心率血压双重管理.ppt

有效抑制高交感，心率血压双重管理目 录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者1.实用内科学(第13版).2.吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.高血压发病的神经体液机制学说：精神、心理刺激1大脑皮质/下丘脑1交感神经过度激活交感神经过度激活11小动脉紧张性收缩1心率加快2高血压形成高血压形成11交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一与正常血压人群相比，高血压患者肌肉交感神经活性显著增加18006004002000总去甲肾上腺素释放速率(ng/分)NTEHP 0.01肌肉交感神经活性(脉冲次数/100 心跳)100806040200NTEHNT：血压正常对照组EH：原发性高血压组与正常血压人群相比，高血压患者总去甲肾上腺素释放显著增加1P 51岁）所有人群05101520253035404517.518.127.520.123.528.639.430.7正常人群高血压患者P0.05P0.01P0.01P0.01右图：这项研究记录了43名正常血压和63名原发性高血压患者的肌肉神经交感活性，结果发现，各年龄段高血压患者的神经交感活性显著高于正常人群。1.杨晓红,等.心血管病学进展.2013;34(5):641-3.2.Yamada Y,et al.Hypertension.1989;13(6 Pt 2):870-7.交感神经过度激活在高血压患者中普遍存在常见的几种高血压类型患者中均存在交感神经过度激活MSNAbs/100hbMSNAbs/100hbMSNAbs/100hb40.355.668.245.570.873.543.558.676.8中度和重度高血压隐匿性和白大衣高血压反杓型和非杓型高血压MEH：轻度高血压；SHE：重度高血压；WCHT：白大衣高血压；MHT：隐匿性高血压NDHT：非杓型高血压：RDHT：反杓型高血压；NT1、NT2、NT3：正常血压对照组MEHv.s.NT1p0.05SEHv.s.NT1p0.02SEHv.s.MEHp0.02WCHTv.s.NT2p0.01MHTv.s.NT2p0.01NDHTv.s.NT3p0.01RDHTv.s.NT3p0.01RDHTv.s.NDHTp0.05Grassi G et al.Hypertension.2009;54(4):690-7.正常血压正常血压正常血压轻度高血压重度高血压白大衣高血压隐匿性高血压非杓型高血压反杓型高血压本研究通过记录几种不同分型高血压人群的传出神经节后肌肉交感神经放电频率，发现交感神经激活显著影响高血压的严重程度，以及各种心血管事件。患者年龄40岁的相关研究患者年龄40岁的相关研究0%10%20%30%40%50%60%70%80%68.75%23.53%高血压患者的交感神经活性显著高于非高血压患者的研究比例Goldstein DS.Hypertension.1983;5:86-99.该项review共纳入19701983年间的78项研究，评估儿茶酚胺与原发性高血压之间的关系。中青年患者更易伴发交感神经过度激活中国高血压人群以低肾素，高交感为主l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)1l轻度血压升高占60%以上1l合并糖代谢异常的比例较高1l高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素11.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.2.张凤奎.中国保健营养.2013;05:2395.高肾素型高肾素型 24.0%24.0%低肾素型低肾素型 42.1%42.1%中间肾素型中间肾素型 33.9%33.9%左图：本研究通过对中国原发性高血压肾素分型与流行病学因素及生化指标的关系分析探讨其发病机理，为治疗提供依据2。交感神经过度激活交感神经过度激活交感神经突出前神经元释放NENE与血管平滑肌上的1受体结合外周及肾脏内血管收缩、阻力增加肾血流下降加速高血压肾病进展加速高血压肾病进展11交感神经过度激活可导致高血压患者肾病进展肾脏NE释放速率(ng/分)250200150100500NTEH高血压患者的肾脏NE释放增加2肾脏交感神经的兴奋与肾脏功能密切相关3肾脏交感神经兴奋频率(Hz)UNaVGFRRBF0.250000.500001.00 002.50 1.赵燕茹,等.心血管病学进展.2008;29(5):724-6.2.Schlaish MP,et al.Hypertension,2004;43:169-175.3.DiBona GF.Am J Hypertens.1989 Mar;2(3 Pt 2):119S-124S.UNaV：尿钠排泄GFR：肾小球滤过率RBF：肾血流量交感神经过度激活可导致高血压患者左室肥厚进展动脉去甲肾上腺素(mol/l)r=0.50=0.043r=0.53=0.028动脉去甲肾上腺素(mol/l)左心室质量指数(g/m)左心室质量(g)Strand AH,et al.J Hypertens.2006 May;24(5):905-13.随访20年，动脉去甲肾上腺素测于1984年，左心室质量测于2004年一项针对中年男性的为期20年的前瞻性研究，包括22例长期高血压患者、17例新诊断高血压患者（交叉组）和17例血压控制良好的长期高血压患者（年龄分别为42.10.5和62.30.6岁）。该项目对基线动脉血浆儿茶酚胺和超声心动图测得左心室随访参数之间的关系进行了研究。Kelly F.Psychosomatic Medicine 2004;66:153164.交感神经过度激活可导致动脉粥样硬化交感神经过度激活副交感神经抑制动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足动脉管腔动脉内膜平滑肌交感神经物质释放收缩舒张内皮因子交感神经过度激活可导致猝死郭继鸿.临床心电学杂志.2008;71(4):311-6.交感神经过度激活交感神经过度激活室颤阈值 心肌灌注 心脏电稳定性 心肌再损伤早后、迟后除极心肌细胞钙超载心脏的自律性、传导性、不应期改变冠脉阻力 血小板聚集 致命性室性心律失常致命性室性心律失常猝死猝死 交感神经过度激活可导致各种事件发生需引起临床重视交感神经过度激活交感神经过度激活非心血管事件非心血管事件心血管事件心血管事件猝死猝死44高血压肾病进展高血压肾病进展11左室肥厚进展左室肥厚进展22动脉粥样硬化动脉粥样硬化331.赵燕茹,等.心血管病学进展.2008;29(5):724-6.2.Strand AH,et al.J Hypertens.2006 May;24(5):905-13.3.Kelly F.Psychosomatic Medicine 2004;66:153164.4.郭继鸿.临床心电学杂志.2008;71(4):311-6.目 录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者交感神经激活可引起患者多种主观不适症状，包括：呼吸加快2头痛、头晕3发汗障碍3这些主观症状有助于我们判断患者是否存在交感神经激活但我们需要更为客观的反映交感神经激活但我们需要更为客观的反映交感神经激活的客观标志！的客观标志！1.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.2.范晓霞,等.心血管病学进展.2011;32(2):257-9.3.崔斌昌,等.中国医学创新.2009;6(33):46-7.瞳孔散大、视物模糊3牙龈增生1脚踝水肿1交感神经激活状态下的患者的主观表象心率是交感神经活性的重要客观标识n=243r=0.380.0001HR(次/分)MSNA(bursts/min)NE(pg/m)HR(次/分）n=243r=0.380.0001HR:心率；MSNA：肌肉交感神经兴奋；NE：静脉血浆去甲肾上腺素Grassi G,et al.J Hypertens.1998;16(11):1635-9.MSNA与心率显著相关NE与心率显著相关本研究共纳入243位年龄为50.012.1岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113位是未经治疗的严重高血压患者，27位是血压正常的肥胖患者，65位为充血性心衰患者。测量每位受试者在10分钟仰卧后的平均动脉压（手指血压），心脏速率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。主要特征：心率主要特征：心率 心率的变化更易观测和察觉，因此被视为评价交感神经活性的“窗口”1.1.吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.2.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.3.范晓霞,等.心血管病学进展.2011;32(2):257-9.4.崔斌昌,等.中国医学创新.2009;6(33):46-7.发汗障碍4瞳孔散大、视物模糊4牙龈增生2脚踝水肿2心率加快1呼吸增快3头痛、头晕4交感激活状态下的高血压患者“画像”80100110120130140150160123.04124.36129.72138.83143.56152.5665岁65岁80506070809010075.0175.5578.7778.3381.6686.4265岁65岁心率(次/分)心率(次/分)SBP(mmHg)DBP(mmHg)江隆福,等.心电与循环.2012;31(4):239-42.本研究测定4501例健康体检人群的心率、血压、血糖、血脂，按年龄和性别分组后行心率与血压计高血压危险因素的相关性分析，探讨心率与血压及高血压危险因素的关系。心率与高血压严重程度密切相关心率五等位分组最高组（未控制血压）其它四组（未控制血压）心率五等位分组最高组（控制血压）其它四组（控制血压）时间第一年起的天数和患者风险率主要事件率未控制血压组P=0.002控制血压组P0.001Julius S,et al.Am J Cardiol.2012;109(5):685-92.心率可有效预测高血压患者的心血管事件且独立于血压控制之外在血压控制良好的患者中，心率五等位分组最高组的患者比其他四组的心血管终点事件显著高于53%(0.001)在未控制血压组，心率五等位分组最高组的患者比其他四组患者心血管终点事件风险显著高出34%(p=0.002)该项研究对VALUE试验的结果进行分析，VALUE研究共入组15193名高血压患者并随访5年，根据患者1年时的心率进行五等位分组，评估心率与心血管事件的相关性，将BP140/90 mmHg定义为血压控制良好。心率(次/分)Gillman MW,et al.Am Heart J.1993;125(4):1148-54.经年龄校正后的2年死亡率(/1000患者)6565-7475-8485+0102030405060CHD死亡率CVD死亡率全因死亡率6565-7475-8485+051015202530CHD死亡率CVD死亡率全因死亡率男性高血压患者女性高血压患者Framingham研究纳入了4530名年龄在35-74岁，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg且不使用降压药物的患者（男性n=2037，女性n=2493），跟踪随访36年，评估这些患者心率与心血管死亡和非心血管死亡风险之间的关系。高血压患者的各种死亡事件随心率增快而增加 心率增快通过各种病理生理机制参与并促进心血管事件发生心率 脉动切应力内皮功能障碍心脏去甲肾上腺素合成细胞凋亡不利的心室重塑动脉粥样硬化进展心脏衰竭恶化动脉弹性脉动负荷心肌耗氧量心肌缺血/梗死 舒张期时间 冠状动脉灌注时间 侧支灌注压 侧支血流 氧供需失衡斑块破裂冠脉血流受阻交感神经 ArnoldJM,etal.CanJCardiol.2008;24(SupplA):3A8A.Mancia G,et al.J Hypertens.2013;31(7):1281-357.指南推荐所有高血压患者需进行脉搏触诊以了解心率，并发现是否存在心律失常，尤其是房颤监测血压时应同时监测心率，因为静息心率可独立预测严重情况下的心血管致死性事件的发生率，包括高血压。ESC欧洲心脏病学会ESH欧洲高血压学会ESH/ESC指南强调：高血压患者需积极管理心率目 录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者心率84bpm与高血压患者的心血管和全因死亡率密切相关Okin PM et al.Eur Heart J.2010;31(18):2271-9.高血压患者心率84bpm时，心血管死亡风险增加89%89%，全因死亡风险增加97%97%时间(月)心血管不良事件(%)心率84bpm心率84bpm89%心血管死亡风险时间(月)所有不良事件(%)心率84bpm心率11000患者的相关数据，评估心率与死亡率在高血压患者中的相关性。基线HR为患者首次就医时测量的HR；最终HR为患者就医3次后的HR。单纯性收缩压增高的老年患者心率79bpm，其全因死亡风险增加1.89倍 Palatini P,et al.Arch Intern Med.2002;162:2313-2321.时间(月)死亡数/100个患者心率心率79bpm/min79bpm/min心率心率 79bpm/min79bpm/minP0.001P0.001死亡率(%)66.6717905101520253035404518.114.72327.140.9心率(次/分)1.89倍全因死亡风险本研究在8年时间内共入组4682例单纯收缩压增高的老年患者，收缩压160219mmHg、舒张压80bmp80bmpBMI25kg/m2BMI25kg/m2吸烟吸烟糖尿病糖尿病总胆固醇总胆固醇2.5g/L2.5g/L高血压患者高血压患者心血管死亡的心血管死亡的独立预测因子独立预测因子心率80bpm是高血压患者预后的独立预测因子心率80bpm与死亡风险显著相关应引起临床重视尽管很难明确界定静息心率升高的阈值，但当静息HR 80-85次/分应该予以临床重视。研究年份患者人群心率测量随访(年)风险比置信区间全因死亡 心血管死亡Thomas200164,912名年龄80bmp)14-1.481.22-1.7815,281名年龄55岁的男性患者ECG(80vs80bmp)-1.321.11-1.56Palatini20022293名男性和女性患者脉搏(79vs79bmp)21.941.33-2.841.600.99-2.29LIFE20109190名男性和女性患者ECG(84vs84bmp)61.791.46-2.211.551.16-2.05这篇这篇reviewreview中强调：中强调：诸多研究已证实(见下表)，心率80次/分时，全因死亡风险和心血管死亡风险显著增加CourandPY,etal.ArchivesofCardiovascularDisease.2014;107:48-57.心率75bpm与高血压患者的心血管死亡风险密切相关Salles GF,et al.American Journal of Hypertension.2013;26(2):218-26.时间(月)心血管死亡率P=0.03924h平均HR75bpm24h平均HR75bpmHR75bpm患者的患者的心血管死亡风险最高心血管死亡风险最高高血压患者高血压患者HRsHRs之间的心血管死亡风险之间的心血管死亡风险呈呈U U型分布型分布HR75bpmHR6075bpmHR75次/分的中青年患者)目标血压140/90mmHg目标心率 6075次/分加用二氢吡啶类CCB或ACEI(或ARB)+利尿剂如患者可耐受 受体阻滞剂受体阻滞剂，可逐渐增加 受体阻滞剂受体阻滞剂剂量血压不达标 受体阻滞剂受体阻滞剂或ACEI或ARB血压75次/分血压70次/分高血压合并心力衰竭患者心率70次/分目标静息心率 5060次/分目标静息心率 5560次/分目标血压80次/分的高血压患者，积极开展心率管理，抑制其交感神经活性，是高血压患者综合管理的重要措施受体阻滞剂(美托洛尔缓释片)是指南推荐的，有效降低血压心率并抑制交感神经兴奋的降压药物谢谢您的观看！