剖宫产麻醉的几点体会.ppt
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1、浅谈剖宫产椎管内麻醉的几点体会浅谈剖宫产椎管内麻醉的几点体会麻醉科麻醉科 王陶然王陶然回抽无血出现局麻药中毒回抽无血出现局麻药中毒1仰卧位综合征(仰卧位综合征(SHS)2缩血管药物的使用缩血管药物的使用3缩宫素的影响缩宫素的影响4局麻药中毒局麻药中毒概念:局麻药意外注入血管或者局部吸收过多,导致血浆中药概念:局麻药意外注入血管或者局部吸收过多,导致血浆中药 物溶度升高而引起的全身毒性反应。据报道与硬膜外相物溶度升高而引起的全身毒性反应。据报道与硬膜外相 关的局麻药中毒发生率关的局麻药中毒发生率 0.010%0.013%。机制:神经细胞在局麻药作用下机制:神经细胞在局麻药作用下,改变了膜对改变了
2、膜对Na+的通透性的通透性,阻阻 碍了碍了Na+的快速内流的快速内流,从而阻滞了神经的传导功能。从而阻滞了神经的传导功能。表现:典型症状随着血液浓度的升高而进展,首先表现为烦躁,表现:典型症状随着血液浓度的升高而进展,首先表现为烦躁,口周麻木以及视听觉症状,继而进展为肌肉抽搐和全身惊口周麻木以及视听觉症状,继而进展为肌肉抽搐和全身惊 厥,甚至昏迷,呼吸停止,最终表现为循环衰竭而死亡。厥,甚至昏迷,呼吸停止,最终表现为循环衰竭而死亡。病例:病例:患者,女,患者,女,30岁,体重岁,体重84kg,行择期剖宫产术。入手术室心率,行择期剖宫产术。入手术室心率90次次/min,血,血压压123/80mm
3、Hg。硬膜外麻醉,取。硬膜外麻醉,取L2,3 间隙,向头置管间隙,向头置管3cm,过程顺利,回,过程顺利,回抽无血,无脑脊液。抽无血,无脑脊液。给予给予2%利多卡因试验量利多卡因试验量5ml,病人自述双耳有麻木感,约,病人自述双耳有麻木感,约30秒后消失,未重视,秒后消失,未重视,吸氧,吸氧,5min后测试平面后测试平面T 10,病人心率,病人心率95次次/min,血压,血压128/85mmHg。继续注入继续注入2%利多卡因利多卡因10ml,约,约15秒后病人自述全身麻木,随即舌头麻木无法秒后病人自述全身麻木,随即舌头麻木无法发音,全身颤抖,血压升为发音,全身颤抖,血压升为168/100mmH
4、g,心率,心率110次次/min,很快意识不清。,很快意识不清。始终保持自主呼吸,立即面罩吸氧,始终保持自主呼吸,立即面罩吸氧,2min后情况消失,此病人血压降为后情况消失,此病人血压降为135/92mmHg,心率,心率90次次/min,血氧,血氧99%,意识部分恢复。,意识部分恢复。手术顺利,术毕手术顺利,术毕4小时后随访,患者意识清楚,应答准确,除腹痛外无其他不小时后随访,患者意识清楚,应答准确,除腹痛外无其他不适。适。回抽无血(回抽无血(2%假阴性)假阴性)回抽无血后局麻药中毒原因分析:回抽无血后局麻药中毒原因分析:血管内注药:血管内注药:回抽负压大,破损血管闭塞,推药时血管冲开回抽负压
5、大,破损血管闭塞,推药时血管冲开 换间隙给药时原间隙内血块活动换间隙给药时原间隙内血块活动 导管位置随时可变,尤其术中体位改变时导管位置随时可变,尤其术中体位改变时 置管遇阻力,用力置入后导管前端超过损伤的血管置管遇阻力,用力置入后导管前端超过损伤的血管 药物吸收过快:孕产妇硬膜外静脉丛血管怒张,药物吸收快药物吸收过快:孕产妇硬膜外静脉丛血管怒张,药物吸收快体会:体会:坚持回抽坚持回抽+试验量试验量+追加药物时分次给药的原则;术中改变体位或产妇躁动追加药物时分次给药的原则;术中改变体位或产妇躁动 时应警惕导管移位时应警惕导管移位 试验量意义重要,目前常规使用试验量意义重要,目前常规使用1%或或
6、2%利多卡因利多卡因35ml,给药后应耐心,给药后应耐心 等待观察有无局麻药中毒或全脊麻,试出节段性平面等待观察有无局麻药中毒或全脊麻,试出节段性平面CSEA理论上应该可以降低单纯硬膜外麻醉发生局麻药中毒的风险,但有理论上应该可以降低单纯硬膜外麻醉发生局麻药中毒的风险,但有 导管置入蛛网膜下腔的风险。尽管几率很低,但若发现不及时,将产生全导管置入蛛网膜下腔的风险。尽管几率很低,但若发现不及时,将产生全 脊麻。因此,脊麻。因此,CSEA 一样需给试验量,尤其硬膜外导管留作术后镇痛时。一样需给试验量,尤其硬膜外导管留作术后镇痛时。一般步骤为:如腰麻平面在一般步骤为:如腰麻平面在T11 以下,硬膜外
7、腔注入以下,硬膜外腔注入2利多卡因利多卡因3 ml,导,导 管如在硬膜外腔,平面最多升高两节段,不致引起血压明显波动;如果在管如在硬膜外腔,平面最多升高两节段,不致引起血压明显波动;如果在 蛛网膜下腔,可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹,这对安全至关蛛网膜下腔,可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹,这对安全至关 重要。重要。定义:指妊娠晚期孕妇仰卧时,巨大的子宫压迫下腔静脉,引起回心血量定义:指妊娠晚期孕妇仰卧时,巨大的子宫压迫下腔静脉,引起回心血量骤减,导致心排量下降,血压下降,当转为侧卧位时,情况可好转。骤减,导致心排量下降,血压下降,当转为侧卧位时,情况可好转。下腔静脉被巨大子宫压
8、迫段的远端血流,可以通过奇静脉系,经上腔静脉下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流,可以通过奇静脉系,经上腔静脉回流部分代偿,但总回流量仍低,且奇静脉变异多,对奇静脉回流代偿不回流部分代偿,但总回流量仍低,且奇静脉变异多,对奇静脉回流代偿不好的病人,血压骤降明显。好的病人,血压骤降明显。足月临产妇在硬膜外麻醉下,腹肌松弛。仰卧位时,子宫不仅完全压迫下足月临产妇在硬膜外麻醉下,腹肌松弛。仰卧位时,子宫不仅完全压迫下腔静脉,也严重压迫腹主动脉,通过类似于主动脉阻断的机制使手臂的测腔静脉,也严重压迫腹主动脉,通过类似于主动脉阻断的机制使手臂的测量血压升高。由于髂内动脉由压迫点的远端发出,而子宫动脉属其分
9、支,量血压升高。由于髂内动脉由压迫点的远端发出,而子宫动脉属其分支,因此尽管表面上的血压升高而实际上子宫胎盘的灌注减少。妊娠期有因此尽管表面上的血压升高而实际上子宫胎盘的灌注减少。妊娠期有15%20%的孕妇发生明显的髂动脉受压。麻醉后收缩压应至少大于的孕妇发生明显的髂动脉受压。麻醉后收缩压应至少大于100mmHg。症状:症状:包括晕厥、呼吸困难、头晕、头痛、恶心、呕吐、不安、包括晕厥、呼吸困难、头晕、头痛、恶心、呕吐、不安、胸和腹部不适或疼痛、肢体麻木、四肢发凉、耳鸣等。胎胸和腹部不适或疼痛、肢体麻木、四肢发凉、耳鸣等。胎动可能增加。动可能增加。并发症:并发症:胎盘早剥:可能与子宫静脉压增高有
10、关。胎盘早剥:可能与子宫静脉压增高有关。羊水栓塞:胎儿取出后,子宫静脉回流突然加速,可能将羊水栓塞:胎儿取出后,子宫静脉回流突然加速,可能将 羊水吸入血循环。羊水吸入血循环。胎儿窘迫:胎心异常,胎粪排出,胎儿窒息。胎儿窘迫:胎心异常,胎粪排出,胎儿窒息。四川华西医院某年报告:四川华西医院某年报告:剖腹产手术剖腹产手术3000例,行硬膜外麻醉例,行硬膜外麻醉,发生发生SHS共共298例,发生率例,发生率9.93%例数例数 发生发生SHS例数例数 发生率发生率%占总发生率占总发生率%急诊急诊 2100 84 4.00 28.12 择期择期 900 214 23.78 71.18 分析原因:分析原因
11、:择期:未出现宫缩,子宫血充足,子宫体积和重量均大择期:未出现宫缩,子宫血充足,子宫体积和重量均大 急诊:临产时交感亢进,血管阻力高,出现宫缩,子宫急诊:临产时交感亢进,血管阻力高,出现宫缩,子宫 血容量减少;血容量减少;胎头入盆,宫体上举,减轻对下腔静脉的压迫胎头入盆,宫体上举,减轻对下腔静脉的压迫 预防:预防:术前访视应了解产妇体位习惯及改变体位后有何反应。文献术前访视应了解产妇体位习惯及改变体位后有何反应。文献报道多胎妊娠和羊水过多是其独立危险因素。报道多胎妊娠和羊水过多是其独立危险因素。对对SHS高危产妇,可以通过术前适当扩容和应用血管收缩药高危产妇,可以通过术前适当扩容和应用血管收缩
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