急诊消化内镜的临床应用及其并发症的防治.ppt

急诊消化内镜的临床应用及其并发症的防治内容提要急诊胃镜的应用上消化道出血静脉曲张性非静脉曲张性上消化道异物急诊肠镜的应用下消化道出血结肠梗阻急诊胃镜一、急诊胃镜的适应范围及禁忌症适应范围：原因不明的上消化道出血及内镜下止血治疗；上消化道异物等。相对禁忌症：心肺功能不全；消化道出血者，血压未平稳；有出血倾向，Hb50g/L者；高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。绝对禁忌症：严重心肺疾患无法耐受检查者；怀疑出现休克、消化道穿孔等危重患者；严重精神失常不能配合者；口腔咽喉急性重症炎症内镜不能插入者；食管及胃腐蚀性炎症患者；明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者；烈性传染病患者。静脉曲张性上消化道出血1、静脉曲张性出血诊疗指南世界胃肠组织临床指南：食管静脉曲张，2008年6月。1、静脉曲张性出血诊疗指南食管胃静脉曲张出血的防治共识，2008年，杭州。1、静脉曲张性出血急诊内镜时机选择静脉曲张性出血后液体复苏和药物治疗意见基本相同。两指南中急诊内镜诊疗均强烈推荐。急诊内镜的时机：经液体复苏和药物治疗后患者生命体征相对平稳的情况下尽快进行。世界胃肠组织指南将这一时间推荐为考虑静脉曲张性出血后12-24小时。1、静脉曲张性出血急诊内镜诊疗失败后对策在急诊内镜治疗失败后，世界胃肠组织指南中推荐TIPS手术，考虑急性静脉曲张性出血患者急诊分流或断流术死亡率高，并未推荐。杭州指南中除TIPS外，还建议可选择外科分流或断流手术治疗。但其同时指出ChildPugh A级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命：ChildPugh B级者多考虑实施急诊断流手术：ChildPugh C级者决定手术应极为慎重(死亡率50)。1、静脉曲张性出血急诊内镜治疗静脉曲张性出血：各种原因所致的食道和/或胃底静脉曲张破裂出血内镜相关处理方法：内镜下曲张静脉硬化剂注射治疗（EIS）、内镜下曲张静脉皮圈套扎治疗（EVL）。1、静脉曲张性出血急诊内镜下治疗1、静脉曲张性出血急诊内镜并发症及注意事项静脉曲张性出血出血量多较大，应注意生命体征的变化。操作中应经常和患者对话，注意患者意识状态。急性出血患者一般不行无痛检查，防止误吸。EIS最严重的并发症是硬化剂远处栓塞，硬化剂经门脉-肺静脉吻合支可形成肺栓塞，硬化剂应注入至食管壁的吻合支；粗的单条曲张静脉多不经本门栅状血管直接与胃左静脉相连，与食管壁外曲张静脉亦相连，血运丰富，EIS、EVL疗效差，易治疗后再出血，宜注入组织粘合剂并硬化剂治疗；EIS不可能无菌操作，感染风险存在；EVL并发症较少，但若发生皮圈脱落亦可再出血并致命。非静脉曲张性上消化道出血2、非静脉曲张性出血诊疗指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009年，杭州。Rockall与Blatchford评分系统可作为AUGIB的危险性和预后评估指标,预测再出血、手术和死亡的准确性较高.Rockall评分系统对死亡的预测价值优于Blatchford评分系统,Blatchford评分系统对再出血和手术的预测价值优于Rockall评分系统.Rockall与Blatchford评分系统评估急性上消化道出血的比较研究，胃肠病学，2011,16(11)2、非静脉曲张性出血急诊内镜诊疗非静脉曲张性：肿瘤、溃疡、贲门粘膜撕裂症、急性糜烂性出血性胃炎、Dieufoy病、手术（EMR、ESD、ESE、外科手术等）后出血等。内镜相关处理方法：明确出血原因，定位病灶，选择内科保守治疗、外科手术治疗，或行内镜下止血治疗：局部注射法（高渗盐+肾上腺素、硬化剂、组织胶）、热凝固法（APC、高频电、微波、热探头）、机械性止血法（金属夹钳夹、球囊压迫、尼龙绳结扎法）、药剂喷洒法（凝血酶原、去甲肾上腺素）等手段。2、非静脉曲张性出血内镜下病灶再出血风险出血性消化性溃疡的改良Forrest分级。分别为Forrest a(喷射样出血)、Forrest b(活动性渗血)、Forrest a(血管裸露)、Forrest b(血凝块附着)、Forrest C(黑色基底)、Forrest (基底洁净)推荐对Forrestab的出血病变行内镜下止血治疗。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009年，杭州。2.ASGE Guideline：The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding.Gastrointest Endosc,2012.2、非静脉曲张性出血内镜下病灶再出血风险2、非静脉曲张性出血急诊内镜下治疗2、非静脉曲张性出血急诊内镜下治疗胃腔内大量咖啡色血液附着，胃窦处可见鲜红色新鲜血液自幽门管流出，进镜十二指肠球部及降部见大量咖啡色血液附着，冲洗十二指肠球部后见前壁一搏动性出血病灶，隐约可见一小溃疡面，其上可见血管残端，予金属夹2枚封闭创面，活动性出血停止。2、非静脉曲张性出血急诊内镜并发症及注意事项出血量较大患者，应注意生命体征的变化。操作中应经常和患者对话，注意患者意识状态。注意气道管理，防止误吸。不同原因的出血，不同止血方法的效果亦不相同，血管性出血金属夹钳夹效果较好，毛细血管性出血APC、高频电、去甲肾上腺素喷洒、肾上腺素注射效果较好。操作中发现或发生穿孔：内镜下止血成功后发现穿孔，立即终止检查，禁食、胃肠减压、充分抑酸、抗生素治疗。腹痛发热加重时应手术治疗。内镜下止血失败合并穿孔时应立即手术治疗。上消化道异物3、上消化道异物消化道异物并不少见，80%90%异物可以自行排出，约10%20%的上消化道异物需内镜取出，大约1%的异物需要外科手术取出。锋利物体或纽扣电池停留在食管内,需紧急进行内镜治疗。异物或食团嵌塞造成高度梗阻,为防止误吸,也需紧急内镜处理。任何情况下异物或食团在食管内的停留时间都不能超过24h。时间过长可以发生诸如感染、透壁性糜烂、痰管形成等并发症。Eisen GM,Baron TH,Dominitz JA,et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endosc,2002,55:802-806.3、上消化道异物病史、体征及影像学检查完全清醒、有沟通能力的大龄儿童和成人,一般都能确定吞食的异物,指出不适部位。幼儿及精神病患者可能对病史陈述不清,如果出现呛咳、拒绝进食、呕吐、流涎、哮鸣、血性唾液或呼吸困难等症状及体征时,应高度怀疑吞食异物的可能。颈部出现肿胀红斑触痛或捻发音,这些症状提示口咽部或上段食管的穿孔。应当评估患者的通气功能、气道受损情况和误吸的危险。胸腹正侧位X线片可诊断大多数消化道异物及位置，了解有关纵隔和腹腔的游离气体,。鱼刺、鸡骨、木块、塑料、大多数玻璃和细金属CT扫描可能有用。内镜检查是最常用手段。Eisen GM,Baron TH,Dominitz JA,et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endosc,2002,55:802-806.食道质地软，无固定形态异物进镜至食道腔内即可见大量食物团块滞留嵌顿，距中切牙约30cm可见外压性改变，内镜可通过，无阻力，予以异物钳、圈套器、三爪钳分解食物团块分次取出或推送至胃腔内，狭窄上方食物嵌顿解除，食管通畅。胸上段食管内见团片状中等密度影，咽喉部及颈段未见明显异常密度。食道质地软，无固定形态异物进镜至距中切牙约20cm见大量团块样食物潴留阻塞食道腔，无法进一步进镜，予异物钳、圈套器、网篮先后取出数团异物食道吻合口狭窄，吻合口上方可见食物团块滞留，三爪钳取出。食道质地软，无固定形态异物进镜食管腔见大量食物团块嵌顿，内镜下三爪钳及圈套器分次取出，操作顺利，再次进镜观察，见距中切牙约31cm可见吻合口，其上可见吻合钉显露，吻合口处见一直径约1cm溃疡，周围粘膜充血，活检质软，吻合口近溃疡处局部粘膜增生样改变，NBI染色及放大提示增生处粘膜血管袢形态尚规则，分布均匀，管径大小一致，腺管开口扩张，呈圈样改变，活检质软。（胃镜活检）胃（吻合口）溃疡旁粘膜慢性炎伴活动。食道质地硬，形态固定的异物进镜观察食道中段可见一直径约1.5cm大小憩室样改变，未见异物残留，憩室内粘膜光滑，无充血糜烂。距中切牙约44cm可见食道残胃吻合口狭窄明显，其上可见一异物，予内镜下异物取出治疗，异物大小约0.8cm0.4cm，操作顺利。异物取出后，内镜加压无法通过吻合口，予内镜下置入引导钢丝，钢丝引导下行沙氏探条逐级扩张，自直径9mm扩张至12.8mm，操作顺利。再次进镜观察，吻合口通过顺畅，未见明显穿孔表现，残胃粘膜水肿。经验1食道腔不同程度狭窄，食物通过性受阻，软性食物缺乏固定形态，往往需要三爪钳、网篮等工具反复多次操作，硬性食物异物钳取出效果可能更佳。取出操作过程中亦可发生异物的脱落，为防止脱入气道引起窒息或感染，每次取出操作后都应松开咬口，嘱患者清理口腔及气道。大团食物取出后，亦可将残余食物推送至狭窄段下方胃腔内。此类食物性异物多无锐利边角，除去内镜操作因素外，不易引起穿孔。食道质地硬，较锐利的异物进镜至食道入口处可见一枣核样异物嵌顿于食管腔内，予异物钳取出，操作顺利，异物大小约3cm1cm1cm，食管局部粘膜损伤，少量渗血。进镜至食道入口处可见一鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，局部形成血肿，于内镜下异物钳取出，大小约2cm1.5cm扁平状鱼骨样异物，操作顺利，再次进镜观察，食管未见明显异物残留，食管入口处可见血肿及少量渗血。食道质地硬，较锐利的异物进镜至食管入口处可见一枣核样异物横向嵌顿于食管腔内，予异物钳松动嵌顿端，异物脱落胃中，于胃内异物钳夹取异物一端顺利取出，异物长约2.5cm。再次进镜观察创面，嵌顿处创面溃烂明显，未见明显活动性出血。颈胸交界处食道内一梭形高密度影，约1.8cmx0.5cm。食道质地硬，较锐利的异物进镜至食管入口处可见一鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，予内镜下异物钳取出，异物为大小约2cm3cm片状鱼骨。颈段食道内见横行弧形高密度影，长约2.5cm，咽喉部未见明显异物征象；食道质地硬，锐利的异物进镜至距中切牙约25cm可见一鱼骨样异物横置于食管腔内，充分注气扩张食管，予异物钳压迫右侧食管壁后，异物自左侧壁脱入食管腔内，后嵌夹异物端拔出异物，操作顺利，创面少量渗血，异物大小约2.5cm长，再次进镜观察，创面无活动性出血。胸中段食管见一横行索条状致密影，长约2.7cm，目前其位置与降主动脉前部最短距离约0.8cm。纵隔内目前未见明显积气。THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二33可编辑食道质地硬，锐利的异物进镜至距中切牙约35cm可见片状黄苔附着食管壁，推开黄苔，其下可见一鱼骨样异物头端显露，于内镜下异物钳钳取异物头端拔出后见异物长约2cm，创面少许渗血，成功取出异物。再次进镜观察，创面渗血停止。颈段食道约平C7椎体平面见一长约1.8cm线形高密度影。进镜食管入口可见一长约2cm鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，予以异物钳取出，操作顺利。食道质地硬，锐利的异物进镜食道中上段见一动物骨骼样异物横向嵌顿于食管腔内，两端刺入食管壁，局部可见溃疡形成，予异物钳取出异物，操作顺利，异物长约3cm，两端锐利。再次进镜观察，创面无明显活动性渗血。食管隆突上水平见条索状高密度影，余段食道及咽喉部未见明显阳性异物影，食道多种异物进镜至食道入口处可见一白色团块状异物阻塞食道腔，大小约2cm0.5cm，予异物钳取出观察，似棉团样异物。再次进镜观察，入口处食道可见一鱼骨样异物，异物钳取出观察，长约1.5cm，呈“L”型。第三次进镜观察，食道入口未见其他异物，后壁局部可见溃疡病灶，少量渗血，考虑外伤所致，病灶对吻位置前壁局部粘膜血肿形成。食道质地硬，锐利的异物进镜至咽部入口处，见鱼刺状异物刺入咽部软组织，内镜下异物无法明显暴露，故无法胃镜下取出。建议喉镜下取异常左侧下咽颈段食道起始部区内见一长条形高密度影，长约1.8CM,周围软组织及间隙显示肿胀模糊改变，胸段食道内未见明显异物密度。经验2锐利异物易导致出血、穿孔并发症，应重视操作前的影像学检查，充分评估风险。操作过程中注意安抚病人情绪，操作轻柔，避免异物扎入组织深部，导致严重的并发症如纵膈感染、损伤动脉致大出血等。拔出异物后应再次进镜观察创面，根据创面情况决定后续治疗方案。部分患者误吞异物后会大量吞咽其他软性食物等物品以求将异物带入胃腔解除疼痛等不适感，这样会增加操作难度及操作风险，注意加强宣教。胃异物胃腔内可见一打火机样异物，圈套器、网篮等配件反复取出失败，胃内可见食物残留，影响操作。继续禁食水4小时后，予静脉麻醉下操作，胃内食物排空，视野良好，异物钳钳取打火机棉芯眼孔成功取出。患儿胃腔内见一一元硬币样异物，胃腔内混有食物，影响观察，异物钳钳取异物成功取出。胃异物进镜至胃腔内可见一金属针状异物，长约4cm左右，金属针外可见塑料套管，予异物钳取出，操作过程顺利。经验3胃内异物取出操作受胃腔内食物影响显著，若混有食物则操作视野受限，易导致操作失败，错过治疗机会，患者若无法配合，亦难以静脉麻醉操作，亦误吸导致窒息。混有食物无法观察到异物、无法取出异物时，可充分禁食6h左右，待胃腔内食物排空后操作。若异物进入小肠，可选择动态观察，部分异物可经肠道排出。进入小肠后嵌顿无法排出则需手术治疗。上消化道异物特殊情况处理在取尖锐异物时可用外套管，尽量保护消化道粘膜免受损伤。在食管入口处也可使用透明帽以提供视野方面内镜操作。手术指征：钝性异物通过胃，停留在某一部位超过1周；尖锐异物进入肠道连续3天不前行；发生发热、腹痛、呕吐等症状。消化道内毒品袋破损或泄露会致命，用内镜取出有破裂的危险，所以 不用内镜尝试取出。若毒品袋不相前移动出现肠梗阻时则手术取出。Eisen GM,Baron TH,Dominitz JA,et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endosc,2002,55:802-806.急诊肠镜二、急诊肠镜的适应症及禁忌症急诊肠镜适应症：原因不明的消化道出血及急症肠镜下止血治疗；原因不明的结肠梗阻等。禁忌症：很少，多为相对禁忌症。易发生出血、穿孔并发症者；心梗、心衰、肺梗死者；高热、衰弱、严重腹痛、低血压者；不合作患者、肠道准备不佳者。下消化道出血1、下消化道出血急症肠镜下止血治疗下消化道出血病因（TABLE 1）。处理方法和非静脉曲张性上消化道出血相似。ASGE Guideline:the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding.Gastrointest Endosc 2010;72471-479.病例一进镜直肠即见紫红色血凝块滞留肠腔，周围可见新鲜出血。进镜40cm左半结肠水平见腔内隆起浸润性病变，表面凹凸不平，可见新鲜血液附着，周围粘膜向病灶纠集，管腔狭窄僵硬，扩张差，内镜无法通过，活检三块质硬。退镜观察，距肛缘约10cm左右直肠可见一血管搏动性出血，表面可见黑色血栓头附着，予钛夹两枚嵌夹出血部位，操作顺利，活动性出血停止。病例二反复便血，前两次急诊肠镜因肠道准备差未能发现出血病灶。第三次充分肠道准备后发现肠腔内血管畸形至出血，金属夹止血治疗成功。病例二两月后患者出现腹痛便血再次肠镜检查发现距肛缘20-40cm粘膜节段性充血糜烂，结合患者有房颤、腹痛病史，考虑缺血性肠病可能病例二半月左右后，夜间再次解血便，急诊肠镜检查原钛夹松动伴渗血，除钛夹，予以金属夹7枚（6枚夹中）夹闭结肠梗阻2、结肠梗阻的分类及原因结肠梗阻原因：恶性结肠梗阻（原发性、转移性、肠腔内、肠腔外浸润）、良性结肠梗阻（肠扭转、肠套叠、憩室炎、疝，少见的原因有肠腔狭窄或外源性压迫）、急性假性结肠梗阻APCO（右图）。The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction.Gastrointest Endosc 2010;71669-6792、结肠梗阻内镜应用指南The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction.Gastrointest Endosc 2010;71669-679腹膜炎体征或疑似穿孔患者禁忌结肠镜检查。恶性结肠梗阻中，推荐自扩金属支架（SEMS）置入术以替代手术减压处理，内镜下肿瘤消融及减压管置入也可选择。适宜手术的恶性结肠梗阻患者，推荐SEMS置入作为手术前预处理。SEMS置入后避免扩张治疗防止穿孔。怀疑乙状结肠扭转时，推荐内镜作为首选治疗及评估手段。谨慎评估风险收益比后，推荐内镜下扩张术治疗克罗恩病所致结肠腔狭窄。结肠良性狭窄内镜下扩张术后复发，推荐内镜下局部激素注射治疗。急性假性结肠梗阻（ACPO）首选保守治疗，保守无效可选择内镜减压治疗，出现穿孔等并发症手术治疗。病例一4-20 结肠及部分小肠见气液平，以结肠内为著，结肠内内容物较多病例一4-23 腹部肠管积液明显增多，肠管扩张，肠管积气少，可见多个大小不等的液平征象。4-24 右上腹部可见一较大气液平面，腹部未见明显软组织块影。右上腹部可见一较大气液平面，考虑肠梗阻可能病例一肠道准备较差，肠腔大量粪水滞留肠腔影响观察。进境35cm至乙状结肠水平可见环形隆起性病灶，管腔闭塞，内镜无法通过，可见少量粪水自狭窄中心位置渗出，病灶表面粗糙，活检质韧，并可见周围不规则增生隆起，边界不清。退镜观察所见肠段大量粪便遮蔽，无法观察。病理证实为腺癌。病例二总结急诊内镜在消化系统疾病的诊治中有着极其重要的作用。除明确病因、部位、病情严重程度外，还可以进行内镜下治疗，改善病情和预后。收益与风险并存，较之常规内镜检查，其不可预知因素更多，风险及并发症发生率更高，需要考虑全面，细心操作，更重要的是需要与患者良好沟通，得到理解和支持。急诊内镜水平的提高，对整体消化系疾病危急重症的处理水平具有推动作用，需要多学科共同合作和努力。谢谢谢谢 谢谢谢谢静脉曲张性出血控制后内镜下治疗内镜应用相关部分影像学检查在结肠梗阻诊断中具有重要意义。内镜在结肠梗阻的病因诊断中具有优势。内镜检查禁忌：脐周或中腹痛（轻度不适到剧烈腹痛）伴有肠型的患者。持续性剧烈腹痛或腹膜刺激征的患者。（提示完全性肠梗阻或肠坏死，须立即手术治疗）这些患者内镜操作过程中注气导致扩张处肠管穿孔的风险明显增加。左半结肠梗阻肠镜可以明确梗阻部位，并选择导管减压、支架、内镜直接减压等处理方法，且肠道准备简单，清洁灌肠即可。右半结肠梗阻也可行肠镜检查，但穿孔风险更高，肠道准备困难，挑战更大。恶性结肠梗阻：内镜下放置减压管、自扩金属支架（SEMS）、肿瘤组织消融术等。良性结肠梗阻：扩张术、减压管、支架乙状结肠及盲肠肠扭转多见，除腹痛、肠型外还可有便秘。肠镜下见肠腔突然扭曲、管腔闭塞，通过后可见肠腔显著扩张。肠镜下校正肠腔后，肠扭转仍易复发，故推荐明确诊断后手术治疗。盲肠扭转难以内镜下校正，且风险高，宜直接手术。结肠术后吻合口狭窄或炎症性肠病所致肠腔狭窄，内镜下扩张术效果良好，但狭窄可复发，需反复扩张或手术治疗。经皮结肠造瘘术（PEC）也是一种解决办法。急性结肠假性梗阻（ACPO）应注意缺血和穿孔并发症，当盲肠肠腔直径10cm12cm或横结肠肠腔直径9cm，时间6d，并发症发生率显著增加。X线或内镜下置管减压、内镜直接减压、经皮或内镜下经皮或腹腔镜下或经腹盲肠造瘘术。THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二65可编辑