微创技术在肺外科手术中的应用.ppt

微微创技技术在肺外科手在肺外科手术中的中的应用用 广广东省人民医院省人民医院肿瘤中心瘤中心 胸外科胸外科 陈刚 贲晓松松 1.传统的胸部后外的胸部后外侧切口切口（20-25CM）2.微微创手手术切口切口三个小口：三个小口：一个一个1.5cm1.5cm一个一个2cm一个一个3-4cm3-4cm3.肺癌肺癌 微微创外科的手外科的手术治治疗4.肺癌的肺癌的电视胸腔胸腔镜手手术Video-assisted thoracoscopic Surgery,VATS以胸腔以胸腔镜外科技外科技术为主主主要操作都主要操作都应在非直在非直视下下进行行手手术难度度较大大已已获得广泛的接受得广泛的接受 2007年在美国年在美国VATS下肺叶切除下肺叶切除术所占比例已达所占比例已达20进展十分迅速展十分迅速并并继续快速增快速增长Mckenna RJ Jr,Houck W.Fuller CB.Video-assisted Thoracic Surgery lobectomy;Experience With 1100 cases.Ann.Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.5.193019401950196019701980199020002010电视胸腔胸腔镜微微创外科手外科手术治治疗早期肺癌早期肺癌 写入美国写入美国NCCN非小非小细胞肺癌胞肺癌临床指引床指引已列入美国国家已列入美国国家综合癌症网的指南合癌症网的指南 肺癌治肺癌治疗史上的里程碑史上的里程碑6.ACCP（美国胸科医（美国胸科医师学会）第二版建学会）第二版建议熟熟练掌握掌握电视辅助胸腔助胸腔镜手手术（VATS）的外科大夫可以与开胸手的外科大夫可以与开胸手术任任选其一！其一！（证据据级别为1B）Alberts WM.Diagnosis and management of lung cancer executive summary:ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest,2007,132(3):1-19.7.8.9.10.Giudieelli RGiudieelli R，Thomas PThomas P，Lonjon T.et a1Lonjon T.et a1Video-asisted minithoraeotomy versus muscle-sparing thoraeotomy Video-asisted minithoraeotomy versus muscle-sparing thoraeotomy for performing lobectomy.Ann Thorac Surgfor performing lobectomy.Ann Thorac Surg19941994、58(3)58(3)：712-718712-718高高龄和一般情况和一般情况较差的患者更适差的患者更适合合该术式式胸腔无胸腔无严重粘重粘连，肺裂肺裂发育育较好，好，丰富丰富经验的外科的外科医医师施施术时，适适应证可以放可以放宽CT检查没有多站没有多站或融合或融合N2淋巴淋巴结转移的移的证据据临床反射床反射诊断学上断学上没有没有纵隔或心隔或心脏大血管明大血管明显受受侵的侵的证据据11.12.VATSVATS和和传统开胸手开胸手术治治疗肺癌的比肺癌的比较经验丰富的胸外科医丰富的胸外科医师施行施行VATS下肺叶切除下肺叶切除术与开胸与开胸肺叶切除肺叶切除术相同或更好。相同或更好。Sugiura认为VATS下肺叶切除下肺叶切除时间与开胸手与开胸手术时间无无显著性差异。（著性差异。（22747：19664分分钟），平均失血量），平均失血量VATS组较少（少（150126ml：300192ml p0.0089）Sugiura H.Morikawa T.Kaji M,et al Long-time Benefits for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancerJ.Surg Lop Endo.1999,9(6):403-41013.VATSVATS和和传统开胸手开胸手术治治疗肺癌的比肺癌的比较已有已有证据表明，据表明，VATS下肺叶切除下肺叶切除术并不增加并不增加术中出血中出血的的风险。Mckenna报告了目前告了目前为止最多病例的止最多病例的VATS下肺叶切除下肺叶切除术，1100例病人中例病人中仅7例出血病人需中例出血病人需中转开胸止血，无与出血相关死亡病例，开胸止血，无与出血相关死亡病例，仅4.1%的病人需要的病人需要输血，血，2.5%的病人需中的病人需中转开胸手开胸手术。Mckenna RJ Jr,Houck W.Fuller CB.Video-assisted Thoracic Surgery lobectomy Experience With 1100 cases.Ann.Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.14.VATSVATS和和传统开胸手开胸手术治治疗肺癌的比肺癌的比较术后疼痛评分，镇静剂用量、肋间神经阻滞需求和睡眠障碍均明显减少，留置胸管时间较短（4.02.8：8.38.9天），住院时间更短（5.33.7：12.211.1天 p0.02），并发症减少（14.2：50）。Mckenna报告的1100例病人中围手术期死亡率仅为0.8%。84.7%的病人无术后并发症发生，中位住院时间仅为3天（平均4.78天）。Mckenna RJ Jr,Houck W.Fuller CB.Video-assisted Thoracic Surgery lobectomy Experience With 1100 cases.Ann.Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.15.J Clin J Clin Oncol 2009Oncol 200916.VATSVATS和和传统开胸手开胸手术治治疗肺癌的比肺癌的比较VATS肺叶切除术后恢复与开胸手术相比，肺功能损失较少，包括6分钟步行试验，术后7天和14天的血氧分压、氧饱和度、FEV1、FVC均优于开胸手术者。生活质量亦明显提高，完全恢复术前活动状态显著缩短，对切口疤痕大小满意度较高，手术整体印象好，肩关节活动障碍显著减少。Li WW,Lee RL.Lee Twetal,The impact of thoracic surgical access on early shoulder functin:video-assisted thoracic surgery versus posterolateral thoracotomy J,Eur J cardio-thorac surg,03,23(3):390-39617.18.术中并中并发症症 肋肋间血管，血管，粘粘连带，肺血管的肺血管的处理理充分暴露充分暴露单肺通气肺通气 加加强无菌和防无菌和防护 19.术后并发症 持持续性肺漏气性肺漏气复复张性肺水性肺水肿 术后广泛皮下气后广泛皮下气肿 20.McKenna报道,术后并发症发生率15.3%,围术期死亡率0.8%CALGB 39802:多中心前瞻性研究报道围术期死亡率2.7%术后严重并发症 7.4%胸腔胸腔胸腔胸腔镜镜肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除术术在肺癌在肺癌在肺癌在肺癌,尤其是早期肺癌的治尤其是早期肺癌的治尤其是早期肺癌的治尤其是早期肺癌的治疗疗是安全可行的是安全可行的是安全可行的是安全可行的!21.优点创伤小、出血少小、出血少对心肺功能影响心肺功能影响较小小安全可靠安全可靠术后恢复快后恢复快并并发症少症少减减轻了了术后疼痛后疼痛使住院使住院时间缩短短明明显提高了生活提高了生活质量量22.23.24.Nakajima J,Takamoto S,Kohno T,etal,Costs of video-thoracoscopic surgery versus open resection for patients with lung carcinomaJ,Cancer.2000，89（11 suppl）:2497-250125.26.Thomas等等报告告515例肺癌患者分例肺癌患者分别用用VATS和和传统开胸切口开胸切口进行肺叶切除和淋行肺叶切除和淋巴巴结清清扫术，其，其术后后5年生存率年生存率类似似Thomas P,Doddolic,Yena S,et al.VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small lung cancer J.Eur J Carcliothorac Surg.2002,6:1094-1099Mckenna和和Walker报道道VATS肺切除肺切除术治治疗肺癌肺癌术后后5年生存率分年生存率分别为72和和77.9%,Lewis报告告术后后5年生存率达年生存率达86。Sugi等等报告告VATS组术后后5年生存率年生存率为96%，而常，而常规开胸开胸组为85%（P=0.74）一一项Meta分析分析显示，示，VATS组（3114例）例）VS 开胸开胸组（3256例），例），4年生存率年生存率有有显著差异，著差异，88.4 VS 71.4%(P=0.003）Ann Thorac Surg.2008.86(6):20082016 VATS肺切除肺切除术治治疗期肺癌的生存率期肺癌的生存率与与传统开胸开胸术几乎相等，几乎相等，远期期疗效是效是令人令人满意。意。27.Tristan D.YanTristan D.Yan等等报道道,meta,meta分析提示分析提示:VATS:VATS在局部复在局部复发与开胸与开胸术无明无明显差异差异,但是降低了全身但是降低了全身性复性复发(p=0.03);(p=0.03);并改善并改善5 5年死亡率年死亡率(p=0.04)(p=0.04)JCO.2009JCO.200928.我科的经验截至2009年11月，已完成全腔镜肺癌完全性切除术65例因出血中转开胸4例（6.15%）无严重并发症已作为早中期肺癌切除的常规术式29.30.