不良护理事件管理.ppt

不良护理事件管理倡导安全倡导安全 是是21世纪世纪WHO在全球的重要举措在全球的重要举措Page 2病人安全的重要性病人安全的重要性安全：安全：是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。Page 3患者安全患者安全 国内外现状国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点。患者安全是全世界医院共同面对的问题。受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。Page 4患者安全患者安全 国内外现状国内外现状据文献报道：在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%其中导致患者死亡占3%13.6%，导致患者永久伤残 2.616.6%，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。Page 5患者安全患者安全 国内外现状国内外现状n随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。n据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。Page 6护理不良事件：护理不良事件：n伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。Page 7护理不良事件：护理不良事件：n 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。Page 8精神科与安全相关的事件精神科与安全相关的事件n给药错误给药错误n自杀、自伤自杀、自伤n吞食异物吞食异物n跌倒、摔伤、交叉感染、烫伤、压疮跌倒、摔伤、交叉感染、烫伤、压疮n外走、跳楼外走、跳楼n伤人、毁物伤人、毁物n火灾、断电火灾、断电n心脑血管意外心脑血管意外 Page 9引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素Page 10责任心不强责任心不强责任心不强责任心不强违反操作规违反操作规违反操作规违反操作规程程程程技术水平低技术水平低技术水平低技术水平低不遵守规章不遵守规章制度制度患者安全患者安全8 8大目标大目标(2005(2005年年WHOWHO世界患者安全联盟提出世界患者安全联盟提出)提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件 建立实验室“急危值”报告制 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生Page 11Page 12护理不良事件分类护理不良事件分类正确的护理行为造成的不可预防的损伤 护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤护理不良事件的危害护理不良事件的危害增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉Page 13不良护理事件的发生机率不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%，但对于发生的病人将是100%！Page 14不良护理事件的管理不良护理事件的管理n没有人愿意故意犯错n人谁无过？过而能改，善莫大焉n对事不对人n重视每一件小事，透过小事预防大问题Page 15不良护理事件的管理不良护理事件的管理n护理不良事件上报系统n护理不良事件的管理流程n护理不良事件防范措施Page 16“对病人安全来说，医疗差错的报告时非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。”JCI高级顾问侯森博士 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)Page 17建立不良事件上报系统建立不良事件上报系统n1.建立有效、通畅、无障碍的护理不良事件报告系统。n2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。Page 18不良事件防范措施不良事件防范措施n1.预防为主，建立健全规章制度n2.开发人力资源，完善质量体系n3.完善沟通机制，正确执行医嘱n4.提高风险意识，加强细节、环节管理n5.树立法律意识，强化法制观念Page 19不良事件防范措施不良事件防范措施n6.规范护理文书，提供有用信息n7.加强新技术、有创新技术的准入管理n8.应用分析软件实行不良护理事件科学管理n9.设立经验分享日，从经验教训中学习Page 20以人为本，开展优质护理服务以人为本，开展优质护理服务n加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的安全隐患n为病人提供连续、全程的护理服务Page 21不良事件管理中的细节问题不良事件管理中的细节问题Page 22加强细节管理加强细节管理 保证护理安全保证护理安全n细节体现品质，细节决定成败n强化护理安全过程控制n将差错苗头控制在萌芽状态Page 23Page 24护理安全行为准则护理安全行为准则十时十时 十防止十防止各项查对时 防止主观臆断行交接班时 防止工作脱节业务生疏时 防止随意蛮干假日值班时 防止思想换撒单独值班时 防止精神倦怠多人值班时 防止相互依赖工作清闲时 防止大意怠慢工作繁忙时 防止草率慌乱人员变动时 防止情绪波动临床带教时 防止故任自流Page 25十不查对十不查对 十不执行十不执行医嘱不”三查八对”不执行口头医嘱不复述两遍 不执行转抄或重整医嘱不记两人核对 不执行服药/输液/注射有凝问不查询 不执行药物质量/标签/有效期不检查 不执行药物的作用/配伍禁忌不清楚 不执行易过敏的药不经过过敏试验 不执行集体摆药不经两人核对 不执行使用毒/麻/剧药品不反复核对 不执行输血不经两人核对 不执行Page 26十不交十不交 十不接十不接病人病情不清 不交接治疗药物不清 不交接危重病人床单位不整洁 不交接病人输液外漏不处理 不交接抢救病人抢救过程不清 不交接当班护理记录不完整 不交接新入院病人评估未完成 不交接病人特殊治疗未完成 不交接药物过敏试验结果未观察 不交接病房物品、药品不齐 不交接Page 27加强流程管理加强流程管理 强化安全程序强化安全程序n实施常规工作流程n制定突发公共事件应急流程n落实危重病人抢救程序n启用人力资源应急管理流程Page 28 入院病人接待流程入院病人接待流程 出院病人服务流程出院病人服务流程 转科病人服务流程转科病人服务流程 转院病人服务流程转院病人服务流程 静脉输液服务流程静脉输液服务流程 支助中心服务工作流支助中心服务工作流程程 常规工作流程常规工作流程加强重点环节管理加强重点环节管理 预防安全隐患预防安全隐患n预防病人外走、暴力、自杀、自杀、跌倒、噎食。n药物不良反应管理n护理缺陷管理n重危病人安全管理n老年合并躯体疾病的管理n评估、告知、预报、监控制度Page 29完善护理紧急风险预案完善护理紧急风险预案1.患者发生自缢的应急预案2.患者坠床/摔倒时的应急预案3.患者发生外走时的应急预案4.患者发生猝死的应急预案5.患者发生噎食的应急预案6.停水和突然停水的应急预案7.停电和突然停电的应急预案8.失窃的应急预案预案9.遭遇暴徒的应急预案10.火灾的应急预案 。Page 30加强关键问题的管理和执行加强关键问题的管理和执行n关键制度的实施与管n关键病人的看护与管理 n关键人员的关心与管理 n关键环节的重视与管理n关键时间的掌控与管理n关键设备与药品的控制与管理 Page 31汇报完毕，谢谢！