不明原因昏迷的诊治思路.ppt

不明原因昏迷的诊治思路南华大学附属第二医院ICU曾钧发1病例分析题男性，78岁。因“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分钟”由家人抬送入院。入院前10余分钟，病人在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。家人抬送病人到本院急诊科。发病时间为午餐后3小时，院外未做任何处理。患者曾因“高血压、脑梗塞”等住院治疗，好转后于10余天前出院。具体治疗经过不详，院外服药情况不明。有冠心病病史，否认糖尿病史。2病例分析题入院时查体：体温36.0，血压测不到（随后重测为50/20mmHg），呼吸30次/分，脉搏微弱测不清楚（心率120次/分）。偏瘦体型，呼叫无应答，压眶反应弱。唇色略紫绀，皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等大等园，直径2mm，光反射弱。胸廓未见异常，双肺未闻及干湿罗音。心音正常，未闻及明显杂音。腹部平软，盰脾未触及。四肢肌张力减低、对称，强刺激病人时，肢体能够在床上活动。膝腱反射没引出，巴彬斯基征阴性。心电图：窦性心动过速，STT广泛缺血改变。3病例分析题如果你是当班医生，请问：1.昏迷原因最可能是什么？首先应做什么检查？2.你的首轮抢救程序是什么？3.为进一步明确诊断，你还需询问哪些病史？4.病人血压测不到时，你应该怎么办？4病例分析题如果你是唯一当班护士，请问:1.该患者GCS评分是多少？2.你如何安排护理操作顺序？3.如果该患者静脉穿刺困难，你该怎么办？5昏迷的定义昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态6昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理47昏迷原因脑功能失调昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变8脑功能失调(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物9脑功能失调(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍10脑功能失调(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病11脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿412 二、临床表现 嗜 睡昏 睡浅昏迷深昏迷13觉醒程度的分类及其临床表现(1)14觉醒程度的分类及其临床表现(2)15GCS16GCS判断标准昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分.17重度昏迷一定是深昏迷？深昏迷一定是重度昏迷？18 1 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断与鉴别诊断 19四、诊断依据四、诊断依据（1 1）正正 确确 诊诊 断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 20不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直21诊断依据（2）皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查 全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等22 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 2 脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）23昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断24鉴别诊断（1）木 僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者25晕 厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断（2）26急诊处理其他治疗病因治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图27治疗不明原因昏迷的三个常用药物葡萄糖纳诺酮维生素B128休息一会儿吧笑一笑啊29病例分析一.启动首要抢救程序该病人首先的抢救策略是抗休克。处理程序包括：1.病人平卧、上氧、开通双静脉通路补液扩容、升压.液体的选择：一般首先选生理盐水、复方林格氏液和低右等非含糖液体，理由在于这类液体与体液接近，有利于扩容；不用含糖液的理由还在于防止病人有糖尿病或为糖尿病严重并发症导致的昏迷.30首要抢救程序有条件医院，应该在开放静脉通路的同时，留静脉血标本3份备用，查血常规、床旁快速血糖、血生化和其他相关检查。根据床旁快速血糖调整静脉补液种类。若血糖正常或升高，则补液仍为双通路非含糖液体；若为严重低血糖，则一路改为50%高渗葡萄糖液60100ml静脉注射，之后静脉持续滴注10葡萄糖液，另一路仍为非含糖液。31首要抢救程序在基层医院，若没有条件进行床旁快速血糖测定，也可在两条静脉通路中选择一条静脉注射5%葡萄糖盐水，以防止病人为严重低血糖昏迷。待有条件获得血糖值后再调整输液液体的类型。322024/5/7 周二33首要抢救程序升压药物的选择：临床上通常选用去甲肾上腺素或多巴安微量泵输注，无条件的也可静脉滴注。去甲肾上腺素的用法：去甲肾上腺素1mg（1ml）加生理盐水49ml配制成50ml（20ug/ml）液体微量泵输注。一般休克病人可从小剂量用起（4-10ug/分钟），逐渐调整至最适合剂量。但该病人血压为0/0mmHg，则可先给予负荷剂量（1mg用生理盐水10ml稀释后缓慢静脉推注），再较大剂量维持（20-30ug/分钟），血压正常后逐渐减量。34首要抢救程序无微量泵者，可将去甲肾上腺素4mg加入250ml含盐或不含盐的平衡液中，产生16ug/mL去甲肾上腺素液。35首要抢救程序多巴胺的用法：小剂量多巴胺（15ug/kg/min)，仅是单纯beta受体及多巴胺受体兴奋作用，主要作用在于：扩张周围血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻力，其作用结果是，心排血量增加，尿量得以增加，血压轻度改善。中剂量多巴胺（515ug/kg/min）是alpha-和beta-受体兴奋作用兼有，心肌收缩作用加强，外周血管收缩作用明显，血压得以升高，但尿量不见明显增加。36首要抢救程序大剂量多巴胺（20ug/kg/min）只有alpha-受体兴奋作用，如同间羟胺一样，主要作用只是外周血管收缩，血压得以明显增高，但外周血管阻力也同时显著增高，肾脏血流无增加，尿量未能改善，甚至减少，或无尿。对于休克病人，多巴胺应该用大剂量，至少从16-20ug/kg/min开始，以后根据血压调整。该病人可按“体重3”的多巴胺量配制成50ml液体微量泵输注。如按60kg体重计算，则多巴胺180mg加32ml生理盐水配制成50ml（1ml=1ug/kg/min）,至少从20ml/小时开始。37首要抢救程序2.心电监护，监测心率（律）和脉搏氧饱和度。抽血床旁查快速血糖（1分钟可获得结果，根据结果判断是否存在严重的低血糖并做相应处理），完善12导心电图，加作高侧壁和右心导联。抽血查血常规、生化、动脉血气、心肌酶、心肌损伤特异性标志物、D-二聚体等。动态监测血压，评价抗休克措施的效果。这一阶段的措施主要是为进一步评价病情、明确诊断获取资料。在处理的最初半小时内，应开出每10分钟一次血压监测的医嘱。38首要抢救程序3书写病例，开病危通知书，将口头医嘱完善为病历资料。观察病人对药物的反应，并思考病因。39临床病因思考快速扫描病人突出的症状是休克、神志异常、呼吸困难。总结其病史特点为：发病突然，病程短。从发病到就诊只有10分钟时间。进展快，病情严重。病人一发病就表现为神志不清楚，来医院时就发现存在休克，血压测不到。有严重慢性疾病基础，具有多种临床心、脑、肺血管病变的基础和危险因素。本次具体疾病的指向不明确，存在多种可能性，均不能完全肯定或排除。40急性心肌梗死？1.急性心肌梗死：病人有各种高危因素存在，又急性起病，很快出现休克。从常见病考虑，其可能性最大。但是就目前的资料却没有任何一点可以肯定地支持它。不支持点包括：没有胸痛：这个是急性心肌梗死的一个主要诊断依据之一。但是，对于老年人而言，没有明显胸痛的心肌梗死也不少。而且是否有胸痛，从来不是排除心肌梗死的决定性指标。所以，这一点来看，虽然不是支持点，但也不能作为排除诊断的决定性依据41急性心肌梗死？.没有典型的心电图ST-T改变。这个不能否定心肌梗死的理由。病人一是发病时间短，心肌需要经过缺血、损伤、坏死几个阶段才有典型心电图表现，即使ST太高也是要有心肌损伤以后才能表现出来。10分钟可能太短，非ST抬高的心肌梗死也不少。42急性心肌梗死？.没有肺部罗音。肺部罗音是诊断急性左心衰竭的一个重要体征，但不是决定性的体征。病人同时存在右心衰竭和左心衰竭时，左心衰竭的症状会减轻，甚至不明显。因此，这一点也不能成为决定性的否定点。诊断或排除的方法是动态监测心电图、心肌损伤标志物等.43小息一下44脑血管意外？2.脑血管意外：病人有脑血管意外病史、高血压、高年龄，是脑血管意外的高危人群。其发病后的迅速神志不清楚，似乎象脑血管意外。如果这个病人是脑血管意外，发病如此迅速，那就一定是脑出血或小脑梗塞。但不管是哪种情况，病人神志不清楚以前没有任何头痛、头晕、头昏的症状是不合理的，而发病后数分钟内血压测不到就更不合理。因为这时病人并不是猝死，病人还有呼吸，不存在中枢性呼吸、心跳抑制。据此，可判定脑血管意外的可能性小，排除的依据仍然是没有任何前驱症状，数分钟内的休克不能解释。还有一个细节是刺激病人身体，病人是可以活动的。这就更有力地排除了如此严重的脑血管意外。诊断或排除的方法是行头颅CT或MRI检查45主动脉夹层？3.主动脉夹层：病人血压不高，据此可排除没有破裂的主动脉夹层。各种主动脉夹层，只要没有破裂，往往是血压升高，或者两侧血压不对称。一侧很低，甚至侧不到，一侧明显生高。也有两侧对称性异常升高的。如果两侧都测不清楚，则要考虑夹层撕裂血管引起失血性休克。和动脉瘤破裂一样，夹层撕裂是很疼痛的，不管是哪个部位，疼痛都是比较明显的。病人发病时，神志不清楚，没有任何疼痛的表述和感觉异常，据次可以判断其可能性比较小。排除的依据也是发病前没有疼痛感。诊断或排除的方法是急诊床旁心脏、大血管彩色B超检查。若彩色B超无阳性发现，血压纠正后可行胸、腹部大血管螺旋CT增强扫描或MRI增强扫描。46动脉瘤破裂？4.主动脉瘤或颈动脉瘤破裂：这个病人发病过程似乎有可能，而且有血管病变基础。但却没有诉说任何地方疼痛。神志不清以前，完全没有诉说任何不适。凭这一点，其可能性就应大打折扣。排除的依据是病人没有动脉瘤破裂前的常见疼痛症状和感觉。诊断或排除的方法是急诊床旁心脏、大血管彩色B超检查。47肺梗塞？.5.肺梗塞：这个病人如果要考虑肺梗塞，那就只能考虑是大面积的肺梗塞。急性肺梗塞的症状严重程度主要有两个相关因素：一是基础肺部情况，如果病人既往有严重的慢性肺部疾病，如COPD、肺纤维化、严重的肺结核等，那病人即使有小的梗塞灶，由于没有多少健康肺组织可代偿，也能出现明显的临床症状，神志严重的呼吸衰竭。显然，病人不属于这种情况。而如果病人肺功能非常好，那即使是大的血管支梗塞，大面积的肺梗塞，病人也有足够的健康肺组织代偿。一侧肺梗死，另外一侧健康的肺可以代偿。病人也不一定在如此短的时间内出现严重的休克和神志不清楚。或者当时有晕厥，经过后来的代偿，病人也是应该清醒过来的.48肺梗塞？.对于这个病人，78岁，有老年性肺气肿是可能的，肺功能不是太差，如果是肺梗塞，那一定就是非常大的肺动脉干，甚至一侧的肺动脉完全梗塞或双侧均有梗塞。这个病人没有呼吸、心跳骤停，还不属于猝死型肺梗塞的类型。按照急性大面积肺梗塞发生的病理生理分析，病人有如下表现应该是很明显的：急性严重的右心衰竭，也就是严重的容量负荷过重的表现。具体可见的表现是颈静脉怒张，脉压差缩小（休克了，测不清楚），中心静脉压升高（来不及做或没有条件做）.49肺梗塞？通气血流比例失调，大多数有严重的低氧血症，少数没有。但象本例这样严重状态的大面积急性肺梗塞是一定要有低氧血症的。这时存在的问题重要是气体在肺内的交换存在障碍，具体应该是二氧化碳的交换受到影响更大，病人似乎应该存在二氧化碳潴留。所以，病人出现的呼吸困难是不是应该表现为快而深大？而这个病人没有颈静脉怒张，也没有深大呼吸，那病因为急性大面积肺梗塞的可能性是不是相对要小一些？排除的依据就是其病理生理改变与临床表现不吻合，没有右心衰竭和二氧化碳潴留的表现。诊断或排除的方法是肺螺旋CT增强扫描。50低血糖症？6.低血糖症：典型的低血糖症主要有两方面的临床表现，一是自主神经过度兴奋症状：表现为出汗、心率加快和焦虑等；二是神经缺糖症状：表现为脑功能障碍，如头晕、思维迟钝、步态不稳，严重的低血糖还可出现昏迷和休克。51低血糖症？该患者无自主神经过度兴奋症状，而以昏迷为主要表现，但这并不能排除低血糖症。有一种特殊的低血糖症，患者未能觉察自主神经警告症状，而迅速陷入昏迷，被称为未感知的低血糖症。此类低血糖症常见于糖尿病患者和老年人，其原因为自主神经功能衰竭所致。该患者虽无典型的低血糖症，也无糖尿病史，但为老年患者，年老体衰，意识能力差，要高度怀疑未感知的低血糖症。确诊的方法非常简单，急诊床旁毛细血管血糖测定，1分钟内出结果。52病人低血糖的原因分析病人餐后三小时，突然发作神志不清楚，血压测不到。病人正常进餐、突然发病似乎不考虑低血糖症。但事实上，部分2型糖尿病患者由于第二时相胰岛素分泌延迟而导致餐后低血糖在临床很常见，通常发生进餐3小时后。其次，“胰岛素自身免疫综合症”患者由于血中有胰岛素自身抗体，餐后胰岛素自身抗体免疫复合体解离，释放游离胰岛素过多而导致餐后低血糖，常发生在餐后34小时。就该患者而言，药物所致的低血糖不排除。患者为高血压患者，是否发病前在用受体阻止剂，关于这点，详细追问病史即可。53病人低血糖的原因分析由于病人为老年男性，有高血压、脑梗塞的基础，还需考虑病人存在脑动脉硬化对低血糖发作的影响。病人有低血糖、休克等表现，需进一步完善头颅MRI检查，明确是否存在脑动脉硬化性垂体卒中。最后，还应该排除引起低血糖最常见的原因之一胰岛素瘤。该病人入院后需要补充询问的病史包括病人中午的进餐情况包括食物种类和量（后家属讲述，病人至10天脑梗塞出院后饮食一直不佳，每餐进食量偏小）、是否有饮酒、有否应用其他药物的病史。同时还应追踪了解病人10天住院期间的肝、肾功能情况。54对病人血压测不到的认识和处理血压测不到不等于血压为0。在临床上，若某些因素导致病人脉搏波动不强烈，或者血管走行稍有偏移，或测血压者的操作因素、血管病变等，病人即使血压正常或偏低，测血压的时候却听不到动脉波动的声音，出现血压测不到。这时，用电子血压计检测，可以得到一个明确的数值。如果血压非常低，处于严重休克状态或心脏停止机械收缩时，血压为0，这时血压也测不到。那怎么区别这种情况呢？55对病人血压测不到的认识和处理通过触摸大动脉搏动、脉搏血氧饱和度监测和病人的神志可以帮助很好的鉴别。如果病人严重休克，心脏停止机械收缩，血压为0，那么数分钟后，如果血压不能恢复到一定水平，或上述情况在入院前就存在数分钟，那么病人一定是处于昏迷状态。如果病人有血压，且并不太低，没有肺部疾患或中毒的情况下，病人的脉搏氧饱和度应该是可以的，一般在正常范围，相反，若血压非常低或者为0，则脉搏氧饱和度应该是比较低的。56对病人血压测不到的认识和处理血压测不到时的正确处理是：立即检查大动脉搏动是否存在和正常，大动脉搏动可触及者，测另外一侧肢体的血压。如果血压为0，大动脉波动消失，则应立即启动心肺复苏（CPR）程序而不是抗休克程序。若血压存在，但是属于休克状态，则启动抗休克程序。57无感知性低血糖的定义无感知性低血糖又称无症状性低血糖、未察觉低血糖等。是指缺乏自主神经（交感神经）警告症状的低血糖。诊断标准包括：血糖2.8mmol/L时缺乏自主神经警告症状如：出汗、饥饿、心悸、颤抖面色苍白等；有脑功能障碍的低血糖症状如嗜睡、谵妄、视力障碍、肢体运动障碍、精神异常、昏迷等出现前缺乏自主神经症状。无感知性低血糖可发生于I型和II型糖尿病病人，但多发生于老年患者。58低血糖的正确处理轻症神志清醒者：可经口给予糖水、含糖饮料、12粒糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。神志不清者：切忌经口喂食，可因呼吸道窒息而死亡。立即给予50%葡萄糖液60100ml静脉注射后换用5%10%葡萄糖液静脉持续滴注，15分钟一次监测毛细血管血糖值，直至血糖正常，病情稳定，神志清醒后改为口服进食。若血糖恢复正常，而神志半小时后仍不恢复者，要考虑有脑水肿，可给予20%甘露醇125-250ml静脉快速滴注。59神志不清者切忌经口喂食?如果该患者静脉穿刺困难，经口喂食还是禁忌？我的做法是用50毫升注射器抽取50%葡萄糖后去掉针头，脉冲式注入患者口腔内。患者最好取坐位或高枕卧位，如果患者张口困难，应使用开口器具使之张口。必要时立即使用骨通道输注葡萄糖！60如何安排护理操作顺序？重要护理操作有哪些？上氧、开通双静脉通路、心电监护、采静脉血标本、测快速血糖、采动脉血做血气分析、监测脉搏血氧饱和度、准备上呼吸机、面罩给氧、。61如何安排护理操作顺序？上氧-测快速血糖开通一路输液通路并留3-5份静脉血标本-监测脉搏血氧饱和度-（面罩给氧）-心电监护-开通另一路输液通路-采动脉血做血气分析-准备上呼吸机.62为何留3-5份静脉血标本？血常规生化、心肌酶、心肌损伤特异性标志物D-二聚体、凝血常规交叉合血血型、输血前检查63谢谢大家辛苦了642024/5/7 周二65