2016稳定性冠心病患者口服抗血小板药物治疗中国专家共识解读.ppt

2016稳定性冠心病口服抗血小板稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识解读药物治疗中国专家共识解读赣南医学院第一附属医院心内一科廖家有目的 稳定性冠心病(stablecoronaryarterydisease，SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。无血栓，无事件 SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。血栓血栓出血出血主要内容一、一、SCAD的定义和风险评估的定义和风险评估二、抗血小板药物作用机制及临床应用二、抗血小板药物作用机制及临床应用三、三、SCAD患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐四、四、SCAD特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗五、出血并发症及处理五、出血并发症及处理六、抗血小板药物反应多样性及评价六、抗血小板药物反应多样性及评价一、SCAD的定义和风险评估 SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。客观检查提示预后不良：心脏彩超（LVEF)50。多节段室壁运动异常）、冠脉造影术（三支病变，左主干病变）二、抗血小板药物作用机制及临床应用二、抗血小板药物作用机制及临床应用临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物：1.主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白GPlI ba受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。2.磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。一、阿司匹林 1.阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶一1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。2.剂量：如需负荷剂量为300 mg，长期治疗的推荐剂量为75100 m/d。3.不良反应：阿司匹林常见的不良反应是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。二、氯吡格雷 1.作用机制：氯吡格雷属噻吩吡啶类，不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。氯吡格雷是前体药物，需肝脏细胞色素氯吡格雷是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。2.剂量：如需负荷剂量为300600 mg，维持剂为75 mg/d。3.主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。三、替格瑞洛1作用机制：替格瑞洛为新型P2Y12受体拮剂，直接、可逆直接、可逆性地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化无需代谢活化。替格瑞洛血浆半衰期为812 h，需每日药2次。服用负荷剂量替格瑞洛后30 min内即显著抑制血小板活性，达到最大药效需2 h，用药后血小板功能恢复快。替格瑞洛除了作用P2Y12受体外，还可抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用，但同时呼困难和心动过缓等不良反应增加。2.剂量：如需负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg 2次d或60mg 2次/d。3.不良反应：出血出血可表现为轻微或严重出血。此外，还有呼吸困难，胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹痛、恶心等。呼吸困难通常为轻、中度，与剂量相关。部分患者无需停药可缓解，合并哮喘慢性阻塞性肺疾病患者在替格瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大，应慎用。临床研究显示替格瑞洛可致缓慢心律失常，心动过缓患者慎用。ACS患者：PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。而在欧洲心脏病协会的两个权威指南(2011年ESC NSTE-ACS 指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷。三、SCAD患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐一、非血运重建患者一、非血运重建患者1阿司匹林：阿司匹林：抗栓试验协作组(A1Tr)荟萃分析显示，在高危血管病患者中，阿司匹林治疗可使非致命性心肌梗死降低34，非致命性卒中降低25及死亡事件发生率降低18。小剂量阿司匹林(75325 mgd)降低21的心血管事件，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡。不同剂量的亚组分析提示75150 mgd的疗效和安全件更佳，低于75 mgd疗效较差。因此，建议SCAD患者长期阿司匹林治疗的剂量为75100mgd。2.氯吡格雷：氯吡格雷：CAPRIE研究提示，在有心肌梗死、卒中或外周血管疾病史的稳定性心绞痛患者，氯吡格雷预防心血管事件优于阿司匹林(325 mgd)，其获益主要来自周围血管疾病亚组。因此，对于阿司匹林不耐受的患者，氯吡格雷作为替代治疗。对于阿司匹林不耐受的患者，氯吡格雷作为替代治疗。3阿司匹林联合阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂：受体拮抗剂：CHARISMA研究显示氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林比较对于稳定性血管疾病或动脉粥样硬化疾病高危患者没有明确获益，且出血风险较高。亚组分析提示双联抗血小板治疗对于有明确动脉粥样硬化血栓性疾病、心肌梗死病史的冠状动脉疾病患者可减少心血管事件。4临床推荐：临床推荐：(1)无禁忌证者，阿司匹林75100 mgd长期治疗；(2)若不能耐受阿司匹林，建议服用氯吡格雷75 mgd，或替格瑞洛60/90 mg 2次d；(3)血栓高危患者如出血风险不高，如心肌梗死病史且伴有1项危险因素：年龄65岁以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肾功能异常(肌清除率75岁)也较少，给临床抗血小板治疗决策带来挑战。高龄患者抗血小板治疗的决策不但考虑生理年龄，还应全面评估抗血小板治疗的获益与出血风险全面评估抗血小板治疗的获益与出血风险，根据患者的一般状态、认知情况、合并疾病、预期寿命、患者意愿和期望等个体化处理。三、慢性肾功能不全(CKD)患者 PCI后接受阿司匹林、氯吡格雷和GP II bllIa受体拮抗剂联合治疗的CKD患者随肾功能不全分级增高，出血增加。四、出血病史患者 具有出血性疾病史的患者接受抗血小板治疗出血风险明显较高，尤其是出血性卒中，抗栓治疗策略应与相关学科如神经科共同决策，个体化处理。目前没有指南明确界定，何时可以安全重启抗血小板治疗。五、消化道出血高危人群 所有长期抗血小板治疗的患者，均应该评估消化道不良反应的风险。如患者具备 1项以上下列因素：消化道出血和或溃疡病史、双联抗血小板治疗或联合口服抗凝药物；或具备2项以上下列危险因素：65岁以上、有消化不良或有胃食管反流症状；合用非甾体抗炎药或糖皮质激素等。应积极采取预防性治疗，如筛查并根治幽门螺旋杆菌，给予抑酸药物和胃黏膜保护剂。活动性消化道出血稳定后，可重新启动抗血小板治疗，并严密监测出血复发，如便潜血和血常规等。六、择期非心脏外科手术围术期 为减少外科手术围术期心脏并发症风险，在术应首先评估手术紧迫性、出血风险和心血管事件风险。出血危险较低的患者，可继续服用阿司匹林。如患者进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的手术，综合评估后可继续服用。如手术相关出血风险高，应术前停用抗血小板药物。通常术前停用P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷和替格瑞洛至少5 d。术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高，可给予静脉抗血小板药物GPllbIUa受体拮抗剂“桥接”，优于低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。PCI术后术后SACD患者患者：应避免过早停用P2Y12受体拮抗剂，尽量推迟手术到患者完成双联抗血小板治疗疗程。建议如下：接受球囊扩张及置入BMS的患者，应分别推迟到PCI术后14 d和30 d。置入DES患者，最好推迟至PCI术后1年，最少6个月。如术前必须停止P2Y12：受体拮抗剂，在可能的情况下建议继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂治疗。对于心脏事件危险较高的患者，建议尽量保留阿司匹林阿司匹林。血栓极高危患者，如持续存在缺血症状伴左主干病变或严重多支近端病变的患者，可考虑不停用氯吡格雷，如出血危险也高，可考虑术前短期停药(35 d)。七、合并抗凝治疗 心房颤动患者约13合并冠心病，某些SCAD患者还同时存在静脉血栓栓塞性疾病而需要长期抗凝治疗，此时抗栓治疗的临床证据不多。冠心病二级预防研究显示华法林的疗效至少不劣于阿司匹林，需要长期口服抗凝治疗的SCAD患者如仅需单个仅需单个抗血小板治疗，首选单用华法林抗血小板治疗，首选单用华法林(国际标准化比值2.03.0)，其次可选择新型口服抗凝药物。如选择达比加群，应考虑同时联合抗血小板治疗。SCAD患者需双联抗血小板治疗，如需双联抗血小板治疗，如PCI术后或高危患术后或高危患者，可选择华法林或新型口服抗凝药联合者，可选择华法林或新型口服抗凝药联合1个抗血小板药个抗血小板药物，证据最充分的方案是华法林联合氯吡格雷物，证据最充分的方案是华法林联合氯吡格雷。如患者出血风险较低，也可考虑短期三联，即口服抗凝药物联合阿司匹林和氯吡格雷。新型口服抗凝药物和新型口服抗血小板药物均缺乏证据。SCAD患者抗血小板治疗流程患者抗血小板治疗流程 五、五、出血并发症及处理出血并发症及处理一、出血风险的评估和预防一、出血风险的评估和预防 目前并没有针对稳定性冠心病患者的出血风险评分，可参考GRACE出血评分和CRUSADE出血评分。严重出血的独立危险因素包括：高龄、女性、出血病史、PCI、肾功能不全病史及使用GPbIIIa受体拮抗剂。要注意对肾功能不全的评估和监测，计算肌酐清除率。此外，药物剂量选择不恰当以及联合抗栓治疗也是重要的出血因素。二、出血的处理原则二、出血的处理原则 轻微出血者可在严密监测下继续服用抗栓药物。严重出血者应平衡血栓和出血的风险，首先考虑停药，并针对出血进行处理，包括支持治疗和外科治疗等。支持治疗包括血管活性药物维持血压，输注血液制品等。输血的适应证为出血导致血液动力学异常(低血压)或严重贫血，而血液动力学稳定、红细胞压积25或血红蛋白80 gL，可暂不输血。抗血小板药物没有特异性拮抗剂，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转，严重出血经过支持治疗无效时可考虑，建议12个单位机采血小板每单位(200 m1)2510血小板。如如SACD患者血小板计数患者血小板计数低于低于5109L，不建议继续抗血小板治疗，不建议继续抗血小板治疗，应该积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的疗效和安全性。六、六、抗血小板药物反应多样性及评价抗血小板药物反应多样性及评价 抗血小板药物反应多样性通常是指不同患者对同一种抗血小板药物的抗血小板作用反应不同。治疗后血小板反应性仍较高者(即血小板功能检测提示血小板活性抑制不足)，血栓性事件发生风险可能较高；反之(血小板活性抑制过多)，则出血风险增加。其机制较为复杂，包括遗传因素、细胞因素和临床因素。主要检测方法包括血小板功能测定和药物基因组学测定。因目前检测方法尚未统一且缺乏前瞻性研究证据，不建议SCAD患者常规进行血小板功能测定以调整治疗方案。下列情况下可酌情考虑：复杂介入治疗，如左主干、多支血管病变、桥血管病变及弥漫病变需多枚支架重叠；PCI术中出现夹层、无复流等；标准抗血小板治疗下血栓事件复发等。研究提示糖尿病、老年人和肾功能不全患者为氯吡格雷低反应的高危人群，如证实可换用替格瑞洛。谢谢！谢谢！