酸碱平衡紊乱的判读.ppt

酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读隋吉峰重症医学科Critical Care Medicine酸碱平衡酸碱平衡对于酸碱平衡的判读你是否对于酸碱平衡的判读你是否 还局限于还局限于PH、BE、PCO2 有木有？有木有？Case 1n n例例1 1：老年女性，：老年女性，8383岁，岁，40kg40kg，肺部感染，慢性心功，肺部感染，慢性心功能不全，机械通气三天后，能不全，机械通气三天后，PSPS：6mmHg6mmHg，f:20f:20次次/分分 VtVt：380ml380ml，FiO2FiO2：30%30%。n n血气分析：血气分析：PH7.42 PH7.42 PCO2:66mmHg PCO2:66mmHg PO2:103 mmHg PO2:103 mmHg HCO3-:33mmol/L,HCO3-:33mmol/L,BE:7.2 BE:7.2n n请问患者是否具有通气不足引起的请问患者是否具有通气不足引起的CO2CO2潴留？潴留？潴留？潴留？n n判断酸碱平衡的五个参数n n判断代偿的四个公式n n判断酸碱平衡的三个步骤n n酸碱平衡的二个定律n n与酸碱平衡相关的五个参数：PH、PaCO2、HCO3-、Na+、Cl-PH的含义：反应血液中的 H-(哼哼-哈公式哈公式)Henderson-Hassebalch)Henderson-Hassebalch公式公式PH=6.1+log HCO3PH=6.1+log HCO3-/H2CO3/H2CO3肾脏和肺共同决定肾脏和肺共同决定PHPH的大小的大小 7.35 7.40 7.45pH：H+负对数生命的H+范围约16-160nmol/L，即7.86.8正常值：pH=7.40 0.05，H+=40 4pHpHnmolnmol/L/L6.06.01 0001 0006.86.81601607.07.01001007.27.263637.47.440407.67.625257.87.816168.08.010109.09.01 1效能最大，作用效能最大，作用30min30min达最高峰达最高峰通过改变肺泡通气量控制通过改变肺泡通气量控制CO2CO2的的排出量来维持排出量来维持作用更慢，数小时候起作用，三作用更慢，数小时候起作用，三到五天达高峰，分泌到五天达高峰，分泌H+H+，重吸收，重吸收HCO3-,HCO3-,排排NH4+NH4+由PH值得计算公式我们可以得出n n机体通过调节肾脏、肺脏功能，使机体通过调节肾脏、肺脏功能，使HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3尽尽量等于量等于2020，以满足，以满足PHPH接近于接近于7.47.4左右（例如左右（例如COPD COPD 患患者）者）n n定律一：定律一：HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 理论变化应该是同向的理论变化应该是同向的n nPHPH正常值：正常值：7.35-7.457.35-7.45n nPHPH值的意义：值的意义：PHPH异常肯定存在酸碱异常，异常肯定存在酸碱异常，PHPH正常正常 并并不能说明无酸碱平衡紊乱不能说明无酸碱平衡紊乱PaCO2的含义：血浆中物理溶解的CO2分 子产生的张力n n因此肺通气量的大小，从某种角度反应了体内的酸碱平衡状况，因此肺通气量的大小，从某种角度反应了体内的酸碱平衡状况，代谢性酸中毒时由于代谢性酸中毒时由于HCOHCO3 3-下降，所以需要呼出下降，所以需要呼出COCO2 2来维持来维持PH,PH,所谓的所谓的“酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸”从某种意义上讲，呼吸一方面为了满足体内氧的需要，另一方面为了维持尽量正常的PHPaCOPaCO2 2正常值：正常值：35-45mmHg35-45mmHgPaCO2PaCO2的意义的意义:较为敏感的反应通气量较为敏感的反应通气量血浆中HCO3-的浓度n n参考值：参考值：22-26mmol/L(22-26mmol/L(平均平均24mmol/L)24mmol/L)n n意义：反应体内代谢因素的指标，意义：反应体内代谢因素的指标，受呼吸和代谢双重调节受呼吸和代谢双重调节n n肾脏：最重要的调节器官，通过肾脏：最重要的调节器官，通过重吸收重吸收 HCOHCO3 3-来调节来调节酸碱平衡状态酸碱平衡状态 阴离子间隙（AG）n nAG=AG=未测定阴离子未测定阴离子未测定阴离子未测定阴离子 未测定阳离子未测定阳离子未测定阳离子未测定阳离子 =已测定阳离子已测定阳离子已测定阳离子已测定阳离子 已测定阴离子已测定阴离子已测定阴离子已测定阴离子 =Na=Na+Cl Cl-+HCO+HCO3 3-=12 =12 4 mmol/L 4 mmol/Ln n根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数=阴离子数阴离子数n nNaNa+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3HCO3-Cl Cl-为主要阴离子为主要阴离子n nAG=NaAG=Na+（HCO3HCO3-+Cl+Cl-）n n参考值：参考值：8-168-16阴离子间隙增加的机制：n n缺氧时乳酸产生过多：患者不能进食或糖尿病时，脂缺氧时乳酸产生过多：患者不能进食或糖尿病时，脂肪代谢紊乱，导致酮体增加；菌血症、烧伤等组织大肪代谢紊乱，导致酮体增加；菌血症、烧伤等组织大量破坏，蛋白质分解，使得含硫产物增多等，这一系量破坏，蛋白质分解，使得含硫产物增多等，这一系列酸性代谢产物在血液酸碱缓冲过程中，消耗了血液列酸性代谢产物在血液酸碱缓冲过程中，消耗了血液中的中的HCO3-，并使乳酸根、乙酰乙酸根、硫酸根等阴，并使乳酸根、乙酰乙酸根、硫酸根等阴离子增加。离子增加。酸性物质的H与HCO3-相结合乳酸乳酸酮体酮体硫化物硫化物乳酸根乳酸根乙酰乙酸根乙酰乙酸根硫酸根硫酸根阴离子间隙和潜在碳酸氢根Na+CL-CL-NormalAGNormalAGHCO3-ExcessAGHCO3-mmol/LnormalMetabolicAcidosis消耗的HCO3-必将导致 AG升高，即 HCO3-=AG重要意义：潜在碳酸氢根n n在阴离子间隙增高时，此时体内检测到的实际的碳酸在阴离子间隙增高时，此时体内检测到的实际的碳酸氢根并不能代表机体真正的碳酸氢根情况氢根并不能代表机体真正的碳酸氢根情况n n引入引入潜在碳酸氢根潜在碳酸氢根这一概念这一概念n n潜在碳酸氢根潜在碳酸氢根=实测的碳酸氢根实测的碳酸氢根+阴离子间隙的变化阴离子间隙的变化n n潜在碳酸氢根更能反应机体的代谢性因素的实际情况潜在碳酸氢根更能反应机体的代谢性因素的实际情况酸碱平衡的二条定律及其推论酸碱平衡的二条定律及其推论n n定律定律1 1：HCO3-HCO3-、PaCO2PaCO2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性 同向性同向性:机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液ph ph 于于7.40.57.40.5（HCO3-/H2CO3=20/1HCO3-/H2CO3=20/1）的生理目标）的生理目标 极限性：极限性：对于原发性失衡对于原发性失衡 ，代偿不能使无极限的，必定有一个限值，代偿不能使无极限的，必定有一个限值 n n推论推论1 1：HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡n n推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 n n定律2：原发失衡的变化代偿变化，原发失衡的变化决定PH偏向判断酸碱平衡三步骤判断何为原发性异常，何为代偿性变化计算阴离子间计算阴离子间隙和潜在碳酸隙和潜在碳酸氢根氢根根据公式计算根据公式计算代偿情况（代偿情况（4个公式）个公式）132第一步：判断哪种改变为原发性改变，哪种为继发性（代偿性）第一步：判断哪种改变为原发性改变，哪种为继发性（代偿性）第一步：判断哪种改变为原发性改变，哪种为继发性（代偿性）第一步：判断哪种改变为原发性改变，哪种为继发性（代偿性）n n判断何为原发性酸碱失衡时，需运用酸碱平衡定律2 原发失衡的变化代偿变化，原发失衡变化决定PH偏向Case2：血气：PH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3 15mmol/L,请判断原发失衡因素7.32 7.35 7.40 7.45Case2Case2：血气：血气：血气：血气：PH7.32PH7.32，PaCO2 30mmHgPaCO2 30mmHg，HCO3 15mmol/L,HCO3 15mmol/L,请判断原发失衡因素请判断原发失衡因素请判断原发失衡因素请判断原发失衡因素分析：PaCO2 40mmHg(30mmHg)提示可能为呼吸性碱 中毒；而HCO3-24mmol/L(15mmol/L)提示可能 为代谢性酸中毒 根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定PH偏向的推论，PH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低是代偿性改变7.32 7.35 7.40 7.45n nHCOHCO3 3-、PaCOPaCO2 2任何一方的改变，机体必然通任何一方的改变，机体必然通过代偿引起另一方发生相应的代偿变化，其过代偿引起另一方发生相应的代偿变化，其变化具有变化具有规律性规律性，即，即P Pa aCOCO2 2、HCOHCO3 3-代偿的同代偿的同向性；同时这种代偿也必然具有向性；同时这种代偿也必然具有极限性极限性第二步：代偿情况的计算第二步：代偿情况的计算4 4个代偿公式，决定了代偿的极限范围，如果计算值超个代偿公式，决定了代偿的极限范围，如果计算值超个代偿公式，决定了代偿的极限范围，如果计算值超个代偿公式，决定了代偿的极限范围，如果计算值超过代偿范围，则为混合性酸碱平衡紊乱过代偿范围，则为混合性酸碱平衡紊乱过代偿范围，则为混合性酸碱平衡紊乱过代偿范围，则为混合性酸碱平衡紊乱n n代偿性酸中毒：代偿后的代偿性酸中毒：代偿后的PaCOPaCO2 2水平（水平（P Pa aCOCO2 2）=1.5HCO=1.5HCO3 3-+82+82n n代谢性碱中毒：代偿后的代谢性碱中毒：代偿后的PaCOPaCO2 2升高水平（升高水平（P Pa aCO2CO2）=0.9=0.9 HCO HCO3 3-55n n急性呼吸（急性呼吸（PaCOPaCO2 2）改变时，所继发）改变时，所继发HCOHCO3 3-变化为变化为3-3-4mmol/L4mmol/Ln n慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCOHCO3 3-升高水平（升高水平（HCOHCO3 3-）=0.35 =0.35 P Pa aCOCO2 25.585.58n n慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-HCO3-变化水平（变化水平（HCOHCO3 3-）=0.49 =0.49 PaCO PaCO2 21.721.72Case5Case5：PH 7.45 PaCOPH 7.45 PaCO2 2 48 HCO 48 HCO3 3-3232 n n第一步 判断原发失衡n n第二步 根据原发失衡选取代偿公式代谢性碱中毒时：代偿后的代偿后的P Pa aCOCO2 2升高水平（升高水平（P Pa aCOCO2 2 ）=0.9=0.9 HCOHCO3 3-55 P Pa aCOCO2 2=0.9(32-24)5=2.212.2=0.9(32-24)5=2.212.2P Pa aCOCO2 2=40+=40+P Pa aCOCO2 2=40+(2.212.2)=42.252.2=40+(2.212.2)=42.252.2本例本例 PaCOPaCO2 2=48=48n n在代偿区间在代偿区间P Pa aCOCO2 2=42.252.2=42.252.2，故患者为单纯性代碱，故患者为单纯性代碱Case6Case6：PH 7.34 PPH 7.34 Pa aCOCO2 2 28.5 HCO28.5 HCO3 3-15 15n nA判断原发因素n nB选取合适的代偿公式：代谢性酸中毒时代偿后的代谢性酸中毒时代偿后的P Pa aCOCO2 2水平（水平（P Pa aCOCO2 2 ）=1.5HCO=1.5HCO3 3-+82+82P Pa aCOCO2 2=1.515+82=28.532.5=1.515+82=28.532.5本例本例P Pa aCOCO2 2为为为为28.528.5在代偿区间在代偿区间在代偿区间在代偿区间28.532.528.532.5，故患者为单纯性代酸，故患者为单纯性代酸例：PH7.4 PaCO240mmHg HCO3-24mmol/L:CL-90mmol/L Na+140mmol/L第三步：计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根第三步：计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根例：例：PH7.4 PPH7.4 Pa aCOCO2 240mmHg HCO40mmHg HCO3 3-24mmol/L:CL 24mmol/L:CL-90mmol/L Na90mmol/L Na+140mmol/L 140mmol/L 单纯从血气单纯从血气PH7.4 PH7.4、P Pa aCOCO2 240 HCO40 HCO3 3-2424看，是一个看，是一个 完全正常结果完全正常结果 需要最后一步，即计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根需要最后一步，即计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根第三步：计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根第三步：计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根例：例：例：例：PH7.4 PPH7.4 Pa aCOCO2 240mmHg HCO40mmHg HCO3 3-24mmol/L 24mmol/L CL CL-90mmol/L Na90mmol/L Na+140mmol/L 140mmol/Ln n其其 AG=140-AG=140-（90+2490+24）=26mmol/L,=26mmol/L,大于大于16mmol/L16mmol/L提示提示高高AGAG代谢性代谢性酸中毒酸中毒n n潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG=24+AG=24+AG=34mmol/L AG=34mmol/Ln n故潜在故潜在HCOHCO3 3-高于正常高限高于正常高限高于正常高限高于正常高限26mmol/L,26mmol/L,故存在故存在故存在故存在高高高高AGAG代酸合并代谢代酸合并代谢代酸合并代谢代酸合并代谢性碱中毒性碱中毒性碱中毒性碱中毒n nNa 135-145mmol/L Cl 96-111mmol/LNa 135-145mmol/L Cl 96-111mmol/L5.PH7.33 PPH7.33 Pa aCOCO2 2 70 HCO 70 HCO3 3-36 Na36 Na+140 CL140 CL-8080n nA A判断原发因素判断原发因素(呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒)n nB B计算代偿情况：计算代偿情况：根据呼吸性酸中毒时代偿后的根据呼吸性酸中毒时代偿后的HCOHCO3 3-变化水平选用公式变化水平选用公式（HCOHCO3 3-）=0.35 =0.35 P Pa aCOCO2 2 5.585.58 HCO HCO3 3-=0.35=0.35（70-4070-40）5.58=4.9216.085.58=4.9216.08HCOHCO3 3=24+=24+HCO HCO3 3-=24+4.9216.08=28.9240.08=24+4.9216.08=28.9240.08n nC C计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根 计算阴离子间隙：计算阴离子间隙：AG=140-116=24mmol/LAG=140-116=24mmol/L（高代谢性酸中毒（高代谢性酸中毒）潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG=36+8=44mmol/L AG=36+8=44mmol/L 潜在碳酸氢根潜在碳酸氢根44mmol/L44mmol/L，超过了代偿范围，超过了代偿范围28.9240.0828.9240.08（代谢（代谢性碱中毒）性碱中毒）n n本例呼吸性酸中毒伴高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒三重酸碱失衡。