急诊医学概论.ppt

急诊医学概论急诊医学概论陈玉国陈玉国急急 诊诊 新新 理理 念念急救急救社会社会化化结构构网网络化化抢救救现场化化知知识普及普及化化2急诊急救知识普及推广急诊急救知识普及推广的重要性及意义的重要性及意义3u2005年，我国年，我国60岁岁以上老年人数达以上老年人数达1.45亿亿，占，占总总人数人数11%，到，到2050将达将达4.5亿亿左右，超左右，超过总过总人数人数30%u2000年，年，80岁岁以上高以上高龄龄老年人达老年人达1199万，接近万，接近总总人数人数1，2050年将接近年将接近7，高，高龄龄老人人数将超老人人数将超过过一一亿亿u各年各年龄组龄组的老年人口无的老年人口无论论是增是增长长幅度幅度还还是增是增长长速度在未速度在未来来50年内都年内都远远远远超超过总过总人口的增人口的增长长速度速度我国已步入老龄化社会我国已步入老龄化社会老年人口基数大老年人口基数大老龄化速度比较快老龄化速度比较快老龄化地区差异大老龄化地区差异大我国人口老龄化特点我国人口老龄化特点4年龄组年龄组人口人口(万万)主要疾病主要疾病1990年年 2025年年中年中年(45-64岁岁)1703940975 恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、糖恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病尿病、慢性阻塞性肺病老年老年(65岁及以上岁及以上)629919711 白内障、抑郁症、糖尿病、老年性白内障、抑郁症、糖尿病、老年性痴呆痴呆p我国总人口中慢性病的患病率为我国总人口中慢性病的患病率为169.8，而老年人中，而老年人中慢性病慢性病的患病率的患病率为为540.3，城市高达，城市高达789.3p42的老年人同时患有两种以上疾病的老年人同时患有两种以上疾病，其中以高血压、心脑其中以高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病的患病率较高，且有逐年增长的趋势血管疾病、呼吸系统疾病的患病率较高，且有逐年增长的趋势老年病现状与发展趋势（老年病现状与发展趋势（1 1）5疾病名称疾病名称2029岁岁3039岁岁4049岁岁5059岁岁60岁岁恶性肿瘤恶性肿瘤0.030.511.803.223.95糖尿病糖尿病0.100.271.657.0010.05血液病血液病2.544.664.316.725.71神经系统疾病神经系统疾病1.182.3910.5911.2210.71眼疾病眼疾病3.147.512.397.0019.76心脏病心脏病1.616.0714.7041.22153.71骨关节病骨关节病6.6119.7345.2979.3283.38慢性支气管炎慢性支气管炎2.516.9716.2334.4463.58高血压高血压0.533.3812.4740.5561.03脑血管病脑血管病0.180.632.5510.8324.50胃炎胃炎11.7225.8031.6833.7227.44肝脏疾病肝脏疾病1.332.813.844.173.56不同年不同年龄组龄组慢性病患病率（慢性病患病率（）老年病现状与发展趋势（老年病现状与发展趋势（2 2）62月月12日，新疆于田日，新疆于田7.3级地震级地震8月月3日，云南鲁甸日，云南鲁甸6.5级地震级地震11月月22日，四川康定日，四川康定6.3级地震级地震灾难事件灾难事件3月月1日，昆明火车站暴恐事件日，昆明火车站暴恐事件7月月28日，新疆莎车县暴恐事件日，新疆莎车县暴恐事件5月月12日，四川宜宾公交车爆炸日，四川宜宾公交车爆炸7急诊创伤与危重症患者急诊创伤与危重症患者急诊创伤急诊创伤交通事故现场交通事故现场危重症患者救治危重症患者救治81急诊医学发展史急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊科建设标准急诊临床诊断思维急诊临床诊断思维主主 要要 内内 容容9急诊医学作为一门独立学科：急诊医学作为一门独立学科：国际：国际：4040余年余年 我国：不足我国：不足3030年年 是一门独立、年轻的临床学科（二级学科）。从是一门独立、年轻的临床学科（二级学科）。从广义上讲，急诊医学是一门交叉学科，与传统的广义上讲，急诊医学是一门交叉学科，与传统的临床各个学科既有着密切联系，又各有分工临床各个学科既有着密切联系，又各有分工 急诊医学（急诊医学（Emergency medicineEmergency medicine）一、急诊医学发展史一、急诊医学发展史(1)(1)10一、急诊医学发展史一、急诊医学发展史(2)(2)国外急诊医学发展史国外急诊医学发展史p1968年，成立了美国急诊医师学会（年，成立了美国急诊医师学会（ACEP）p1972年，美国医学会明确了急诊医学是一门独立学科年，美国医学会明确了急诊医学是一门独立学科p1973年，创办了专门的急诊医学杂志（年，创办了专门的急诊医学杂志（Annals of Emergency Medicine）p1979年，国会颁布年，国会颁布急救法急救法，建立完善的急诊医疗，建立完善的急诊医疗体系（体系（EMSS）11一、急诊医学发展史一、急诊医学发展史(3)(3)我国急诊医学发展史（我国急诊医学发展史（1 1）p 1986年年10月，全国急诊医学学会筹备组在上海组织月，全国急诊医学学会筹备组在上海组织召开了第一次全国急诊医学学术会议召开了第一次全国急诊医学学术会议p 1986年年12月，中华医学会常委会正式批准成立中华月，中华医学会常委会正式批准成立中华医学会急诊医学分会医学会急诊医学分会p 1987年年5月，在杭州举行了中华医学会急诊医学分会月，在杭州举行了中华医学会急诊医学分会成立大会。至此，我国急诊医学正式成为医学领域中成立大会。至此，我国急诊医学正式成为医学领域中的一门独立临床学科的一门独立临床学科12中中 华华 医医 学学 会会急急 诊诊 医医 学学 分分 会会急性心脑血管病学组、复苏学组、中毒学急性心脑血管病学组、复苏学组、中毒学组、创伤学组、危重病学组、儿科急救学组、创伤学组、危重病学组、儿科急救学组、院前急救学组、灾难医学学组、组、院前急救学组、灾难医学学组、ICUICU质质控学组、急救护理学组（筹备中）控学组、急救护理学组（筹备中）一、急诊医学发展史一、急诊医学发展史(4)(4)我国急诊医学发展史（我国急诊医学发展史（2 2）13一、急诊医学发展史一、急诊医学发展史(5)(5)三环理论三环理论院前急救院前急救院内急诊院内急诊急危重症监护急危重症监护有中国特色的急诊医疗体系有中国特色的急诊医疗体系14一、急诊医学发展史一、急诊医学发展史(6)(6)我国急诊医学发展阶段我国急诊医学发展阶段321急诊医学被确定为独立学科急诊医学被确定为独立学科急诊医学快速发展阶段，建立了较完善的院前急急诊医学快速发展阶段，建立了较完善的院前急救、院内急诊、急危重症监护的急诊医疗体系，救、院内急诊、急危重症监护的急诊医疗体系，将急诊医学的将急诊医学的“三环理论三环理论”付诸实施付诸实施急诊医学成为成熟的急诊医学成为成熟的临床二级学科临床二级学科151急诊医学发展史急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊科建设标准急诊临床诊断思维急诊临床诊断思维主主 要要 内内 容容16二、急诊科建设标准二、急诊科建设标准(1)(1)急诊科的组织机构设置急诊科的组织机构设置急救室急救室把急诊工作作为医院门把急诊工作作为医院门诊的一部分，在门诊部诊的一部分，在门诊部内设急救室，属于门诊内设急救室，属于门诊部管理部管理一级医院设立急救室一级医院设立急救室急诊科急诊科是独立于门诊部的急诊是独立于门诊部的急诊科，有时可设急救中心，科，有时可设急救中心，以加强急诊工作的开展以加强急诊工作的开展二级及以上综合医院设二级及以上综合医院设立急诊科立急诊科急诊科急诊科组织机构设置组织机构设置17二、急诊科建设标准二、急诊科建设标准(2)(2)急诊科建制急诊科建制p急诊科系医院直接领导下的二级临床科室，行政急诊科系医院直接领导下的二级临床科室，行政管理实行科主任负责制管理实行科主任负责制p设立分诊区、急诊门诊、急诊抢救室、急诊重症设立分诊区、急诊门诊、急诊抢救室、急诊重症监护病房、急诊病房、处置室、急诊手术室、实验监护病房、急诊病房、处置室、急诊手术室、实验室和病历资料室等单元室和病历资料室等单元p放射、放射、B超、心电图、临床检验等相应辅助科室应超、心电图、临床检验等相应辅助科室应服从急诊需要服从急诊需要p设置独立的挂号室、收款处、急诊药房等设置独立的挂号室、收款处、急诊药房等18二、急诊科建设标准二、急诊科建设标准(3)(3)急诊科的专业设置急诊科的专业设置p 保证内、外、儿科的基本专业设置保证内、外、儿科的基本专业设置p 保证不设专业的其他专科医师随叫随到保证不设专业的其他专科医师随叫随到p须常年须常年24h应诊，医护人员坚守工作岗位，严格执行应诊，医护人员坚守工作岗位，严格执行首诊负责制、抢救规程、职责、制度和技术操作规程首诊负责制、抢救规程、职责、制度和技术操作规程p 做好急诊门诊和病房之间的协调，急诊高峰时病房值做好急诊门诊和病房之间的协调，急诊高峰时病房值班医护人员到急诊支援班医护人员到急诊支援p 掌握气管插管技术，必要时可请麻醉科、耳鼻喉科等掌握气管插管技术，必要时可请麻醉科、耳鼻喉科等密切配合密切配合19二、急诊科建设标准二、急诊科建设标准(4)(4)急诊科的技术标准急诊科的技术标准p住院医师（三年以上）掌握气管插管技术住院医师（三年以上）掌握气管插管技术p护士（两年以上）掌握吸痰技术护士（两年以上）掌握吸痰技术p医师、护士（两年以上）掌握简易呼吸器及除颤医师、护士（两年以上）掌握简易呼吸器及除颤器使用器使用p医师、护士（三年以上）能通过心电图判断室颤、医师、护士（三年以上）能通过心电图判断室颤、宽宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重心动过缓心动过速、房室传导阻滞、严重心动过缓（心率（心率60次次/分）分）急诊科全体医护人员均需熟练掌握心肺复苏技术急诊科全体医护人员均需熟练掌握心肺复苏技术20二、急诊科建设标准二、急诊科建设标准(5)(5)急诊科的工作质量标准急诊科的工作质量标准p急诊抢救患者到院后急诊抢救患者到院后5分钟内开始处置分钟内开始处置p院内急会诊院内急会诊10分钟内到位分钟内到位p急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率80%p急诊留观患者原则上不超过急诊留观患者原则上不超过72hp手术手术“绿色通道绿色通道”畅通，需紧急手术者畅通，需紧急手术者30分钟内做分钟内做好术前准备好术前准备p抢救室、监护室采用科学的病情评估标准抢救室、监护室采用科学的病情评估标准211急诊医学发展史急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊科建设标准急诊临床诊断思维急诊临床诊断思维主主 要要 内内 容容22三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向困难和挑战（困难和挑战（1 1）p 急诊科突发事件多急诊科突发事件多p工作环境差，医护人员压力大工作环境差，医护人员压力大p 急诊急救任务重、业务范围广，急诊医生专业发展急诊急救任务重、业务范围广，急诊医生专业发展方向认识不清晰方向认识不清晰p各级卫生行政部门重视程度仍然不够各级卫生行政部门重视程度仍然不够p 社会对急诊急救认识程度有待加强社会对急诊急救认识程度有待加强23困难和挑战（困难和挑战（2 2）三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向p交通道路拥挤交通道路拥挤p高楼林立而无医用电梯高楼林立而无医用电梯24困难和挑战（困难和挑战（3 3）三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向总之，急诊科面临着严峻的困难和挑战，需要加快总之，急诊科面临着严峻的困难和挑战，需要加快发展步伐，改善设施，提高技术水平，迎接新挑战发展步伐，改善设施，提高技术水平，迎接新挑战p急诊医学专业分工过于细化，应强调整合医学，建急诊医学专业分工过于细化，应强调整合医学，建设急诊设急诊“人才人才”团队团队掌握急诊伤病的诊断、抢救技术掌握急诊伤病的诊断、抢救技术在横的基础上的深在横的基础上的深入研究，即入研究，即“全科全科医师医师”三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向发展方向发展方向p急诊科要具备强大的综合处置能力急诊科要具备强大的综合处置能力p根据各地区情况急诊急救方向应各有侧重根据各地区情况急诊急救方向应各有侧重p建立大急诊概念建立大急诊概念 p加强院前急救队伍建设，保障无缝隙救治加强院前急救队伍建设，保障无缝隙救治p加强急诊绿色通道建设，实现院前急救、急诊及加强急诊绿色通道建设，实现院前急救、急诊及各专业科室的无缝对接各专业科室的无缝对接p加强急救知识宣传和急救能力培训加强急救知识宣传和急救能力培训p急诊学科建设和人才培养急诊学科建设和人才培养 急诊医学的发展要以综合急诊、专科急急诊医学的发展要以综合急诊、专科急诊、社会急诊并重的多元方向发展，加强诊、社会急诊并重的多元方向发展，加强横向联合、纵向分化横向联合、纵向分化 既要借鉴国外的成功经验，又要适应中既要借鉴国外的成功经验，又要适应中国国情，适合中国不同地区的国国情，适合中国不同地区的“地情地情”，开拓中国特色的急诊急救发展道路开拓中国特色的急诊急救发展道路261急诊医学发展史急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊科建设标准急诊临床诊断思维急诊临床诊断思维主主 要要 内内 容容27四、急诊临床诊断思维四、急诊临床诊断思维(1)(1)急诊学科的特点急诊学科的特点p 疾病谱广，病情轻重相差甚大疾病谱广，病情轻重相差甚大p 突发性，不确定因素多突发性，不确定因素多p 处于疾病进展阶段，合并多种基础疾病处于疾病进展阶段，合并多种基础疾病p 来诊患者多以某症状或体征为主导来诊患者多以某症状或体征为主导p 患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高p 危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预p 约约6-8%（500万）为危重患者，需要及时有效的处万）为危重患者，需要及时有效的处置方可挽救患者生命（置方可挽救患者生命（AMI、严重脓毒症、中毒、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）创伤性休克等）急诊科是大多数急危重症患者就诊的第一站急诊科是大多数急危重症患者就诊的第一站四、急诊临床诊断思维四、急诊临床诊断思维(2)(2)p急诊医学不以系统器官定界，而是急诊医学不以系统器官定界，而是以症状、发病急以症状、发病急缓及严重程度等来界定临床工作的范围缓及严重程度等来界定临床工作的范围，是临床急，是临床急危重症快速诊断、有效抢救的第一环节危重症快速诊断、有效抢救的第一环节p急诊患者具有突发性、随机性和不可预见性，要求急诊患者具有突发性、随机性和不可预见性，要求急诊科医护人员具有较强的应急性、快速反应性和急诊科医护人员具有较强的应急性、快速反应性和组织协调能力组织协调能力p及时接诊、快速诊断、即刻处理及时接诊、快速诊断、即刻处理是急诊医学的精髓，是急诊医学的精髓，是常规处理急诊患者的是常规处理急诊患者的“三部曲三部曲”29四、急诊临床诊断思维四、急诊临床诊断思维(3)(3)急诊科医护要求急诊科医护要求 除了要具备丰富的专业知识和临床经验，还必须除了要具备丰富的专业知识和临床经验，还必须具备科学的具备科学的急诊临床诊断思维模式急诊临床诊断思维模式，这已成为急诊，这已成为急诊科医师必备的临床技能科医师必备的临床技能 整体观整体观 风险观风险观危险分层危险分层 降阶梯诊断思维降阶梯诊断思维 时效性时效性 动态性动态性 30四、急诊临床诊断思维四、急诊临床诊断思维(4)(4)小小 结结急诊科医护人员在抢救生命时，应该时刻牢记上述急诊科医护人员在抢救生命时，应该时刻牢记上述方法并灵活应用，把患者看成一个整体，考虑到疾方法并灵活应用，把患者看成一个整体，考虑到疾病的不断变化病的不断变化依据患者情况实施分层救治依据患者情况实施分层救治突出时间的重要性，先救命后治病突出时间的重要性，先救命后治病最大程度降低死亡率，保护重要脏器功能，并积极最大程度降低死亡率，保护重要脏器功能，并积极促进康复促进康复311急诊医学发展史急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学急诊病情评估的方法学6急诊科医护患沟通急诊科医护患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊科建设标准急诊临床诊断思维急诊临床诊断思维主主 要要 内内 容容32五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(1)(1)病情评估意义病情评估意义p 客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度对于了解疾客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度对于了解疾病发生、发展规律，预知、及早发现可能出现的并发症以及病发生、发展规律，预知、及早发现可能出现的并发症以及进行早期干预以阻止疾病进展具有重要意义进行早期干预以阻止疾病进展具有重要意义p 救治可预防性死亡救治可预防性死亡(preventable death)，进行疾病评价十，进行疾病评价十分必要分必要p 部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能发挥抢救室的抢部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能发挥抢救室的抢救功能救功能p 全面、量化地预测疾病预后，人文地履行病情告知程序，全面、量化地预测疾病预后，人文地履行病情告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分有益的对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分有益的33五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(2)(2)如何做好如何做好病情评估病情评估病史和体征是诊断的主要基石病史和体征是诊断的主要基石1全面收集临床资料全面收集临床资料2应用自重到轻的诊断思路应用自重到轻的诊断思路3辅助检查结果辅助检查结果4应用正反诊断思路应用正反诊断思路5全面详尽的诊断全面详尽的诊断6善于和相关科室联系善于和相关科室联系7了解和掌握常见危重症评分了解和掌握常见危重症评分834五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(3)(3)危重症识别危重症识别病情分类病情分类 濒死患者濒死患者 危重患者危重患者 有生命危险有生命危险 暂无生命危险暂无生命危险 急症患者急症患者 非急症患者非急症患者35五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(4)(4)濒死患者濒死患者急诊最危重的患者急诊最危重的患者不能真正反映技术水平的高低不能真正反映技术水平的高低濒死指征：濒死指征：血压测不到或只在某处听到一下，如血压测不到或只在某处听到一下，如60/0 脉搏消失或极微弱脉搏消失或极微弱 呼吸慢而不规则呼吸慢而不规则 瞳孔散大、对光反应消失瞳孔散大、对光反应消失 心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等 立即心肺复苏，给氧，开放静脉通路，采取的方法要立即心肺复苏，给氧，开放静脉通路，采取的方法要简单、简单、快速、有效快速、有效36五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(5)(5)真本事，含金量高真本事，含金量高危重患者危重患者生命体征不稳定，但又非濒临生命体征不稳定，但又非濒临死亡死亡严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏性休克、上消发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏性休克、上消化道大出血、高渗昏迷等化道大出血、高渗昏迷等要密切观察其生命体征变化，在寻找病因的过程中，给要密切观察其生命体征变化，在寻找病因的过程中，给予适当的对症处理，注意对治疗的反应及病情的变化予适当的对症处理，注意对治疗的反应及病情的变化37五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(6)(6)急症患者急症患者急诊的大多数，生命体征相急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没有生命危险对稳定，短时间内没有生命危险火眼金睛；否则易出医患纠纷火眼金睛；否则易出医患纠纷 急性冠脉急性冠脉综综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、糖合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、糖尿病尿病酮酮症酸中毒、急性腹膜炎、症酸中毒、急性腹膜炎、肠肠梗阻、梗阻、宫宫外孕等外孕等 具有潜在生命危具有潜在生命危险险，不可掉以，不可掉以轻轻心心38五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(7)(7)非急症患者非急症患者生命体征稳定，一般情况好生命体征稳定，一般情况好风险发生率低风险发生率低 上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染等上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染等 一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理39五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(8)(8)p从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著的，但就某一从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会因多种因素的影响而个体来说，它所提示的评估价值可能会因多种因素的影响而受限受限p不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象也是不同不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象也是不同的，只有针对患者的实际情况选择恰当的评估系统，同时只的，只有针对患者的实际情况选择恰当的评估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评分预测的作用和价值有动态地观察量化，才能真正体现评分预测的作用和价值急危重症病情评分急危重症病情评分根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价死亡危险进行量化评价40五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(9)(9)p潜在危重潜在危重性性评评分系分系统统诊诊断不明确断不明确 如如MEWSMEWS评评分分等等 p综综合性的合性的评评分系分系统统病情复病情复杂杂，多系，多系统统受累受累 如如APACHEAPACHE评评分分等等p针对针对性的性的评评分系分系统统 诊诊断明确断明确 如如PSIPSI评评分分、GRACE危险评分、危险评分、Rockallockall 评分、评分、RANSONRANSON评评分分等等 急危重症病情评分急危重症病情评分系统系统41五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(10)(10)急性生理学及慢性健康状况评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统 (acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)经历经历了了 3个个发发展展阶阶段段(1981-)，即即APACHE I-III基本指基本指导导思想：思想：急性危重患者的预后将取决于疾病本身和机体的抗病能力，急性危重患者的预后将取决于疾病本身和机体的抗病能力，后者与年龄、后者与年龄、健康状况有关健康状况有关，而其严重，而其严重性则由生理紊乱程度性则由生理紊乱程度决定决定APACHE最最为为常用常用，由急性生理学由急性生理学评评分、年分、年龄龄、患病前患病前的慢性健康状况的慢性健康状况3部分部分组组成成，总总分分值为值为 0-71 分分临床应用：非特临床应用：非特定定性疾病病情程度评价和预后预测性疾病病情程度评价和预后预测 适用适用于于ICU、急诊、急诊42五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(11)(11)适用于适用于18岁岁以上以上、所有所有急性冠脉急性冠脉综综合征患者合征患者适用于急适用于急诊诊、ICU等等对对急性胸痛患者急性胸痛患者进进行危行危险险分分层层指指导导制定住院期制定住院期间间治治疗疗策略策略 133分，从血运重建中分，从血运重建中获获益益预测预测院内及院内及远远期病死率期病死率全球急性冠状动脉事件注册危险评分全球急性冠状动脉事件注册危险评分 (global registry of acute coronary events,GRACE)43五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(12)(12)44五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(13)(13)TIMI TIMI危险积分危险积分（Thrombolysis in myocardial infarction risk score）45五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(14)(14)其他评分系统其他评分系统评价范围评价范围 急诊危重度指数（急诊危重度指数（ESI）病情危险分层病情危险分层早期预警评分（早期预警评分（EWS）改良早期预警评分（改良早期预警评分（MEWS）急诊病情评估急诊病情评估格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估昏迷程度评估昏迷程度快速急性生理评分快速急性生理评分（RAPS）快速急诊内科评分快速急诊内科评分（REMS）评价院前转运的风险评价院前转运的风险急诊非创伤患者病情的评价急诊非创伤患者病情的评价多器官功能障碍综合征评分（多器官功能障碍综合征评分（MODS）多器官功能障碍多器官功能障碍急急性性脓毒症病死率评分脓毒症病死率评分（MEDS）急急性性脓毒症病死率脓毒症病死率全身性全身性感染相关性器官功能衰竭评分（感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）全身性全身性感染相关性器官功能衰竭感染相关性器官功能衰竭肺炎严重度指数肺炎严重度指数(PSI和和CURB-65）社区获得性肺炎社区获得性肺炎急性上消化道出血危险性评分急性上消化道出血危险性评分（Rockall和和Blatchford）急性上消化道出血急性上消化道出血急性胰腺炎评分（急性胰腺炎评分（RANSON）急性胰腺炎急性胰腺炎46五、急诊病情评估的方法学五、急诊病情评估的方法学(15)(15)p病情处于初发阶段，发病时间短，主要疾病征象病情处于初发阶段，发病时间短，主要疾病征象尚未完全表露。发病时间愈短、病情进展的可能尚未完全表露。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大性愈大 不要轻易放走患者不要轻易放走患者p病情是在发展变化的，要严密观察病情进展，进病情是在发展变化的，要严密观察病情进展，进行动态评估行动态评估 时间是最好的老师时间是最好的老师特别提示特别提示471急诊医学发展史急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学急诊病情评估的方法学6急诊科医护患沟通急诊科医护患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊科建设标准急诊临床诊断思维急诊临床诊断思维主主 要要 内内 容容48p 医护患沟通作为急救服务的重要组成部分，贯穿于整个医护患沟通作为急救服务的重要组成部分，贯穿于整个急诊急救服务的全过程。医护患沟通直接影响对患者的急诊急救服务的全过程。医护患沟通直接影响对患者的抢救及社会的满意度，影响医疗卫生在社会上的形象抢救及社会的满意度，影响医疗卫生在社会上的形象p 统计分析，实际临床工作中，医患纠纷的发生原因，医统计分析，实际临床工作中，医患纠纷的发生原因，医护患沟通不到位占护患沟通不到位占8080，医疗技术因素仅占，医疗技术因素仅占2020，表明，表明医护患沟通已经成为医疗活动中的一个基本技能医护患沟通已经成为医疗活动中的一个基本技能良好的沟通是构建和谐医护患关系的良好的沟通是构建和谐医护患关系的前提和基础，是医护人员的必修课程前提和基础，是医护人员的必修课程急诊科医护患沟通的重要性急诊科医护患沟通的重要性六、急诊科医护患沟通六、急诊科医护患沟通(1)(1)49六、急诊科医护患沟通六、急诊科医护患沟通(2)(2)p 急诊科就诊患者具有病情危急、发病突然、求医急迫、急诊科就诊患者具有病情危急、发病突然、求医急迫、人员复杂、流动性大、家属焦躁、准备不足等特点，长期人员复杂、流动性大、家属焦躁、准备不足等特点，长期以来是医患矛盾冲突的以来是医患矛盾冲突的“高危路段高危路段”p 急诊科工作环境以及患者家属的特殊性决定了急诊科具急诊科工作环境以及患者家属的特殊性决定了急诊科具有不同于其他科室的特点有不同于其他科室的特点 节奏的紧张性和有序性节奏的紧张性和有序性 诊疗的随机性和规律性诊疗的随机性和规律性 技术的专业性和全面性技术的专业性和全面性 矛盾的突出性和尖锐性矛盾的突出性和尖锐性急诊医护患沟通一直是医护患沟通工作中的重点和难点急诊医护患沟通一直是医护患沟通工作中的重点和难点 急诊科医护患沟通的特殊性急诊科医护患沟通的特殊性六、急诊科医护患沟通六、急诊科医护患沟通(3)(3)急诊科医护患沟通的方法与技巧急诊科医护患沟通的方法与技巧强化急救意识，时间就是生命强化急救意识，时间就是生命1耐心地倾听患者及家属诉求，掌握主动权耐心地倾听患者及家属诉求，掌握主动权251六、急诊科医护患沟通六、急诊科医护患沟通(4)(4)抓住重点，抓主要病情或主要矛盾（患者存在多种抓住重点，抓主要病情或主要矛盾（患者存在多种病症时）病症时）与危重患者家属沟通时应该采取与危重患者家属沟通时应该采取“脱敏疗法脱敏疗法”或或“下毛毛雨下毛毛雨”的方法谈，让家属逐步耐受或接受的方法谈，让家属逐步耐受或接受找准对象，就是与谁谈的问题，应该与知情人、负找准对象，就是与谁谈的问题，应该与知情人、负责人、直系亲属谈责人、直系亲属谈急诊科医护患沟通的注意事项（急诊科医护患沟通的注意事项（1 1）52六、急诊科医护患沟通六、急诊科医护患沟通(5)(5)沟通需要安排合适的时间和地点，应该远离其他患者、沟通需要安排合适的时间和地点，应该远离其他患者、家属进行沟通；有时需要与全部家属一起沟通，有时家属进行沟通；有时需要与全部家属一起沟通，有时需要先一个一个家属沟通，然后再一起沟通需要先一个一个家属沟通，然后再一起沟通复杂疑难患者，可请上级医师一起与患者及家属沟通复杂疑难患者，可请上级医师一起与患者及家属沟通当患者家属不理智时，应该请保卫处人员在场时沟通当患者家属不理智时，应该请保卫处人员在场时沟通多个患者到来时，应该先与病情重、病情变化多、可多个患者到来时，应该先与病情重、病情变化多、可能突发病情恶化者的家属进行沟通能突发病情恶化者的家属进行沟通急诊科医护患沟通的注意事项（急诊科医护患沟通的注意事项（2 2）53六、急诊科医护患沟通六、急诊科医护患沟通(6)(6)作为一名合格的急诊科医务人员，不但要有过硬的急救技作为一名合格的急诊科医务人员，不但要有过硬的急救技术，更要有高度责任感、善良正直、富有爱心，当然还要术，更要有高度责任感、善良正直、富有爱心，当然还要有较高的沟通艺术有较高的沟通艺术彻底摒弃只重技术、不重服务，只重操作、不重沟通，服彻底摒弃只重技术、不重服务，只重操作、不重沟通，服务单一，缺乏特色，规范有余，感情不足等问题务单一，缺乏特色，规范有余，感情不足等问题让精湛的急救技术加上高超的沟通艺术，再插上人文精神让精湛的急救技术加上高超的沟通艺术，再插上人文精神的翅膀，在生命的海洋里自由遨游，服务更多患者，造福的翅膀，在生命的海洋里自由遨游，服务更多患者，造福人类健康，筑起生命的第一道防线人类健康，筑起生命的第一道防线钢铁长城，护佑健钢铁长城，护佑健康康结结 语语54急诊实践的若干基本原则急诊实践的若干基本原则 抢抢救室救室“宽进严宽进严出出”原原则则“特殊人群特殊人群”假定高危原假定高危原则则 及及时时“会会诊诊”原原则则 外出外出检查检查“评评估估”及及预预案原案原则则 医患沟通医患沟通“充分充分”原原则则 诊疗诊疗措施措施“到位到位”原原则则 主述主述“肯定肯定”原原则则“说说、做、做、记记”统统一原一原则则55 一个优秀的急诊医务人员既是急危重症救一个优秀的急诊医务人员既是急危重症救治的急先锋，也是稳定生命体征的保护神治的急先锋，也是稳定生命体征的保护神 随机性大，可控性小：随机性大，可控性小：“时刻准备着时刻准备着”变化急骤，时效性强：变化急骤，时效性强：“时间就是生命时间就是生命”病谱广泛，多科交叉：病谱广泛，多科交叉：“知识渊博知识渊博”难度大，要求高：难度大，要求高：“技能精湛技能精湛”责任重，风险大：责任重，风险大：“职业与奉献精神职业与奉献精神”561急诊医学发展史急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊科建设标准急诊临床诊断思维急诊临床诊断思维主主 要要 内内 容容57七、急诊医学目前亟需解决的问题七、急诊医学目前亟需解决的问题(1)(1)p扩大急诊布局：急诊抢救、留观病人多，急诊区抢扩大急诊布局：急诊抢救、留观病人多，急诊区抢救、留观场地等已经不能满足需要救、留观场地等已经不能满足需要p增加急救设备投入，开展急救及相关技术：推动急增加急救设备投入，开展急救及相关技术：推动急诊救治水平的提升诊救治水平的提升齐鲁医院急诊科学科建设现状中遇到的问题，可在一齐鲁医院急诊科学科建设现状中遇到的问题，可在一定程度上折射出目前医疗形势下急诊医学的共性问题定程度上折射出目前医疗形势下急诊医学的共性问题1.1.进一步扩大急诊规模进一步扩大急诊规模58七、急诊医学目前亟需解决的问题七、急诊医学目前亟需解决的问题(2)(2)加加强强与与临临床床科科室室的的沟沟通通，与与医医院院决决策策层层的的沟沟通通，制制定简化流程，体现以定简化流程，体现以“患者患者”为中心的服务理念为中心的服务理念p不不仅仅有有助助于于缓缓解解医医患患矛矛盾盾，减减少少急急救救医医疗疗不不安安全全隐患隐患p也可显著降低急诊人员和抢救设施的投入成本也可显著降低急诊人员和抢救设施的投入成本2.2.优化、简化急诊就诊和住院流程优化、简化急诊就诊和住院流程59七、急诊医学目前亟需解决的问题七、急诊医学目前亟需解决的问题(3)(3)急诊最优化的目标：不仅仅是分拣急诊最优化的目标：不仅仅是分拣(sort)(sort)，更应注重分流，更应注重分流(stream)(stream)！建立无缝隙和无障碍的协调机制建立无缝隙和无障碍的协调机制Emergency60七、急诊医学目前亟需解决的问题七、急诊医学目前亟需解决的问题(4)(4)p以缓解急诊医护人员紧缺，长期超负荷工作，心以缓解急诊医护人员紧缺，长期超负荷工作，心理、生理承受压力大，长期加班加点等现状理、生理承受压力大，长期加班加点等现状p更好地满足人民日益增长的急诊医疗需求更好地满足人民日益增长的急诊医疗需求加强急诊医护配合程度，建设训练有素、快加强急诊医护配合程度，建设训练有素、快速反应的精英团队，提升团队整体战斗力速反应的精英团队，提升团队整体战斗力3.3.加快急诊医护人员培养，扩大急诊团队加快急诊医护人员培养，扩大急诊团队611急诊医学发展史急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题急诊医学目前亟需解决的