膝关节体格检查-简版.doc

膝关节体格检查
除了现代化得影像学检查手段与详细得病史询问外，正规、准确得体格检查对膝关节疾病得诊断也十分重要。与其余部位得骨科检查一样,其也分为望、触、动、量四个部分,同时还包括膝关节特有得手法检查与血管神经得检查。
一、 望诊
望诊就就是通过目测观察患者得大体异常。检查时建议完全暴露双侧膝关节，内容包括观察患者得步态与姿势、关节畸形情况及活动度，还包括局部情况,如颜色、瘢痕、肿物等。对异常处可进一步加以动、触、量明确。
行走时得姿态称为步态。患膝因为负重时疼痛而表现为着地相时间短缩、负重时间减小,为“抗痛性步态”。同时出现行走谨慎、步幅减小、步速减慢、不敢以患肢为轴旋转得“保护性步态”。当膝关节伸屈活动受限，如关节交锁时,行走时膝关节活动僵硬,髋部活动增大,躯体出现摇摆。以上总得可表现为不同程度得跛行。
正常膝关节屈曲120~13０°，过伸5～10°,屈膝９０°位小腿内旋10°,外旋2０°。检查时需两侧对照(图1）。
畸形就就是指膝关节外观得改变超出了正常得生理变异。正常双下肢伸直时,双膝内侧与双内踝可同时并拢。当双膝内侧可并拢而内踝分开,为膝外翻(“X”形腿）;双内踝可以并拢而膝内侧分开，为膝内翻（“O”形腿)(图２、3)。如膝关节不能完全伸直,为屈曲畸形,多见于急性损伤、游离体嵌顿、半月板异常及严重骨关节炎等。正常膝关节可有轻度得过伸,但如过伸角度过大，则为膝反张,常见于后交叉韧带损伤或后外侧复合体损伤。如有上述异常可进一步进行仰卧位得手工大体测量(详见量诊)。下肢得角度畸形在双下肢负重站立位时更易于呈现,故站立位检查也十分重要,并可辅以双下肢全长站立位X线片得测量。

ﻩ图1 图2ﻩ图3
双下肢不等长可导致外观得长度畸形。其可能就就是结构性得,也可能就就是姿势性得,如髋得内收外展、骨盆得倾斜均可影响下肢外观上得长短。因此，下肢长度望诊时需仰卧位双膝放松伸直、内外翻及旋转均对称,比较双侧内踝得位置就就是否对称。如患膝不能完全伸直,可将健侧放置与患侧同样得位置进行观察。
急性损伤时,由于下肢软组织肿胀瘀血、膝关节腔内积液,患肢可出现周径增粗。而慢性患者则表现为不同程度得肌肉萎缩、肢体变细。早期得肌肉萎缩主要发生于股四头肌内侧头,其有时可通过望诊发现,表现为髌骨内上方肌腹平坦,严重者髌上大腿周径变小,甚至累及小腿,可进一步进行两侧对比测量(详见量诊)。
急性损伤或慢性病变均可由于不同原因形成膝关节不同程度得肿胀。膝骨关节炎表现为膝关节得弥漫性肥大。关节积液或滑膜弥漫性增生可表现为膝眼、髌上囊得局限性肿胀,进一步可通过浮髌试验明确（详见触诊)。半月板囊肿、腘窝囊肿、膝部肿瘤均可表现为相应部位得肿块,有些于膝关节活动或站立时更明显。
二、 触诊
首先应对所有得骨性标志进行触诊,包括髌骨、股骨髁、腓骨头、胫骨结节、Gerｄｙ结节、胫股关节间线等。着重于压痛、皮温、肌张力得检查。
压痛可为弥漫得与局限得。局限得压痛点一般提示相应结构得损伤。如髌骨内侧支持带损伤可引起髌骨内侧缘压痛，常见于髌骨脱位；侧副韧带损伤可引起韧带附着点得压痛；肌腱止点得压痛提示肌腱损伤或滑囊炎;胫股关节间线压痛提示半月板损伤或胫股关节炎。骨折可表现为相应部位得肿胀压痛及骨擦感。
急性损伤及感染均可使膝关节皮温增高。急性损伤时,因疼痛瘀血,患肢肌肉发生痉挛,肌张力增高;当肌肉萎缩时,可出现肌肉松弛、肌张力下降。
【浮髌试验】检查膝关节就就是否存在血肿或积液。仰卧,患肢尽量伸直放松。检查者左手张开握住髌上囊向远端适度挤压,右手指放于髌骨上方向下挤压。如感到髌骨能撞击下方股骨且有上浮得阻力感，则为阳性,其表示关节腔内至少有超过50ml得积液(图4）。ﻩ图４
三、 动诊
通过被动活动患者得膝关节来发现损伤得体征,包括特殊得手法检查。
（一） 过伸过屈试验
【过伸试验】患者仰卧放松,检查者将患肢伸直抬高,另一只手按压膝关节近端使膝关节过伸,如感到膝前部疼痛,即为阳性。提示前部组织损伤或病变，如半月板前角损伤、脂肪垫或滑膜损伤或嵌压综合征。
【过屈试验】患者仰卧放松,检查者将患肢膝关节极度屈曲,如感到疼痛,即为阳性。根据疼痛部位判断损伤,如前方疼痛考虑髌股关节损伤可能,后方疼痛考虑半月板后角损伤可能。
（二） 伸膝装置得检查
【髌骨研磨试验】患者仰卧，检查者一只手托住腘窝,另一只手放在髌骨上方,嘱患者主动伸屈膝关节，如有粗糙得摩擦感,即为阳性。提示髌股关节软骨面损伤与退变。
【髌骨外推恐惧试验】患者仰卧放松，膝关节伸直。检查者将拇指置于髌骨内缘,轻轻向外推髌骨，或可同时嘱患者做屈膝动作，如患者表现出明显得恐惧或不适,出现股四头肌收缩对抗,即为阳性。提示髌股关节损伤或髌骨内侧支持带损伤，多见于髌骨脱位(图5)。
ﻩ图５ 图6ﻩ图7
（三） 前交叉韧带得检查
【前抽屉试验】患者仰卧,屈髋4５°,屈膝９0°，小腿旋转中立位，放松。检查者双手抓住胫骨近端,两拇指置于前方关节线水平,施加向前拉力,如胫骨前移超过5ｍｍ,即为阳性,提示前交叉韧带损伤。注意点:①建议两侧对照,排除多发韧带松弛症；②正常情况下股骨内髁应位于胫骨内侧平台后方１cm（台阶征),检查前需确认此关系,否则会将后交叉韧带损伤误认为前交叉韧带损伤；③急性损伤无法屈膝达９0°或肌肉紧张度较高得患者不适用,必要时可麻醉下操作提高检出率(图6)。
【Ｌacｈｍａn试验】患者仰卧，屈膝3０°,检查者一只手握住大腿远端得前外侧以稳定股骨,另一只手握住胫骨近端后内侧并施加前向得力。如患者腿直径相对较粗无法握住,可将小腿夹于腋下，用手在胫骨后方向前托。检查时小腿需置于旋转中立位。如胫骨前移超过5ｍm,即为阳性,提示前交叉韧带损伤。其敏感性与特异性均达９5%,为临床最常用得前交叉韧带检查方法(图7)。
（四） 后交叉韧带得检查
【后抽屉试验】检查姿势同前抽屉试验,但施加向后得推力。如胫骨后移超过5mm,即为阳性，提示后交叉韧带损伤。其为评估单纯后交叉韧带损伤最敏感得检查（图8)。
【后向Ｌachmａｎ试验】检查姿势同Lachman试验,但施加向后得推力。如胫骨后移超过5mm，即为阳性，提示后交叉韧带损伤。
（五） 内侧副韧带及后内侧复合体得检查 图8
【外翻应力试验】患者仰卧，放松,检查者一只手置于膝外侧，另一只手置于内踝,共同施加使膝关节内翻得应力。首先进行屈膝30°位检查,然后在膝关节完全伸直（0°）位检查，如外侧间隙张开，即为阳性。仅３0°位阳性，提示单纯内侧副韧带损伤；如0°位与30°位均阳性,提示内侧副韧带与后内侧复合体同时损伤(图9)。
（六） 外侧副韧带及后外侧复合体得检查
【内翻应力试验】患者仰卧,放松,检查者一只手置于膝内侧,另一只手置于外踝,
共同施加使膝关节外翻得应力。首先进行屈膝３0°位检查,然后在膝关节完全伸直(0°)位检查，如内侧间隙张开,即为阳性。仅30°位阳性，提示单纯外侧副韧带损伤;如0°位与３0°位均阳性,提示外侧副韧带与后外侧复合体损伤,且常同时累及后交叉韧带（图9)。
图9
外翻应力试验
内翻应力试验
（七） 半月板得检查
【ＭcMurｒay试验】患者仰卧放松。检查者左手扶于膝关节近端,右手握住足踝部。检查内侧半月板时,膝关节极度屈曲位,外旋胫骨并轻度内翻,逐渐被动伸膝。检查外侧半月板时,膝关节极度屈曲位，内旋胫骨并轻度外翻，逐渐被动伸膝。在伸膝过程中出现疼痛或弹响即为阳性。如阳性出现于极度屈膝或刚开始伸膝阶段,提示半月板损伤靠近后方;如出现于接近伸膝位时，提示损伤靠近前方(图10)。
四、 量诊ﻩ ﻩ 　 　　 　 　 　图１0
（一） 周径得测量
股四头肌得测量需在髌骨上极近端10-15cm处用皮尺测量。小腿肌肉萎缩得测量需在髌骨下极远端１0－15ｃｍ处用皮尺测量。测量时需在双膝同样伸直、肌肉完全放松时进行，且需两侧对照。 ﻩﻩ ﻩ
（二） 内外翻力线得测量
【解剖轴与胫股角】长骨解剖轴指长骨得长轴,为各横截面中心点连接成得轴线。冠状面上胫骨与股骨得解剖轴得夹角即为胫股角,平均为17４°。膝外翻时胫股角减小,膝内翻则增大（图1１）。
【机械轴】股骨头中心点与踝关节中心点得连线,正常情况一般通过膝关节中心点。膝外翻时位于膝关节中心点外侧，膝内翻时则位于内侧（图12)。
【Ｑ角】髂前上棘到髌骨中心与胫骨结节到髌骨中心这两条连线得夹角。正常男性8~１０°,女性10~20°。膝外翻时Q角增大且有髌骨向外偏移倾向,膝内翻时则减小甚至负值。一般仰卧位,髋膝均伸直位测量（图１３）。

ﻩ图1１ﻩ图12 图13