骨折和关节脱位.ppt

创伤的的诊断与治断与治疗 宝鸡市中医医院 1.引 言随着社会的进步与发展，创伤事故在不断增加，在我国，1995年仅交通事故死亡人数就超过7万人，伤残20多万人。特别是交通事故和高处坠落伤是一种高能量的创伤，此类损伤多为复合性创伤，多合并有重要脏器的损伤。所以，及时准确地诊断、治疗、处理，是减少病员痛苦，抢救伤员生命的有效措施。骨与关节损伤的早期诊断与治疗尤为重要。2.一、骨折的诊断（一一）询问病病史史：对指指导检查，及及时诊断断、迅迅速做出速做出诊疗方案十分重要。方案十分重要。1 暴暴力力大大小小方方向向，作作用用部部位位，以以判判断断可可能能受受伤的部位、程度是否有合并的部位、程度是否有合并伤 2 受受伤的的时间：应注注意意休休克克时间，作作到到及及时抢救救，估估计预后后。询问开开放放伤口口的的暴暴露露时间，以以决决定定是是否否缝合合伤口口及及扩创的的处理理范范围。对骨骨盆盆骨骨折折等等有有并并发症症的的复复杂骨骨折折，了了解解受受伤后后的的进食食、排排尿尿时间，以以判判断断是是否否有有脏器器损伤。了了解解全全身身情情况况有有无无昏昏迷迷、呕呕吐吐、呼呼吸吸困困难、腹腹痛痛等，以判断有无等，以判断有无颅脑或胸腹部或胸腹部损伤。3.3、伤后肢体功能情况，后肢体功能情况，对不能活不能活动或或感感觉障碍的肢体，障碍的肢体，应了解了解现场急救急救处理理情况，情况，对开放开放伤口口应止血包扎，了解止止血包扎，了解止血血带包扎的包扎的时间，在，在转运的运的过程中，要程中，要注意注意对肢体的固定及制肢体的固定及制动，对截截瘫病人病人应注意躯体的体位放置及固定（如注意躯体的体位放置及固定（如颈椎椎骨折）。骨折）。4.（二）（二）临床表床表现1 全全身身情情况况：一一般般无无并并发症症的的单纯性性骨骨折折，全全身身症症状状不不甚甚明明显或或不不严重重。严重重的的创伤和和多多发骨骨折折都都可可能能发生生休休克克，多多见于于股股骨骨、脊脊椎椎、骨骨盆盆等等骨骨折折及及大大关关节脱脱位位。外外伤引引起起的的休休克克，多多因因失失血血、剧痛痛、精精神神受受到到严重重刺刺激激和和重重要要脏器器机机能能障障碍碍引引起起。对休休克克病病人人应注注意意争争取取有有效效的的急急救救措措施施，如如止止痛痛、止止血血、伤肢肢固固定定、输血血、输液液、给氧氧、保保温温，保保持持呼呼吸吸道道通通畅。较严重重的的骨骨折折或或有有大大的的血血肿淤淤血血的的，可可有有轻度度的的体体温温升升高高（38C以以内内），开开放放性性骨骨折折体体温温升升高高时，应考考虑感染的可能。感染的可能。5.2 局部情况局部情况一般症状一般症状（三大症状）三大症状）A、疼痛与疼痛与压痛；痛；B：局部局部肿胀、瘀斑，皮肤檫、瘀斑，皮肤檫伤；C：功能障碍。功能障碍。6.骨折的三大特征：骨折的三大特征：畸畸形形：如如短短缩、成成角角、侧方方移移位位，旋旋转，隆隆起起，凹陷等畸形。凹陷等畸形。异异常常活活动：无无嵌嵌入入的的完完全全性性骨骨折折，出出现似似关关节一一样的可的可动性性-假关假关节现象。象。骨骨摩摩檫檫音音：骨骨折折断断端端互互相相摩摩檫檫，碰碰撞撞发出出粗粗糙糙声音或感声音或感觉。对于于明明确确的的骨骨折折病病人人，不不可可有有意意在在试作作以以上两种上两种检查，以免，以免给患者造成痛苦或新的患者造成痛苦或新的损伤。7.（三）三）临床床检查1 望望诊：在在询问病病史史的的同同时，要要仔仔细观察察病病人人的姿的姿势，步，步态，面部表情和局部情况。，面部表情和局部情况。2 触触诊：医医生生用用两两手手沿沿其其骨骨骼骼轮廓廓触触摸摸，并并仔仔细辨辨认硬硬度度、弹性性、连续性性、温温度度等等等等，由由浅浅如深。如深。3 测量量：确确定定测量量肢肢体体的的骨骨突突标记点点，对照照测量患者健肢的量患者健肢的长度、周径。度、周径。4 血血管管神神经检查：在在骨骨折折的的诊断断中中，要要特特别注注意意伤肢肢远端端动脉脉及及神神经功功能能检查，如如肱肱骨骨干干骨骨折折并并发桡神神经损伤，股股骨骨下下1/3骨骨折折并并发腘动脉脉损伤等。等。8.（四）四）X线检查X线检查是骨折是骨折诊断的重要手段之一，他断的重要手段之一，他不不仅能能对骨折存在与否加以确骨折存在与否加以确认，而且，而且还能能显示骨折示骨折类型，移位方向，骨折端型，移位方向，骨折端的形状等局部的形状等局部变化。化。X线检查必必须与与临床床检查相相结合，如有些骨折，腕舟骨骨折、合，如有些骨折，腕舟骨骨折、股骨股骨颈骨折，急骨折，急诊X线照片可能照片可能显示不出示不出骨折骨折线，2周后骨折周后骨折处骨骨质吸收，便可吸收，便可见到明到明显的裂的裂纹。儿童的骨。儿童的骨骺损伤，有，有时不易确不易确诊，需拍健肢相，需拍健肢相应部位，以部位，以资对照。照。9.二、骨折的早期并发症 机机体体遭遭到到创伤，除除发生生骨骨折折外外还可可能能引引起起全全身身或或局局部部的的并并发症症。并并发症症的的存存在在可可能能影影响响骨骨折折的的处理理和和预后后。有有的的并并发症症可可能能危危及及生生命命，因因此此，正正确确妥妥善善的的处理理好好并并发症症，在在骨骨折折的的治治疗中中是是很很重重要要的。的。10.（一）全身并（一）全身并发症症 1 休休克克：常常见于于多多发性性骨骨折折、股股骨骨骨骨折折、骨骨盆盆骨骨折折、脊脊柱柱骨骨折折，严重重的的开开放放性性骨骨折折所所引引起起的的剧烈烈疼疼痛痛性性休休克克或或大大失失血血性性休休克克或或并并发重重要要的的脏器器损伤引引起起的的休休克克。应及及时进行行止止痛痛、止止血血、输液液输血血，吸吸氧等抗休克治氧等抗休克治疗及及对症症处理。理。11.2 内内脏损伤：A 肺肺损伤：开开放放性性或或者者闭合合性性的的肋肋骨骨骨骨折折均均可可造造成成肺肺实质、胸胸膜膜或或者者肋肋间血血管管破破裂裂，由由此此可可引引起起张力力性性气气胸、血胸或气血胸。胸、血胸或气血胸。B 肝肝脾脾破破裂裂：当当两两肋肋部部受受伤时，发生生肋肋骨骨骨骨折折，也也有有可能触可能触发肝脾破裂，肝脾破裂，导致致严重的内出血或休克。重的内出血或休克。C 膀膀胱胱、尿尿道道、直直肠损伤：由由于于骨骨盆盆骨骨折折，暴暴力力挤压骨折端刺骨折端刺伤所引起。所引起。D 脑、脊髓、脊髓损伤：颅骨骨折和脊柱骨折，常合并骨骨折和脊柱骨折，常合并脑、脊髓脊髓损伤造成造成脑挫裂挫裂伤或者或者颅内血内血肿和脊髓受和脊髓受压、撕、撕裂、裂、严重者危及生命形成截重者危及生命形成截瘫。12.3 脂肪栓塞：脂肪栓塞：较少少见，但但又又是是骨骨折折所所特特有有的的严重重并并发症症。一一般般不不易易做做出出早早期期诊断断。栓栓塞塞的的发生生时间常常在在伤后后数数小小时到到数数日日，部部位位常常发生生在在肺肺和和脑。临床床表表现严重重者者主主要要有有昏昏迷迷、休休克克、甚甚至至突突发死死亡亡。可可发现病病人人皮皮下下或或者者内内脏出出血血，进行行性性呼呼吸吸困困难和和低低氧氧血血症症，意意识障障碍碍、抽抽搐搐、体体温温多多达达3941以以上上，心心律律快快，血血压初初期期可可代代偿性性增增高高，随随后后下下降降。实验室室检查提提示示血血小小板板减减少少，贫血血、周周围静静脉脉血血与与尿尿 中中可可查出出游游离离脂脂肪肪小小滴滴。典典型型者者胸胸片片可可见肺肺部部“暴暴风雪雪样”改改变。因因此此，对骨折病人，骨折病人，应妥善妥善进行固定行固定转送。送。13.（二）局部并（二）局部并发症症 1、感感染染：多多见于于开开放放性性骨骨折折，伤口口污染染严重重或有异物存留者，很容易或有异物存留者，很容易发生感染。生感染。2、血血管管损伤：暴暴力力的的挤压、撕撕裂裂，骨骨折折端端的的刺刺伤，均均可可引引起起血血管管损伤。肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折引引起起肱肱动脉脉损伤，股股骨骨髁髁上上骨骨折折引引起起 腘动脉脉损伤，骨骨盆盆骨骨折折引引起起的的髂部部大大血血管管破破裂裂或或撕撕裂裂等等。血血管管损伤不不仅导致致肢肢体体缺缺血血坏坏死死，更更易易造造成成失失血血性性休休克克。一一定定要要及及时采采取取正正确确的的处理理措措施施。防防止止发生生肢肢体体缺缺血血性性肌肌挛缩与与血血栓栓的的形形成成，导致致严重的并重的并发症症。14.3 神神经的的损伤：骨骨折折时由由于于挤压、挫挫伤、牵拉拉及及外外固固定定压迫迫等等，造造成成附附近近的的神神经损伤。如如肱肱骨骨中中下下1/3骨骨折折合合并并桡神神经损伤，肘肘部部骨骨折折引引起起正正中中神神经、桡神神经损伤，桡骨骨上上1/3骨骨折折损伤桡神神经深深支支，膝膝部部骨骨折折损伤腓腓总神神经等等。引引起起其其支支配配的的部部分分肢肢体体运运动和和感感觉障障碍碍。对于于上上述述闭合合性性骨骨折折合合并并神神经损伤者者，应及及时将将骨骨折折复复位位。以以解解除除对神神经的的压迫和迫和牵拉。拉。15.4、骨筋膜室、骨筋膜室综合症：合症：由由于于骨骨折折，肌肌肉肉损伤后后出出血血，局局部部组织肿胀，造造成成筋筋膜膜室室组织压升升高高，甚甚者者影影响响室室内内的的肌肌肉肉、神神经血血液液供供应，出出现一一系系列列症症状状和和体体征征。如如胫腓腓骨骨折折引引起起小小腿腿的的骨骨筋筋膜膜间室室综合合症症，尺尺桡骨骨折折引引起起的的前前臂臂骨骨筋筋膜膜室室综合合症症。掌掌柘柘骨骨骨骨折折引引起起的的骨骨筋筋膜膜室室综合合症症等等。骨骨折折外外固固定定过紧是是最最常常见的的医医源源性性因因素素。其其临床床表表现可可归纳为五五个个“p”字字pain(疼疼痛痛)、pallor(苍白白)、Paresthesia(感感 觉 异异 常常)、paralysis(麻麻 木木)、aulselessness(无脉无脉)。16.三、急救治疗与处理（一）（一）现场急救急救 1、伤情情判判断断和和生生命命支支持持：救救护人人员到到达达急急救救现场后后，首首先先必必须简单、快快速速、全全面面地地评估估伤员的的伤情情严重重程程度度，是是否否合合并并其其他他重重要要脏器器的的损伤，有有否否危危及及生生命命的的损伤，是是否否处于于休休克克状状态。如如发生生心心博博呼呼吸吸骤停停者者，立立即即进行行心心肺肺复复苏，呼呼吸吸道道梗梗阻阻者者解解除除梗梗阻阻，保保持持呼呼吸吸道道通通畅，休克休克进行快速行快速输液抗休克治液抗休克治疗。17.2、止血和、止血和伤口的包扎口的包扎：开开放放性性伤口口用用无无菌菌纱布布加加压包包扎扎，或或尽尽量量用用比比较洁净的的布布类包包扎扎伤口口，不不可可用用未未经消消毒毒的的水水冲冲洗洗或或外外敷敷药物物，已已戳戳出出伤口口的的骨骨折折伤不不宜宜立立即即复复位位，以以免免将将污染染物物带入入伤口口深深处，如如有有大大血血管管损伤出出血血，可可在在伤口口近近端端结扎扎止止血血带，记录开开始始止止血血的的时间，一一般般不不超超1小小时，超超过1小小时应放放35分分钟再再上上止止血血带，以以免免结扎扎过久久导致神致神经损伤和肢体坏死和肢体坏死 18.3、伤肢妥善固定：肢妥善固定：固固定定的的目目的的是是减减轻骨骨折折端端活活动引引起起的的疼疼痛痛，避避免免搬搬运运过程程中中对周周围软组织、血血 管管、神神经的的进一一步步损伤，便便于于运运送送。任任何何可可疑疑骨骨折折的的肢肢体体在在进行行确确定定性性治治疗之之前前都都需需妥妥善善固固定定，固固定定范范围应超超过上上下下关关节，固固定定材材料料可可用用夹板板、树枝枝、木木棍棍、木木板板、枪支支等等，亦亦可可将将受受伤肢肢体体缚在在胸胸前，受前，受伤的下肢与健肢捆的下肢与健肢捆绑在一起。在一起。19.4、搬运和、搬运和转送：送：骨骨折折和和脱脱位位病病人人需需妥妥善善固固定定后后送送往往医医院院，运运送送途途中中应密密切切观察察。对脊脊柱柱骨骨折折病病人人搬搬运运时应特特别注注意意，防防止止因因搬搬运运不不当当损伤脊脊髓髓或或加加重重脊脊髓髓损伤。对脊脊柱柱脊脊髓髓损伤伤员，正正确确搬搬运运方方法法以以使使用用平平板板或或质地地较硬硬的的材材料料做做担担架架为好好。搬搬运运时必必须非非常常小小心心，要要求求34人人，由由1人人统一一指指挥，统一一行行动，动作作一一致致，平平抬抬平平放放，绝不可使不可使头颈部或躯干部扭曲或弯曲。部或躯干部扭曲或弯曲。20.如如果果只只有有12人人，可可采采取取滚动方方式式，将将患患移移到到担担架架上上，切切忌忌搂抱抱，或或一一人人抬抬头，一一人人抬抬足足的的方方法法，禁禁用用凉凉椅椅、藤藤椅椅之之类的的工工具具运运送送伤员。颈椎椎损伤的的伤员在在搬搬运运时，必必须一一人人将将伤员头颈部部固固定定并并略略加加牵引引。运运送送合合并并截截瘫的的伤员时，禁禁用用热水水袋袋或或热水水瓶瓶等等进行行保保暖暖，以以免免发生生烫伤。21.（二）骨折的一般（二）骨折的一般处理原理原则：1、四四肢肢骨骨折折的的处理理：整整复复、固固定定和和功功能能锻炼是是治治疗骨骨折折的的三三个个基基本本原原则。中中医医传统的的理理论和和经验是是：固固定定与与活活动统一一（动静静结合合）、骨骨与与软组织并并重重（筋筋骨骨并并重重）、局局部部与与整整体体兼兼顾（内内外外兼兼顾）、要要求求措措施施与与患患者者的的主主观能能动性性密密切切配配合（医患合作）。合（医患合作）。22.从从辩证的的角角度度处理理骨骨折折治治疗中中，复复位位、固固定定、功功能能锻炼、内内外外用用药的的关关系系。尽尽可可能能做做到到骨骨折折复复位位而而不不增增加加局局部部损伤，固固定定骨骨折折而而不不妨妨碍碍肢肢体体活活动。常常用用的的复复位位和和固固定定方方法法有有三三类：手手法法闭合合复复位位和和外外固固定定；持持续牵引引复复位位和和固固定定；切切开开复复位位和和固固定定。近近几几年年发展展新新的的外外固固定定支支架架复复位位固固定定，是是一一种种半半侵侵入入的的固固定定方方法法，对开开放放性性骨骨折折多多使使用用这种种固固定定方方法法，特特别对胫腓腓骨骨粉粉碎碎骨骨折折常常采采用用半半环形形外外固固定架固定。定架固定。23.2、骨盆骨折的、骨盆骨折的处理：理：骨骨盆盆对盆盆腔腔内内的的脏器器和和组织（如如膀膀胱胱、直直肠、输尿尿管管、性性器器官官、神神经和和血血管管）有有保保护作作用用，严重重的的骨骨盆盆骨骨折折除除影影响响负重重功功能能外外，常常可可伤及及盆盆腔腔内内脏器器及及血血管管神神经，尤尤其其大大量量出出血血会会造造成成休休克克，空空腔腔脏器器损伤可可造造成成腹腹膜膜炎炎。有有休休克克者者，应积极极进行行抗抗休休克克治治疗。对腹腹膜膜后后血血肿，需需密密切切观察察，积极极输血血输液液。若若经抢救救休休克克无无好好转，血血压继续下下降降，在在有有足足够血血源源的的情情况况下下，审慎慎的的经腹腹膜膜外外结扎扎一一侧或或2侧髂动脉脉。对合合并并盆盆腔腔脏器器损伤，应及及时剖剖腹腹检查。稳定定性性骨骨盆盆骨骨折折一一般般不不需需要要复复位位固固定定，不不稳定定性性骨骨折折应及及时进行复位和固定。行复位和固定。24.3、脊柱脊髓、脊柱脊髓损伤的的处理：理：单纯的的脊脊柱柱稳定定性性骨骨折折，卧卧床床休休息息，进行行腰腰背背肌肌锻炼活活动。不不稳定定的的骨骨折折和和椎椎管管内内有有占占位位的的单纯骨骨折折（CT提提示示），须根根据据骨骨折折和和移移位位情情况况进行行手手术复复位位和和固固定定。以以恢恢复复脊脊柱柱序序列列和和稳定定脊脊柱柱。合合并并脊脊髓髓损伤，有有手手术指指针者者，应尽尽早早行行手手术探探查，脊脊髓髓减减压，恢恢复复椎椎管管内内径径，可可早早期期（伤后后8小小时内内）大大量量应用用甲甲基基强的的松松龙，甘甘露露醇醇，尼尼莫莫地地平平药物物。应用用方方法法：甲甲基基强的的松松龙，每每公公斤斤体体重重30mg，在在伤后后8小小时内内应用用，总量量的的约6分分之之5在在半半小小时内内滴滴完完，其其余余剂量量维持持23小小时，对减减轻脊髓脊髓损伤，恢复脊髓功能有明，恢复脊髓功能有明显的治的治疗作用。作用。25.4、开放性骨折的、开放性骨折的处理：理：治治疗原原则是是早早期期进行行彻底底的的清清创术。争争取取在在伤后后8小小时内内清清创，消消灭污染染，清清除除异异物物，切切除除一一切切无无活活力力的的组织，使使一一个个污染染的的伤口口成成一一个个外外科科伤口口。伤口口污染染严重重或或伤后后时间超超过12小小时者者，可可彻底底清清除除伤口口内内的的污染染组织，暂不不做做伤口口缝合合，可可用用抗抗生生素素纱布布敷敷盖盖伤面面，近近期期缝合合伤口口或或用用植植皮皮的的方方法法消消灭创面面。对骨骨折折的的处理理目目前前较理理想想的的办法法是是使使用用外外固固定定支支架架固固定定，它它既既能能稳定定骨骨折折，恢恢复复骨骨质结构构，又又便便于于伤口口换药处理理，防防止止伤口内异物存在而感染。口内异物存在而感染。26.祝大家 节日快乐！万事顺意！27.5/7/202428.