心血管易损病人.ppt
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1、心血管易损病人(Vulnerable Patient)1.心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000 世界世界卫生生组织报告告17,000,000人死于人死于动脉粥脉粥样硬化疾病硬化疾病 1/3全球死亡全球死亡第一位第一位80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 2020年年 预计动脉粥脉粥样硬化疾病死亡增加硬化疾病死亡增加50,达达25,000,00019,000,000发生在生在发展中国家展中国家2.1.2004年世界卫生报告.WHO Geneva,2004.Available at:http:/www.who.int/whr/2004/en/.Accessed January 2006.2
2、91913975051015202530心心脑血管疾病血管疾病*感染和寄生虫疾病感染和寄生虫疾病癌症癌症外外伤肺部疾病肺部疾病HIV/AIDS2002 年死亡原因构成比年死亡原因构成比()()*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心心脑血管疾病血管疾病*占全球死因占全球死因顺位的最前列位的最前列13.全世界全世界ACS/SCD:1900万万/年年 定定义:由于斑由于斑块,血液和心肌的易血液和心肌的易损性性 易易发生生ACS/SCD的患者的患者(一年危一年危险度度5%)意意义:突突发心心脏事件(事件(ACS/SCD):高危人群):高危人群SCD/非致死心血管事件:非致
3、死心血管事件:易患个体易患个体 临床表床表现与危与危险性:性:极不均一极不均一4.5.6.病理基病理基础 易易损斑斑块:易破裂易破裂,易形成血栓易形成血栓,易迅速易迅速进展展 血管正性重构血管正性重构(狭窄狭窄50%,多未多未钙化化)全冠脉易全冠脉易损性性 易易损血液血液:凝血凝血/抗凝系抗凝系统(易血栓形成易血栓形成)易易损心肌心肌:缺血或非缺血心肌缺血或非缺血心肌 (心(心电不不稳致死性心律失常)致死性心律失常)缺血性疾病和非缺血性疾病缺血性疾病和非缺血性疾病7.易损斑块病理类型 易破裂斑块 已破裂斑块(亚闭塞血栓)易糜烂斑块(蚀损斑块)已糜烂斑块(亚闭塞血栓)斑块内出血 钙化小结窦入血管
4、腔 慢性狭窄性斑块伴严重钙化ACS/SCD70%斑斑块破裂破裂30%非斑非斑块破裂破裂形态多样化8.易损斑块标准主要标准:急性炎症,纤维帽薄伴大脂核,内皮剥脱伴血小板聚集,斑块裂口,狭窄90%次要标准:表面钙化小结,亮黄色,斑块内出血,内皮功能不全,扩张性重塑大多数易损斑块非钙化性,非狭窄性,多发性9.蚀损斑块临床流行病学:多见于SCD(25%-44%),青年 (50岁以下SCD 70%),女性(SCD37%-50%)病理形态学:斑块未破裂,表面大面积内皮剥脱 伴混合血栓,斑块富含平滑肌细胞,无表浅脂核,炎症反应期,管腔狭窄期,钙化少见临床特点:梗塞前心绞痛发生率高,STEAMI发生率低,CK
5、峰值较低,梗塞面积小青年SCD呈上升趋势10.蚀损斑块伴血栓机制内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血 (蛋白水解酶,胃促胰酶,TNFa)循环组织因子(血源性TF)炎症及血脂作用:尚待探索11.易损病人危险评估 传统危危险评估策略估策略:危危险因素因素评估模型估模型 (传统危危险因素因素+新新发现危危险因素因素)不能不能预测:25%-50%CHD 不能不能预测:单一个体短期危一个体短期危险 可可预测远期事件期事件,不能不能预测近期事件近期事件12.INTERHEART(ESC 2004.9)52国国 29972人人 病例病例对照研究照研究 15152例:首例:首发心梗心梗 14820例:例:对照(无心照
6、(无心脏病)(年病)(年龄性性别匹配)匹配)8种危种危险因素:因素:总体可体可预测全球全球90心梗心梗发病危病危险 血脂异常血脂异常(ApoB/ApoA-1)腹型肥胖腹型肥胖 吸烟吸烟 紧张 高血高血压 每日水果蔬菜每日水果蔬菜摄入不足入不足 糖尿病糖尿病 每日缺乏运每日缺乏运动吸烟加血脂异常吸烟加血脂异常:可:可预测2/3心梗心梗发病危病危险13.新的危险评估策略 易损病人总体危险评估测定总体易损负荷复 合 危 险 评 分14.累积易损指数 易易损斑斑块/动脉脉 易易损血液血液/易形成血栓易形成血栓 易易损心肌心肌/致死性心律失常致死性心律失常15.易损斑块确定困难当前证据:主要基于病理斑块
7、横切面和 临床回顾性研究为基础尚未进行:以斑块特征为基础之 前瞻性研究动物模型:缺乏反映斑块破裂和ACS之报告16.易易损斑斑块检测 无无创 MRI(增(增强,磁氧化,磁氧化,钆氟,氟,纤维蛋白靶)蛋白靶)CT(多薄(多薄层螺旋,螺旋,电子束)子束)ECT(氟去氧葡萄糖)(氟去氧葡萄糖)有有创 血管内超声血管内超声扫描(描(IVUS)光学光学连贯断断层摄像(像(OCT)斑斑块温度温度图 近近红外外线分光分光镜(NIR)17.易易损血液血液检测(AS、炎症、免疫、高凝、炎症、免疫、高凝)血脂血脂谱 非特异炎症指非特异炎症指标(hs-CRP,CD40L,ICAM-1,P选择素)素)代代谢综合征血清
8、学指合征血清学指标(DM,TG)同型半胱氨酸同型半胱氨酸 PAPPA 脂脂质过氧化指氧化指标(oxLDL,oxHDL)高凝指高凝指标(Fibrinogen,t-PA,PAI-1,D-二聚体二聚体 GBb/a,凝血因子,凝血因子 )18.血小板激活血小板激活标志物志物CD40/CD40LP选择素单核细胞血小板聚集血栓前体关键炎性介质可启动凝血连锁反应19.组织因子(TF)(前炎性细胞因子)主要来之白主要来之白细胞,大量存在于斑胞,大量存在于斑块中中前炎性前炎性细胞因子与抗炎症胞因子与抗炎症细胞因子失衡胞因子失衡导致斑致斑块不不稳定定参与血栓延伸全参与血栓延伸全过程程增加血栓并增加血栓并发症症 抑
9、制抑制TF代代谢通路:抗栓治通路:抗栓治疗新目新目标 (TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1,CD40/,CD40L,A)外源性凝血通道20.缺血易损心肌检测心心电图异常(休息、运异常(休息、运动、Holter)灌注和疾病:(灌注和疾病:(ECT,PET)壁运壁运动异常(异常(UCG,CEMRI,MSCT)(EPS,DSA,实时3D磁活性磁活性图)HRT(室早后室早后窦性性频率震率震荡)TWA(微伏微伏级T波波电交替)交替)21.非缺血易损心肌原原发性心性心电疾病:疾病:Brugadas,LQTS,PCCD,IVF,SQTS CPVD,钠通道病通道病心肌病:心肌病:扩
10、张型,肥厚型,限制型,右室型,肥厚型,限制型,右室发育不良型育不良型高交感活性高交感活性左室肥厚左室肥厚办膜疾病:膜疾病:主主动脉脉办狭窄,二尖狭窄,二尖办脱垂脱垂心心电震震荡心肌心肌桥 中年人中年人SCD危危险因素(因素(筛查)冠脉开口异常冠脉开口异常NEFA hs-CRP22.鉴定易损病人筛查易易损病人理想方法:病人理想方法:不昂不昂贵 方法方法应提供:提供:相相对无无创 费效比佳效比佳 重复性好重复性好 阶梯性梯性实施施 可用于无症状人群可用于无症状人群 可靠可靠诊治治监测手段手段 可提供公可提供公认危危险因素的因素的预测价价值?23.24.临床策略 降低心血管病总风险 靶向风险减少 高
11、危策略 优化治疗策略:共识基础上个体化 一级预防与二级预防:界线已不明显心脏病学干预 预防学干预25.动脉粥脉粥样硬化血栓形成硬化血栓形成(Atherothrombosis)(AT)Kistle N Engl J Med 19842001-2004,56种种杂志,作文章志,作文章标题引用引用26.国国际动脉粥脉粥样硬化血栓形成峰会硬化血栓形成峰会(2001-2005)VHP(Vascular,hypertention,and Prevetion)(ACC专题,2003-2005)抗栓溶栓治抗栓溶栓治疗指南指南(ACCP 7 2004)血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病专家委家委员会会(中(中华医学会
12、医学会 2003)中国中国动脉粥脉粥样硬化血栓形成蜂会硬化血栓形成蜂会(中(中华医学会医学会 2005)27.全球性:全球死因全球性:全球死因52%,上升,上升趋势全身性、全身性、进展性、展性、终身性:多因素参与,身性:多因素参与,难以遏制以遏制进展,展,不可生物学治愈不可生物学治愈 易易损性:不可性:不可预料突料突发严重心血管事件重心血管事件多学科多多学科多领域:血管生物学,域:血管生物学,遗传学,病理生理学;学,病理生理学;心心脏,神,神经,血管,血管,肾病,糖尿病,病,糖尿病,影像学,影像学,临床床试验(一致性)(差异性)(一致性)(差异性)28.动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化血栓形成是全
13、身性疾病硬化血栓形成是全身性疾病硬化血栓形成是全身性疾病硬化血栓形成是全身性疾病Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16短短暂性性脑缺血缺血发作作心心绞痛:痛:稳定性 不稳定性缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周血管病外周血管病变 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死29.*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD d
14、eath;does not include non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍9倍24倍(仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)423倍2缺血性卒中心肌梗
15、死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍患者仍患者仍患者仍处处于再于再于再于再发发事件的高事件的高事件的高事件的高风险风险中中中中30.急性心梗患者身陷高度生命威急性心梗患者身陷高度生命威急性心梗患者身陷高度生命威急性心梗患者身陷高度生命威胁胁中中中中 现现有治有治疗疗下仍有下仍有10%10%的的STST段抬高心梗患者于出院后一段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡个月内死亡2 218%18%的男性和的男性和35%35%的女性在的女性在6 6年内将再年内将再发发心梗心梗3 3 原因:目前再灌注治原因:目前再灌注治疗
16、疗的局限性的局限性 20%20%的患者早期再灌注治的患者早期再灌注治疗疗不充分不充分1 1 死亡率增加死亡率增加2 2倍倍58%58%的患者的患者发发生血管再生血管再闭闭塞塞1 1 死亡率增加死亡率增加3 3倍倍1.Sabatine M,et al.New Eng J Med 2005,in press.2.Goldberg RJ,et al.Am J Cardiol 2004;93:288-293.3.Antman EM,et al.2004 ACC/AHA STEMI Guidelines.Available at:www.accp.org/clinical/guidelines/stem
17、i/index.pdf31.Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes:The integral role of platelets斑块破裂血小板聚集血小板活化血小板黏附血栓形成32.血小板激活是血栓形成的关血小板激活是血栓形成的关血小板激活是血栓形成的关血小板激活是血栓形成的关键键因素因素因素因素vWF凝血酶胶原蛋白纤维结合素膜改变颗粒分泌GPIIb/IIIa 表达多重激活反馈环路GPIIb/IIIa介导纤维蛋白原vWF粘附粘附损伤切切变力力vWFADP-受体受体血栓血栓 激活激活聚集聚集血小板斑块破裂血小板粘附血小板激活GP IIb/IIIa表达血小板
18、聚集纤维蛋白原33.概概 念念 一种不可一种不可预测具有生命危具有生命危险的全身性疾病的全身性疾病全身性病全身性病变:幼儿期即已开始,无症状逐:幼儿期即已开始,无症状逐 渐加重,加重,内皮功能障碍:最早期病理改内皮功能障碍:最早期病理改变发达国家:死亡首要原因达国家:死亡首要原因累及多个血管床累及多个血管床 34.定定义:突突发不可不可预测破裂或侵破裂或侵蚀血小板激活,血栓形成血小板激活,血栓形成动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块特点:特点:无前期症状,突无前期症状,突发,不可,不可预测 全身多血管床病全身多血管床病变:26%2个血管床,个血管床,3.3%3个血管个血管床床临床:床:IS,TIA,AC
19、S,SCD,PAD 35.动脉粥脉粥样硬化血栓形成常硬化血栓形成常见于多个血管床于多个血管床36.动脉粥脉粥样硬化血栓形成硬化血栓形成37.冠脉易冠脉易损斑斑块血管正性重构:狭窄血管正性重构:狭窄40%巨噬巨噬细胞大量聚集胞大量聚集平滑肌平滑肌细胞胞较少少纤维帽很薄:帽很薄:65150微米微米 破裂斑破裂斑块38.39.血栓形成因素血栓形成因素斑斑块:易:易损特征特征血液致栓性:血液致栓性:组织因子水平,凋亡因子水平,凋亡细胞微粒,胞微粒,循循环单核核细胞,血小板功能异常,胞,血小板功能异常,纤维蛋白原蛋白原浓度度局部血流局部血流动力学:力学:应力加大,力加大,剪切力形成剪切力形成肾上腺素能刺
20、激:晨峰,上腺素能刺激:晨峰,剧烈运烈运动,情,情绪紧张 促血栓状促血栓状态 高血高血压促血栓形成矛盾促血栓形成矛盾40.血栓栓子血栓栓子血栓栓子血栓栓子血管壁血管壁血管壁血管壁损伤损伤血小板附着血小板附着血小板附着血小板附着血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集动脉血栓栓子的形成脉血栓栓子的形成41.动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成(atherothrombosis)atherothrombosis)纤维斑斑块脂肪条脂肪条纹粥粥样硬硬化斑化斑块斑斑块破裂溶合破裂溶合及血栓形成及血栓形成正常正常临床静止期床静止期
21、心心绞痛痛TIA间隙跛行隙跛行-PAD心肌梗死心肌梗死脑卒中卒中严重下肢缺血重下肢缺血心血管死亡心血管死亡年年龄增增长42.冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病的演病的演变过程程终末期心末期心脏病病充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心室心室心室心室扩张扩张心室重构心室重构心律失常、心肌缺失心律失常、心肌缺失心肌梗塞心肌梗塞心肌缺血心肌缺血冠心病冠心病动脉粥脉粥样硬化硬化内皮功能异常内皮功能异常危危险因素因素冠脉血栓形成冠脉血栓形成43.进 程传统观点:进行性线性过程 (取决于狭窄程度,斑块大小)现代观点:非线性过程(稳定期与不稳定期交替)斑块不稳定性 血液高致栓性 血
22、液动力学因素参与 血管重构有关 取决于 44.CAD:慢性炎症疾病伴急性发作急性冠脉事件急性冠脉事件急性冠脉事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂不稳定斑块稳定斑块脆性/稳定的时间45.动脉粥脉粥样硬化血栓形成的生物学硬化血栓形成的生物学标志物志物炎性炎性标志物志物血栓形成血栓形成标志物志物hS-CRP纤维蛋白原蛋白原IL10 IL18vWFPAPP-A血清淀粉血清淀粉样物物质A纤维蛋白蛋白肽A血管和血管和细胞黏附分子胞黏附分子LP-PLA2D-2B聚体聚体 TPPMMP纤维蛋白蛋白肽APIGFCD40/CD40LtpA PAI-1F1+2P-选择素素46.血管血管损伤炎症炎症反反应心心肌肌细胞坏死胞坏
23、死动动脉脉粥粥样硬化的硬化的快速快速进展展血液血液动力学障碍力学障碍HbA1c血血糖糖 CrCl微微量白蛋白尿量白蛋白尿肌肌钙蛋白蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrow DA,et al.Circulation.2003;108:250-252.AT 中多种具有策略指中多种具有策略指导意意义的的标志物志物47.动脉粥脉粥样硬化硬化血栓形成血栓形成两个独立两个独立过程程相互依相互依赖关系关系高度致拴力脂核高度致拴力脂核丰富丰富组织因子因子触触发血栓形成血栓形成纤维蛋白形成蛋白形成 参与参与损伤血管壁病理血管壁病理过程,程,加重加重动脉粥脉粥样硬化硬化48.意意义:血管
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