缺血性脑卒中筛查及防控指导规范.ppt
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1、缺血性脑卒中筛查及防控指导规范缺血性脑卒中筛查及防控指导规范 内容提要内容提要v缺血性脑卒中缺血性脑卒中筛查筛查v缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的行为干预措施行为干预措施(生活指导)(生活指导)v血性卒脑中血性卒脑中/TIA/TIA的的抗栓治疗抗栓治疗(二级预防)(二级预防)v缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的降压治疗降压治疗v缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的调脂治疗调脂治疗v缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的血糖控制血糖控制v颈动脉狭窄颈动脉狭窄干预措施干预措施 v颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范 颈动脉、椎动脉及锁骨下
2、动脉多普勒超声检查颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查经颅多普勒超声(经颅多普勒超声(TCDTCD)常规筛查)常规筛查缺血性脑卒中筛查规范缺血性脑卒中筛查规范缺血性脑卒中筛查一般要求缺血性脑卒中筛查一般要求 缺血性脑卒中相关危险因素缺血性脑卒中相关危险因素 筛查内容筛查内容 筛查流程筛查流程 超超 声声 筛筛 查查缺血性脑卒中相关危险因素缺血性脑卒中相关危险因素 高血压或者正在服用降压药物 高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物 糖尿病 年龄超过50岁 心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病 呼吸睡眠暂停 直系亲属中有过卒中或心脏病史 吸烟主要危险因素主要危险因素一般一般危险因素危险因素 大量饮酒
3、缺乏体育运动,每周不能坚持做3次(每次至少2030分钟)膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多 肥胖 男性 牙龈经常出血、肿痛,牙龈萎缩、牙齿松动、脱落 缺血性眼病史 突发性耳聋一般一般危险因素危险因素缺血性脑卒中筛查标准缺血性脑卒中筛查标准 具有以上具有以上2 2项主要危险因素,或具有一项主要项主要危险因素,或具有一项主要危险因素和危险因素和2 2项以上(包括项以上(包括2 2项)一般危险因素,项)一般危险因素,或既往有卒中或既往有卒中/短暂性缺血性发作(短暂性缺血性发作(TIATIA)的病史)的病史者,建议接受脑卒中筛查。者,建议接受脑卒中筛查。包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神包括患者既往心
4、脑血管病史、血生化检查、神 经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查(TCDTCD)等,具体见病例报告表()等,具体见病例报告表(CRFCRF)。)。筛筛 查查 内内 容容颈动脉筛查路径颈动脉筛查路径:录入数据库录入数据库卒中高危人群及缺血性卒中卒中高危人群及缺血性卒中/TIA/TIA患者患者颈部血管听诊、颈部血管超声(填写颈动脉筛查记录单颈部血管听诊、颈部血管超声(填写颈动脉筛查记录单)、血生化全套、神经系统查体。)、血生化全套、神经系统查体。缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者:加做患者:加做TCDTCD(填写(填写TCDTCD记录表)记录表
5、)完善完善CRFCRF表表填写填写CRFCRF表表筛筛 查查 流流 程程 超超 声声 筛筛 查查 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查目的目的 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。估。适应证适应证正常人群或脑血管病高危人群(高血压、糖尿病、高脂血症等)的筛查;正常人群或脑血管病高危人群(高血压、糖尿病、高脂血症等)的筛查;对脑卒中、短暂性脑缺血发作(对脑卒中、短暂性脑缺血发作(
6、TIATIA)、可逆性神经功能缺陷)、可逆性神经功能缺陷(RIND)(RIND)、黑、黑 朦等神经系统症状的病人进行评价;朦等神经系统症状的病人进行评价;对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价;对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价;对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访;对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访;对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访;对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访;对不能接受脑血管造影(对不能接受脑血管造影(DSADSA)的患者,颈动脉超声检查是首选方法;)的患者,颈动脉超
7、声检查是首选方法;对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查颈动脉超声检查通常无禁忌证颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时但出现以下情况时存在一定的局限性存在一定的局限性:重症脑血管病;重症脑血管病;不合作患者及不能耐受检查者;不合作患者及不能耐受检查者;颈部术后伤口敷料等影响超声检测。颈部术后伤口敷料等影响超声检测。禁忌证和局限性禁忌证和局限性经颅多普勒超声(经颅多普勒超声(TCDTCD)常规筛查)常规筛查 目的目的通通过过检检
8、测测深深度度、血血流流速速度度、血血管管搏搏动动指指数数、血血流流音音频频评评估估脑脑血血管管功功能能及及病病变变;通通过过血血流流方方向向的的变变化化判判断断颅颅内内外外动脉侧支循环的开放。动脉侧支循环的开放。适应证适应证 动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测。桥术中监测。禁忌证和局限性禁忌证和局限性 TCDTCD常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探
9、测时必须减低探头发射功率(采用功率发射功率(采用功率5%5%10%10%),当患者出现以下情况时,检查存在),当患者出现以下情况时,检查存在一定的局限性:患者意识不清晰,不配合;检测声窗穿透不良,影响一定的局限性:患者意识不清晰,不配合;检测声窗穿透不良,影响检测结果准确性。检测结果准确性。缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施(生活指导)的行为干预措施(生活指导)缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗(二级预防)的抗栓治疗(二级预防)缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的调脂治
10、疗的调脂治疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 合理饮食合理饮食 控制体重控制体重 健康教育健康教育 规律、适度的规律、适度的 体育锻炼体育锻炼生活生活指导指导 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施的行为干预措施 戒烟戒烟 健健 康康 教教 育育 突发的一侧面部或肢体的麻木或无力;突发的一侧面部或肢体的麻木或无力;突发的视力模糊或失明,尤其是单侧;突发的视力模糊或失明,尤其是单侧;失语,说话或理解语言困难;失语,说话或理解语言困难;突发严突发严 重的原因不明的头痛;重的原因不明的头痛;不明原因的头晕,走路不稳或是突然跌倒,
11、尤其是伴有不明原因的头晕,走路不稳或是突然跌倒,尤其是伴有上述任何一个症状的时候;上述任何一个症状的时候;以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短,只要发生以上症状,就应及时就医。了解以下的脑卒中预警症状了解以下的脑卒中预警症状缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗(二级预防)的抗栓治疗(二级预防)缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TI
12、A的行为干预措施(生活指导)的行为干预措施(生活指导)缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗(二级预防)的抗栓治疗(二级预防)抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗(二级预防)的抗栓治疗(二级预防)1 1、非心源性栓塞的缺血性卒中、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA/TIA患者(脑动脉粥样硬化性、腔患者(脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性),为减少卒中复发或其他血管事件的风险,建隙性和病因不明性),为减少卒中复发或其他血管事件的风险,建议使用抗血小板药物,而不能用其他任何药物替代。议使用抗血小板药物,而不能用其他任何药物替代。2 2、缺血
13、性卒中、缺血性卒中/TIA/TIA后,应尽早启动抗血小板治疗。后,应尽早启动抗血小板治疗。3 3、如果没有禁忌证,应该长期使用抗血小板药物。、如果没有禁忌证,应该长期使用抗血小板药物。4 4、氯吡格雷(、氯吡格雷(75 mg/d75 mg/d)、阿司匹林()、阿司匹林(50325 mg/d50325 mg/d)、缓释双嘧)、缓释双嘧达莫(达莫(200 mg200 mg)与阿司匹林()与阿司匹林(25 mg25 mg)复方制剂()复方制剂(2 2次次/d/d)均可作为)均可作为首选的抗血小板药物。首选的抗血小板药物。抗血小板治疗5 5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗
14、。、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。6 6、动脉粥样硬化性缺血性卒中、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/d75mg/d)。)。7 7、8 8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者,应给予抗血小板治疗。、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者,应给予抗血小板治疗。伴有不稳定性心绞痛、无伴有不稳定性心绞痛、无Q Q波波MIMI或冠脉支架置入术者,氯吡格雷和阿或冠脉支架置入术者,氯吡格雷和阿司匹林联用司匹林联用(氯吡格雷氯吡格雷300mg
15、300mg首剂量,此后首剂量,此后75mg/d)+75mg/d)+阿司匹林(阿司匹林(75-75-150mg/d150mg/d),治疗应持续),治疗应持续9-129-12个月。个月。缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗(二级预防)的抗栓治疗(二级预防)对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIATIA患者,推荐服用抗患者,推荐服用抗凝药华法林,并调整剂量(目标凝药华法林,并调整剂量(目标INRINR是是2.52.5,INRINR范围范围2.0-3.02.0-3.0)。)。对于无法口服华法林的患者,推荐服用阿司匹林对于无法口服华法林的患者,推荐
16、服用阿司匹林75-100mg/d+75-100mg/d+氯吡格氯吡格雷雷75mg/d75mg/d。抗凝治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗中中危危组组:重要危险因素(糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟)发生缺血性卒中或TIA阿阿 司司 匹匹 林林 75-75-150mg/d150mg/d或或 氯氯 吡吡格格雷雷75mg/d75mg/d或或阿阿司司匹匹林林和和双双密密哒哒莫莫 的的 复复 合合 制制 剂剂25/200 mg bid25/200 mg bid缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者危险分层患者危险分层高高危危组组:中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄极极高高危危:
17、高危病人接受脑动脉支架成形术氯氯 吡吡 格格 雷雷75mg/d75mg/d阿阿 司司 匹匹 林林75-150mg/d 75-150mg/d+氯氯吡吡格格雷雷75mg/d75mg/d非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中或TIATIA伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA 服用服用 华法林华法林调调整整剂剂量量(目目标标INR INR 2.5,INR2.5,INR范范围围2.0-3.02.0-3.0)不不能能服服用用华华法林法林阿阿 司司 匹匹 林林75-100mg/d75-100mg/d加加氯氯吡吡格格雷雷75mg/d75mg/d缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗
18、(二级预防)的抗栓治疗(二级预防)注意事项注意事项用药前检查血小板及凝血功能。用药前检查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者,使用服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者,使用氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d。有中高度出血并发症危险的患者,建议使用低剂量阿司匹林,有中高度出血并发症危险的患者,建议使用低剂量阿司匹林,50-100 mg50-100 mgd d。轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血,出血停止一周后根据临床轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血,出血停止一周后根据临床情况调整用药。情况调整用药。缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中
19、缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗(二级预防)的抗栓治疗(二级预防)缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的行为干预措施(生活指导)的行为干预措施(生活指导)缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的降压治疗的降压治疗患高血压的脑卒中患者的血压控制目标患高血压的脑卒中患者的血压控制目标 高血压患者卒中恢复期,血压应高血压患者卒中恢复期,血压应140/90mmHg140/90mmHg;心衰或肾功能不全者,血压应心衰或肾功能不全者,血压应130/85
20、 mmHg130/85 mmHg;糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者,血糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者,血 压应压应130/80mmHg130/80mmHg。推荐干预方法推荐干预方法 在所有的收缩压在所有的收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg80mmHg的病人中,的病人中,应采用改变生活方式治疗,如控制体重,增加体力活动,限应采用改变生活方式治疗,如控制体重,增加体力活动,限量饮酒,限盐,强调水果、蔬菜的摄入等。量饮酒,限盐,强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者如果患者(1)(1)收缩压收缩压140 mmHg140 mmHg或舒张压或舒张压90mmHg,(2)90
21、mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者,收缩压心衰或肾功能不全的患者,收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压85mmHg,85mmHg,(3)(3)糖尿病患者血压糖尿病患者血压130/80mmHg130/80mmHg,应根据个体情况(年龄、,应根据个体情况(年龄、种族、有效药物),用药物控制血压。种族、有效药物),用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者,降压治疗脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者,降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄7070者,收缩压不应低者,收缩压不应低于于150-160mmHg150-160mmHg
22、。目标血压:目标血压:双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄7070,收缩压不低于,收缩压不低于150-160mmHg150-160mmHgACEI/ARB ACEI/ARB、CCBCCB及及其他降压药其他降压药目标血压:目标血压:140/90mmHg140/90mmHg肾病肾病/糖尿病糖尿病130/80mmHg11周周不降压不降压有明确证据的动脉粥样硬化有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注非低灌注 低灌注低灌注严严重重脑脑供供血血动动脉脉狭窄狭窄轻轻中中度度脑脑供供血血动脉狭窄动脉狭窄 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB试试验验性性降降压压 CCB ACEI/ARBCCB ACEI/ARB
23、THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二28可编辑缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗(二级预防)的抗栓治疗(二级预防)缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的行为干预措施(生活指导)的行为干预措施(生活指导)缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的降压治疗的降压治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 在缺血性卒中的二级预防中在缺血性卒中的二级预防中,对于缺
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