行性加深短期内黄疸进行性加深出血倾向明显，出血倾向明显，PTA40PTA40（或（或INR1.5INR1.5），且排除其他原因），且排除其他原因肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现极度乏力，有明显的消化道症状黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L 凝血酶原时间明显延长，PTA40%（或INR1.5）并排除其他原因慢加急性肝衰慢加急性肝衰竭竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；出血倾向，PTA40%（或INR1.5）并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿血清TBil明显升高；白蛋白明显降低；出血倾向明显，PTA40（或INR1.5），并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病目录目录理论基础：理论基础：1.肝衰竭是如何发生的？2.血液净化技术和理念的发展3.不同血液净化模式治疗肝衰竭的评价临床实践：临床实践：4.血液净化模式的组合/序贯应用举例5.血液净化顺利实施的几个要点6.如何提高救治成功率？问题与展望问题与展望1.1.肝衰竭是如何发生的？肝衰竭是如何发生的？大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用：1.内毒素与肝损伤2.细胞因子与肝损伤3.多器官功能衰竭与肝衰竭内毒素与肝损伤内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障碍。内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其黏附于血管内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程。内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade)内毒素作用于巨噬细胞释放TNF,TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1,后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放 IL-6 和 IL-8,促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生败血症休克细胞因子与肝损伤细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括TNF-、INF-、IL-1、IL-6等。近年来，由内毒素诱导的以TNF-为核心的炎症反应在肝衰竭肝损伤中的作用受到高度重视赵攀等，实用肝脏病杂志，2014：17，63-64郭永红等，检验医学，2014：29，274-278罗光成等，相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医学，2014：29，26-30肝性脑病肝性脑病与炎性介质与炎性介质Mechanisms of neuroinflammation in hepatic encephalopathy.Jayakumar AR,Neuroinflammation in hepatic encephalopathy:mechanistic aspects.J Clin Exp Hepatol 2015我们可以清除内毒素我们可以清除内毒素/细胞因子吗？细胞因子吗？内毒素来源：内毒素来源：在严重创伤、感染等应激状态下，全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道来源的内毒素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。1.减少产生：肠道菌群（维护肠道屏障功能）/糖皮质激素/产内毒素少的抗生素等2.血液净化血浆灌流治疗肝衰竭血浆灌流治疗后患者血血浆灌流治疗后患者血浆内毒素水平明显下降；浆内毒素水平明显下降；TNF-TNF-和和IL-1IL-1也有显著也有显著性改变，二者平均分别性改变，二者平均分别下降下降16.3%16.3%和和37.1%37.1%。相比之下，血浆灌流治相比之下，血浆灌流治疗前后疗前后IL-6IL-6无明显改变无明显改变血浆置换治疗肝衰竭血浆置换治疗后患血浆置换治疗后患者血浆内毒素水平者血浆内毒素水平下降显著下降显著但治疗后血浆但治疗后血浆TNF-TNF-、IL-1IL-1和和IL-6IL-6含量含量无明显下降。无明显下降。肝功能衰竭肝功能衰竭蛋白质合蛋白质合成功能障成功能障碍碍氨、物质氨、物质解毒障碍解毒障碍肝衰竭后发生了什么？肝衰竭后发生了什么？多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍凝血物质合成障凝血物质合成障碍碍肝衰竭治疗方法降低重型肝炎降低重型肝炎病死率病死率标准内科治疗方案的优化研究病因学治疗人工肝个体化治疗新方案混合型人工肝和干细肝移植等的治疗方法 目前肝衰竭的治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估，进行重症监护病房和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗。视病情进行肝移植前准备。2.2.血液净化技术和理念的发展血液净化技术和理念的发展19771977年，年，KramerKramer等将等将CAVHCAVH应用于治疗急性肾衰竭应用于治疗急性肾衰竭19791979年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARF患者。患者。CAVH CVVH CAVH CVVH19821982年，美国年，美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用。此后相继衍生出应用。此后相继衍生出CAVHDCAVHD、动静脉缓慢连、动静脉缓慢连续超滤续超滤(CAVSCUF)(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)(CAVHDF)等技术等技术19951995年年，第一届国际，第一届国际CRRTCRRT学术会议，学术会议，CRRTCRRT被正式定义被正式定义20002000年，年，CRRTCRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将CRRTCRRT命命名为：名为：Continuous Blood purification(Continuous Blood purification(CBPCBP)20022002年，年，Ronco CRonco C等提出等提出Multi-Organ Support Therapy(Multi-Organ Support Therapy(MOSTMOST)CRRTCBPMOST治疗起源治疗起源始于肾科始于肾科推广至推广至 ICU推广至推广至 ICU治疗目标治疗目标重症重症 ARFARF合并合并MODSMODS合并合并ARF Sepsis,Septic ShockMODS,MOF治疗理念治疗理念肾脏替代治疗肾脏替代治疗清除有害介质，稳定内环境清除有害介质，稳定内环境多脏器功能支持多脏器功能支持治疗时机治疗时机肾衰后治疗肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRT CBP MOST的演变的演变只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动CBP的治疗理念在发生转变的治疗理念在发生转变n序贯治疗与个体化治疗模式序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广将逐渐受到推广n更为细化的亚病种治疗模式更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展将得到不断发展n单一的治疗模式将单一的治疗模式将由集成式由集成式的治疗模式所的治疗模式所取代取代杨荣利,陈秀凯王小亭,等.重症血液净化：从连续肾脏替代治疗到集成技术J.中华医学杂志,2013,93(35):2769-2771CRRT是重症血液净化的基本技术基本技术重症血液净化包含更多的内容更多的内容重症血液净化离不开个体化个体化的血液净化方案132重症血液净化重症血液净化（critical care blood purification,CCBP）随着重症医学的不断发展成熟，血液净化在重症的救治过程中起到了越来越重要的作用，并逐渐烙上了重症医学的理念和特征，我们称之为重症血液净化重症血液净化。它将血液净化技术与重症医学的救治理论和监测技术有机结合起来（监测、治疗同步性），表现出与传统血液净化不同的特点。FPSACRRT+HPCPFACPFACHDFCHDF集成血液净化集成血液净化指将两种或两种以上血液净化技术同时或先后指将两种或两种以上血液净化技术同时或先后用于同一个患者身上的治疗方法用于同一个患者身上的治疗方法。是是将不同原理、不同方式的血液净化技术组合将不同原理、不同方式的血液净化技术组合或结合起来的技术统称。或结合起来的技术统称。（Hybrid blood purification,HBP）CBP常用的治疗模式缩缩 写写英英 文文中中 文文SCUFslow continuous ultrafiltration 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CVVHcontinuous veno-venous hemofiltration 连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHD continuous veno-venous hemodialysis 连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration 连续静连续静-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过CVVHFDcontinuous veno-venous high-flux dialysis连续静连续静-静脉高通量透析静脉高通量透析HVHFHigh volume hemofiltration高容量血液滤过高容量血液滤过CPFAContinuous plasmafiltration adsorption连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附PE plasma exchange 血浆置换血浆置换HPHemoperfusion血液灌流血液灌流PAP plasma absorption and perfusion血浆吸附灌流血浆吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附免疫吸附炎性介质相对分子量炎性介质相对分子量血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附3 3.不同血液净化模式治疗肝衰竭有何优缺点？不同血液净化模式治疗肝衰竭有何优缺点？1.1.血液滤过血液滤过2.2.血浆置换和双滤过血浆置换血浆置换和双滤过血浆置换3.3.血液血液/血浆灌流血浆灌流4.MARS4.MARS5.CAPS:5.CAPS:连续性蛋白净化系统连续性蛋白净化系统6.CPFA6.CPFA：配对血浆滤过吸附：配对血浆滤过吸附7.普罗米修斯系统，李氏人工肝普罗米修斯系统，李氏人工肝8.DPMAS血液滤过血液滤过1.清除细胞因子和炎症介质 HVHF通过对流和膜的吸附作用有效地清除TNF-、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布效应,减轻炎症因子对脏器的损害。也有人认为血滤的重要作用，不能被归为清除细胞因子，而是为降低体温和体温标准化、循环血细胞的调节，保护内皮细胞等使其产生减少。HVHF使炎性介质水平下降单次单次HVHFHVHF，2424小时小时Ronco C,et al,The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis.Advances in Sepsis.2004;4:2-10依据依据“峰值浓度假说峰值浓度假说”，CRRT通过通过“削峰削峰”作用，达到作用，达到MOST血液滤过2.2.重建机体的免疫内稳状态重建机体的免疫内稳状态 从免疫角度上SIRS分为三个重要发展阶段：SIRS期，促炎介质占优势发生不可控制的全身炎症反应，此时处于免疫过度；CARS期，炎症介质占优势，产生免疫抑制；混合拮抗物反应综合征（MARS）期，产生免疫麻痹。李宓等测定20例MODS患者单核细胞HLA-DR的表达，治疗后单核细胞分泌TNF-、IL-6和IL-10均明显减少（P0.05）。认为血滤的疗效和机制不仅仅是“清除细胞因子效应”,而是调节机体免疫功能3.调节电解质、酸碱平衡、稳定内环境 4.改善血流动力学及氧代谢状态 血液滤过治疗肝衰竭：血液滤过治疗肝衰竭：“宜多尝试宜多尝试”优点：清除炎性介质，重建免疫内稳，维护水、电解质和酸碱平衡，改善脑水肿，稳定血流动力学。不足：治疗时间长，对红细胞、血小板有破坏，不能清除内毒素及大部分肝衰毒素。目前多作为集成血液净化治疗的一部分，目前多作为集成血液净化治疗的一部分，利利 弊，弊，宜多尝试！宜多尝试！血浆置换血浆置换模式图血浆置换最为常用：清除作用：清除血浆中的毒性成分，改善患者临床症状，一个血浆容量的置换可去除66%的毒性成分补充作用：可以通过置换补充患者所缺乏的多种物质如凝血因子、白蛋白、电解质等免疫调节作用：置换新鲜血浆中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的体液免疫功能血血浆置置换：“看起来很美看起来很美”潜在感染丢弃综合征过敏反应：大都出现但严重程度不等枸枸橼酸酸盐中毒（代中毒（代谢性碱中毒）性碱中毒）治疗后水钠潴留可能导致脑水水肿的发生新鲜冰冻血浆的胶体渗透压20mmHg体内血浆胶体渗透压25-30mmHg置换血浆量与实际置换血浆量有差异资源紧缺！血血浆置置换缺陷缺陷置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V x20406080120140160180200100实际置换血浆量y=V+Vax(0 a 1)双滤过血浆置换双滤过血浆置换 在分离出的血浆中，除了致病因子外，还含有少量人体必须的物质，如白蛋白、凝血因子、生长因子等，需要外源性补充，由此产生了双滤过血浆置换（双滤过血浆置换（double filtration plasmapheresis）.双滤过血浆置换时，丢弃的球蛋白部分通常被浓缩5倍，故需要补充置换液量仅为分离血浆量的1/5,特别适用于巨球蛋白血症及家族性高脂蛋白血症的治疗。双滤过血浆置换双滤过血浆置换双滤过血浆置换双滤过血浆置换优点优点蛋白丢失少 DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每次分离血浆34L,仅丢弃500600 ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。少受“血荒”制约减少交叉感染 使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少。双滤过血浆置换双滤过血浆置换局限性 对致病物质的分子量有一定要求对致病物质的分子量有一定要求 选择性仍相对稍差 DFPP对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性明显不如前者。病因治疗方面的局限 DFPP有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生,所以DFPP并非病因治疗,不能替代免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。分子吸附再循环系统血循环血循环白蛋白循环白蛋白循环置换液循环置换液循环MARSMARS的的评价：价：“金丝雀金丝雀”MARS的缺点MARS的优点对血浆成份无影响，不产生凝血，细胞因子等成份无影响。能同时清除大中小分子，结合毒素及水溶性毒素。稳定的血液动力学。出血风险大，时间长须特定的机器和耗材支持价格昂贵以白蛋白为媒介，效率较低国产人工肝系统连续白蛋白净化系统CAPSCAPS 治疗连续蛋白透析吸附治蛋白透析吸附治疗(CAPS)CAPS的评价：“国货当自强”相比相比MARSMARS具有高性价比的具有高性价比的优势优势 费费用用节节省近省近50%50%。进进一步减少治一步减少治疗疗后后24h24h的的TBilTBil反跳反跳 筛选筛选特异吸附力特异吸附力强强的中性大孔的中性大孔树树脂灌流器提高毒素清除能力脂灌流器提高毒素清除能力 选选用血用血滤滤器替代普通透析器器替代普通透析器 不足不足 延延长长治治疗时间疗时间 长时间长时间体外循体外循环带环带来来风险风险Prometheus system Prometheus system&single-pass albumin dialysis 优势：优势：滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞，同时提高吸附剂的生物相容性，减少不良反应的发生率。血液入口血浆分离器血液透析滤过器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。CPFA示意图CPFA的评价:“花样滑冰亚军”，是重症血液净是重症血液净化未来的方向！化未来的方向！优点：滤过滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞。缺点：连接复杂，一台血滤机不能完成血液滤过持续时间较长，患者劳累/抗凝问题/血细胞破坏等血浆吸附血浆吸附2H2H足矣，改成足矣，改成PAPA续贯续贯HVHFHVHF又何妨呢？！又何妨呢？！李氏人工肝新治疗模式李氏人工肝新治疗模式配对血浆滤过吸附（配对血浆滤过吸附（CPFACPFA）p血浆置换、胆红素吸附、血液滤过等三种方法串联和并联使用血浆置换、胆红素吸附、血液滤过等三种方法串联和并联使用p先行低容量血浆置换，继之血浆胆红素吸附并联血浆滤过先行低容量血浆置换，继之血浆胆红素吸附并联血浆滤过p用于肝衰竭、肝肾综合征、伴有用于肝衰竭、肝肾综合征、伴有SIRSSIRS及水电解质酸碱失衡的危重疾病及水电解质酸碱失衡的危重疾病血液灌流（HP）是血液藉助体外循环，引入装有吸附剂的容器中，以吸附清除相对应的肝衰竭毒素，达到血液净化的一种治疗方法血浆灌流吸附血血浆浆吸附吸附：（透析机：（透析机-输输液液泵泵、灌流机、灌流机-输输液液泵泵等）毒素清除更加等）毒素清除更加彻彻底，底，对对血液有形成分无血液有形成分无损伤损伤适用于中、大分子毒物、环状小分子或与白蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力对内毒素、细胞因子有较好的清除作用，可治疗肝衰竭合并脓毒血症、SIRS、MODS可有效降低胆红素和胆汁酸，缓解患者的中毒及瘙痒症状血液/血浆灌流（HP）血液/血浆灌流：“老树新芽更著花”效果取决于灌流器灌流器的工艺和技术进步决定了HP的明天！DPMAS DPMAS：双重血浆分子吸附系统：双重血浆分子吸附系统 Double plasma molecular adsorption system Double plasma molecular adsorption system DPMASDPMAS：本质是血浆灌流吸附本质是血浆灌流吸附 离子交换树脂（特异性吸附）离子交换树脂（特异性吸附）针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸中性大孔树脂（广谱吸附）相对广谱性吸附剂，具有大孔结构和极大表面积，依靠范德华作用力及骨架分子筛作用，吸附中大分子毒素。（肝性脑病物质、炎症介质等）柱体分子HA330-树脂吸附柱吸附原理镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属TNF-a、IL-1、IL-6等肝性脑病、高胆红素血症，药物毒物引起的肝损伤。酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等DPMAS评价：优势1.不需要血浆、白蛋白等血制品2.高效清除细胞因子/胆红素等有害物质3.血浆灌流吸附对红细胞、血小板等成分几乎无影响4.尤其对凝血功能无明显异常的胆红素升高患者适用DPMAS的评价：缺点1.价格较PE略贵，治疗时间较PE略长2.对白蛋白、凝血因子等有一定消耗3.有待于研发更高效、更特异吸附肝衰竭患者毒性物质、内毒素或炎性介质的灌流器个体化个体化治疗治疗血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附血浆置换血浆置换高胆红素血症高胆红素血症电解质紊乱电解质紊乱血液滤过血液滤过血液透析血液透析血液滤过血液滤过肝肝肾综合征肾综合征血浆灌流血浆灌流血浆置换血浆置换血浆透析血浆透析滤过滤过/血液滤过血液滤过肝性脑病肝性脑病血液滤过，血液血液滤过，血液/血浆灌流吸附血浆灌流吸附血浆置换血浆置换药物和毒物相关肝药物和毒物相关肝衰竭衰竭严重感染所致的严重感染所致的肝衰竭肝衰竭血浆置换血浆置换+持续持续血液滤过血液滤过根据不同病情选择个体化治疗方案可行有效的推荐模式：可行有效的推荐模式：DPMAS+PEDPMAS+PE1.1.节省资源，性价比高；节省资源，性价比高；2.2.不增加操作难度和繁琐度；不增加操作难度和繁琐度；3.3.增加胆红素及毒素清除；增加胆红素及毒素清除；4.4.延长血液净化间隔；延长血液净化间隔；5.5.效果加倍，副作用减半效果加倍，副作用减半6.6.取长补短：可改善取长补短：可改善DPMASDPMAS所致凝血物质消耗、缓解血浆资源紧所致凝血物质消耗、缓解血浆资源紧缺等问题。缺等问题。4.血液净化模式的组合/序贯应用举例病例分享1李xx，女，34岁2016-11-3，因产后大出血20天，黄疸10余天入院查体：P112次/分，BP92/53mmHg神志恍惚，重度黄染，腹部膨隆，压痛反跳痛，腹水征阳性，全身重度水肿，扑翼征阳性，腱反射亢进。化验BNP1220；Hb71g/L，Plt34X109/L；TBil569umol/L,DBil505umol/L,血氨76；PTA37%，APTT50s。CT无胆管扩张。诊断：产后大出血，急性肝衰竭 肝性脑病，腹腔感染，腹水，胸腔积液，贫血，子宫切除术后。血液净化模式及转归时间治治疗模式模式TBil(mol/L)TBil(mol/L)DBil(mol/L)DBil(mol/L)11.3DPMAS前569505 DPMAS后48341611.5DPMAS+PE前692533DPMAS+PE后42937811.6DPMAS+PE前760551DPMAS+PE后40337611.8DPMAS+PE前640585DPMAS+PE后-11.10DPMAS+PE前536449DPMAS+PE后38334311.12-30325211.15-176142病例分享2张XX，男，34岁2014-1-31：因乏力、纳差10天，尿色加深5天入院查体：神志清，计算力下降，扑翼征（+）ALT 4124U,AST 1265U,TBIL 231.7mol/L，DBIL184mol/L，Alb 33.5 g/L；血氨 71.3 mmol/L；PTA16%；HBV-DNA 2.54X104 Copies/ml诊断：病毒性肝炎乙型急性重型，病毒性肝炎乙型急性重型，HEHE2 2月月1 1日：昏睡，可睁眼，无言语交流日：昏睡，可睁眼，无言语交流MARSMARS治疗治疗：治疗结束后意识障碍加重，浅昏迷，躁动不安治疗结束后意识障碍加重，浅昏迷，躁动不安TBil(mol/L)DBil(mol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治疗前260.620434.760.9MARS后253.1181.83754.22月3日：浅昏迷，躁动不安，应激性溃疡DPMAS+PE治疗TBil(mol/L)DBil(mol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治疗前362.125135.969.4DPMAS后222.5164.531.746.5PE后149.5112.931.625.22月5日：可唤醒，能正确回答简单问题3月14日出院：神志清HBVDNA（-）TBIL 48.9mol/L，ALT、AST正常PTA 83%病例分享3陈XX，女，42岁，有慢性肝病史20年因发热、乏力、恶心、呕吐2周入院查体：全身皮肤及粘膜中度黄染，脾肋下2cm化验：血常规白细胞3.1X109/L，PLT 61X109/L诊断：慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 不合并HE/肾功能不全及其它疾病。血液净化方法选择：血液净化方法选择：DPMAS+PEDPMAS+PE治疗治疗TBil(mol/L)DBil(mol/L)Alb(g/L)PTA(%)Fib(g/L)PLT(X109/L)治疗前47630832.4561.3658DPMAS后291.520929.9221.1052PE后163.6123.132.9531.3159病例分享4宗XX，女，45岁服用中草药1年2013年11月7日 因乏力、纳差、尿色加深1月，加重伴发热3天入院查体：神志清，精神差，扑翼征阴性化验：ALT 278U，AST 347U，TBil 952mol/L，DBil 516mol/L，Alb 34.5 g/L，Hb 74g/L;BUN 20.6 mmol/L，Cr284 mmol/L，血氨15.1 mmol/L诊断：药物性肝损伤，肾功能不全，药物性肝损伤，肾功能不全，SBPSBP11月8日，DPMAS+PE治疗TBil(mol/L)DBil(mol/L)Alb (g/L)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)治疗前704.1454.929.524.5294DPMAS 后480353.928.725.4264PE后2712123324.2264后未再进行血液净化治疗。11月10日：TBil 328mol/L，DBil 22.6mol/L，Alb33 g/L,BUN25.6 mmol/L,Cr243 mmol/L12月19日出院：TBil 25.2mol/L,DBil19.2mol/L,Alb37.2 g/L,BUN 2.8 mmol/L,Cr 84 mmol/L79例次DPMAS治疗病例基本情况DPMAS治疗79例次（38人），联合PE治疗65例次。疾病：病毒性肝炎乙型（20人）、药物性（8人）、妊娠急性脂肪肝（4人）、SLE（2人）、未明原因（4人）年龄：39.510.3岁性别：男27人，女11人转归：死亡15人，治愈23人，死亡率39.5%治疗前后TBil和DBil变化三种方式对TBil的清除率比较治疗前后血浆白蛋白水平变化治疗前后血浆纤维蛋白原水平变化5 5.血液净化治疗顺利实施的几个要点血液净化治疗顺利实施的几个要点1.正确的管路连接、模式选择正确的管路连接、模式选择 比如比如DPMAS/PP/PE:费森尤斯CRRT机：MPS或者CVVH百特血滤机：CVVH CVVH模式参数设置为不脱水，前稀释。血液净化治疗顺利实施的几个要点2.2.正确的参数设置：正确的参数设置：比如比如HFHF时，滤过分数时，滤过分数30%30%；比如比如DPMAS/PP/PE:DPMAS/PP/PE:分浆泵速度：血泵速度的20%！血浆分离率=分浆速度/血浆流速x100%血浆流速=血流速x（1-HCT）以血泵速度150ml/min为例，分浆泵设置为150 x20%=30ml/min，则实际血浆分离率已达30/150 x（1-35%）=30.8%血液净化治疗顺利实施的几个要点3.3.抗凝：体外抗凝抗凝：体外抗凝oror全身抗凝？全身抗凝？不同净化模式是否需要不同抗凝目标？不同净化模式是否需要不同抗凝目标？全身抗凝：全身抗凝：肝素or 低分子肝素？阿加曲班？体外抗凝：体外抗凝：枸橼酸钠-钙局部抗凝？肝素 鱼精蛋白？剂量个体化肝素肝素一种含硫酸基团的粘多糖，平均分子量为15000（2000-40000）。肝素属水溶性,静注后510分钟产生抗凝血作用,半衰期为12小时。抗凝机制：其在体内、外均可延缓和阻止血液凝固，对凝血的各个环节均有作用，肝素能够与抗凝血酶抗凝血酶（AT-）结合，催化灭活凝血因子IIa，X a，IXa，a和a，这是肝素抗凝作用的主要机制。包括抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。肝素必须与AT相互作用才能发挥抗凝效应。因此,肝素的抗凝效应依赖于血浆肝素的抗凝效应依赖于血浆AT水平水平,肝素浓度单独不能反映抗凝的活性。监测指标：APTT，ACT拮抗药物：鱼精蛋白可对抗并发症：出血、肝素抵抗、血小板减少症、骨质疏松低分子肝素抗凝机制：主要是抑制因子抑制因子a活性活性，也有抗凝血因子a的活性的活性，但较肝素活性低，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。优点：小剂量皮下注射有较好生物利用度；血浆半衰期较长(4-7h)，作用持久；引起血小板减少症较肝素少，引起出血的倾向也小。缺点：需监测a活性活性，目前多数医院检验科不能监测。枸橼酸钠4.0%枸橼酸钠。枸橼酸钠根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。血液净化治疗顺利实施的几个要点4.4.抗凝效果监测抗凝效果监测 肝素：ACT/APTT 低分子肝素：抗凝血因子a活性 枸橼酸钠：滤器后/患者体内游离钙离子浓度；ACT/APTT 阿加曲班：APTT 6.6.如何提高救治成功率？如何提高救治成功率？在进行在进行CBPCBP的同时，是否进行了有效的病因治疗的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择影响CBP MOST效能的主要因素血液净化的时机如何把握？患者什么时候需要，我们就什么时候给予到底患者什么时候需要呢？我认为：血液净化治疗应用于两个领域：一是多脏器我认为：血液净化治疗应用于两个领域：一是多脏器支持（支持（MOSTMOST），适用于已经器官衰竭患者。二是针），适用于已经器官衰竭患者。二是针对肝衰竭的致病机理，早期减轻肝脏损伤，从而改善对肝衰竭的致病机理，早期减轻肝脏损伤，从而改善预后。预后。针对损伤机理的血液净化治疗，应该提到针对损伤机理的血液净化治疗，应该提到病因治疗病因治疗的高度！更需要的高度！更需要早期介入！早期介入！血液净化模式如何选择？患者需要什么，我们就给予什么到底患者需要什么呢？病理生理根据患者实际情况确定适合的模式或者组合。除考虑各种模式的优势外，还要最大可能减少血液净化相关并发症问题与展望问题与展望问题：问题：1.目前常用血液净化技术无法选择性去除有害物质、保留有益成分2.抗凝是血液净化的基石，亦缺乏规范展望：展望：1.血液净化+重症医学=重症血液净化2.集成血液净化最终目的是提高生存率，而不仅仅是着眼于指标的改善！勿忘初心！请多指正！请多指正！