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医疗质量管理办法医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第会令第1010号号 医疗质量管理办法医疗质量管理办法已于已于20162016年年7 7月月2626日日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自现予公布，自20162016年年1111月月1 1日起施行。日起施行。八章四十八条八章四十八条第三章第三章医疗质量保障医疗质量保障第十四条第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第十五条第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。第十六条第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。首诊负责制度首诊负责制度三级查房制度三级查房制度会诊制度会诊制度分级护理制度分级护理制度值班和交接班制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度术前讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度查对制度查对制度手术安全核查制度手术安全核查制度手术分级管理制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度危急值报告制度病历管理制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度临床用血审核制度信息安全管理制度信息安全管理制度18 18项医疗质量安全核心制度项医疗质量安全核心制度第八章第八章 附则（医疗质量安全核心制度）附则（医疗质量安全核心制度）指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度1.1.首诊负责制度首诊负责制度 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词 “责任制责任制”“”“负责到底负责到底”患患者者到到门门急急诊诊就就诊诊诊断明确特殊情况危、急、重症患者三无人员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报 收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗责任主体责任主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书书 。责任主体责任主体收入专科或转入其他医院。收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责接替首诊医师（科室）职责核心核心责任主体的划分责任主体的划分首诊负责制度首诊负责制度医生亲自或指定护士护送2.2.三级查房制度三级查房制度科主任或主任（副主任）医师每周查房科主任或主任（副主任）医师每周查房1 12 2次。次。主治医师每日查房一次。主治医师每日查房一次。住院医师查房每日上、下午至少各一次。住院医师查房每日上、下午至少各一次。查房是医疗工作中查房是医疗工作中最主要和最常用的最主要和最常用的方法之一，是保证方法之一，是保证医疗质量和培养医医疗质量和培养医务人员的重要环节务人员的重要环节频次频次分管病人分管病人2 2次次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。向上级医师汇报。查房内容查房内容 1 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。等医疗文件。2 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。3 3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。疗、护理和管理方面的意见。4 4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房住院医师查房三级查房制度三级查房制度全科大查房全科大查房查房队列示意图查房队列示意图主查者主查者高级高级高级高级高级高级高级高级汇报者汇报者总住院总住院中级中级初级初级护理人员护理人员右侧右侧左侧左侧床头床头床尾床尾患者患者三级查房制度三级查房制度查房时应注意事项查房时应注意事项 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。况需要退出查房应征得主持人同意。三级查房制度三级查房制度3.3.会诊制度会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度科内会诊制度科内会诊制度科内会诊制度2科间会诊制度科间会诊制度科间会诊制度科间会诊制度3全院会诊制度全院会诊制度全院会诊制度全院会诊制度4院外会诊制度院外会诊制度院外会诊制度院外会诊制度5外出会诊制度外出会诊制度外出会诊制度外出会诊制度6急诊会诊制度急诊会诊制度1通知形式通知形式电话电话书面书面时限要求时限要求1010分钟到位分钟到位特殊情况不特殊情况不超过超过1515分钟分钟急急！会诊对象会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人召集人科主任或总住院医师 会会 诊诊 流流 程程科内会诊制度科内会诊制度2主管医师报告病历、主管医师报告病历、会诊目的等会诊目的等广泛讨论广泛讨论明确诊疗方案，提明确诊疗方案，提高医疗质量及科内高医疗质量及科内业务水平业务水平会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求要求 时限：时限：24小时内 资质：资质：主治医师以上人员科间会诊制度科间会诊制度3会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报医务处同意后由医务处指定并决定会诊日期。科主任；报医务处同意后由医务处指定并决定会诊日期。要要 求求 准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病情摘要天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。医务处，由其通知有关科室人员参加。主持人：主持人：医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处主任原则医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处主任原则上应该参加并作总结归纳，上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见应力求统一明确诊治意见。记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院会诊制度全院会诊制度4会诊制度会诊制度卫卫生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序申请人及申请程序科主任；填写科主任；填写会诊邀请函会诊邀请函报医务处后联系相关上级医院。报医务处后联系相关上级医院。要求要求1.1.认真填写认真填写会诊邀请函会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会，除写明简要病史、初步诊断和会 诊诊目的及要求外目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。与患方谈妥。2.2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。认真记录会诊意见。院外会诊制度院外会诊制度5会诊制度会诊制度4.4.分级护理制度分级护理制度5.5.值班与交接班制度值班与交接班制度是保证临床医疗护理是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的工作昼夜连续进行的一项重要措施一项重要措施 各科室值班安排工作由住院总医师（或科主任）负责。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格、规范化培训不合格的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。要要点点值班与交接班制度值班与交接班制度医师值班、交接班制度医师值班、交接班制度 值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职 责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他 值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。值班医师必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。危重病人、当日术后病人必须进行床头交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。要要点点值班与交接班制度值班与交接班制度医师值班、交接班制度医师值班、交接班制度 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。要要点点值班与交接班制度值班与交接班制度护理护理值班、交接班制度值班、交接班制度6.6.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度目目 的的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全质量，确保医疗安全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象讨论对象 疑难病例、入院疑难病例、入院3 3日内未明确诊断、治疗效果不佳、日内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例病情严重等病例 要要 点点疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。医务人员也应参加讨论会。频次频次 2 2次次/月月 要要 点点疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主管医师职责主管医师职责准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。难病例讨论记录本。病例讨论记录内容病例讨论记录内容讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 要要 点点 1 1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人科内无疑难病人要进行讨论，要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；2 2、疑难病例讨论、疑难病例讨论目的不明确目的不明确；3 3、疑难病历讨论、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；成讨论内涵质量不高；4 4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有而没有亲自检亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；查病人（包括询问病史、全面体检等）；5 5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；为大家意见；6 6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人观点；观点；7 7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;8 8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；9 9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;1010、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。录中等。履行疑难病例讨论制度应力戒履行疑难病例讨论制度应力戒注注7.7.急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度目目 的的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。适用范围适用范围遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理 抢救组织抢救组织组织结构组织结构院内急救专家组院内急救专家组职责职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求要求听从指挥，服从安排，对因推诿、听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。业务院长业务院长医务部医务部主任主任急诊科急诊科主任主任麻醉科麻醉科主任主任相关科相关科室主任室主任院内急救专家组院内急救专家组要要 点点急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度应急报告应急报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务处，非上救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务处，非上班时间或节假日向院医疗值班室报告，以便有组织和更高班时间或节假日向院医疗值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。效的抢救。医务处或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领医务处或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。医疗值班室应保证通讯系统畅通无阻医疗值班室应保证通讯系统畅通无阻 。要要 点点急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度急救二线值班急救二线值班 各科室均应按期安排急救各科室均应按期安排急救“二线班二线班”。人员资质人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。副主任医师。要要 求求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务处或医疗值任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务处或医疗值班室报告班室报告 。要要 点点急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度急诊科应急要求急诊科应急要求 急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理 。要要 点点急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度危重抢救工作主持者危重抢救工作主持者 科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。时协调高级职称医师参加抢救。抢救记录抢救记录 由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后应在抢救结束后6 6小时小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务处。内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务处。医患沟通医患沟通 主管医师或值班医师填写书面病危通知单，主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知工作主持者向患者家属做好知情告知 。要要 点点急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度抢救分工配合抢救分工配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。后执行。不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作做好抢救的后勤工作 ；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，院务后勤应保证水、电、气等供应推迟，院务后勤应保证水、电、气等供应 。要要点点急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度抢救注意事项抢救注意事项 对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度执行。制度执行。抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。班清点交接，确保齐全完备，随时可用。危重病人抢救结果，应电话报告医务处和科主任危重病人抢救结果，应电话报告医务处和科主任。科科主主任任、护护士士长长应应定定期期对对抢抢救救病病例例组组织织讨讨论论，总总结结经经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。要要点点急急危重患者抢救制度危重患者抢救制度 1 1、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。2 2、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至护士叫，家属喊，还在睡觉，或漫不经心的干别的事情。护士叫，家属喊，还在睡觉，或漫不经心的干别的事情。3 3、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处理。理。4 4、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知内容。内容。5 5、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化以不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。以不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。6 6、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知上级医师或相关专业会诊救治。上级医师或相关专业会诊救治。7 7、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。8 8、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。履行急危重患者抢救制度应力戒履行急危重患者抢救制度应力戒注注 9 9、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不到抢救所需药品器械。不到抢救所需药品器械。10 10、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能状、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能状态。态。11 11、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。12 12、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全暴露于患方，诱发纠纷。全暴露于患方，诱发纠纷。13 13、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。14 14、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。1515、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为护理级别为级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救治。治。1616、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经验不足。验不足。履行急危重病人抢救制度应力戒履行急危重病人抢救制度应力戒注注8.8.术前讨论制度术前讨论制度是防止疏忽、是防止疏忽、差错，保证手差错，保证手术质量的重要术质量的重要措施之一措施之一 讨论对象讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、三级以上包括三级手术，必须进行术前讨论。主持人及参加人主持人及参加人 中型手术由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。要要点点术前讨论制度术前讨论制度 讨论内容讨论内容 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。要要点点术前讨论制度术前讨论制度特殊要求特殊要求 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备；参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师。要要点点术前讨论制度术前讨论制度1 1、流于形式：不进行任何讨论，、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造仅让主管医师编造；2 2、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历；、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历；3 3、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症；、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症；4 4、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。一旦发生一旦发生危险，手忙脚乱，无所适从；危险，手忙脚乱，无所适从；5 5、科主任或副主任医师个人意见代替综述意见；、科主任或副主任医师个人意见代替综述意见；6 6、综述意见内容不全面，仅一句话、综述意见内容不全面，仅一句话,如：术前诊断明确，术前准备充如：术前诊断明确，术前准备充分，无明显手术禁忌症，同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、分，无明显手术禁忌症，同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、术前准备完善术前准备完善:心肺肝等主要脏器功能及主要检查如：术前心肺肝等主要脏器功能及主要检查如：术前4 4项、凝血项、凝血4 4项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉方式选择，手术风险评估及应急预案，术中及术后注意事项等；方式选择，手术风险评估及应急预案，术中及术后注意事项等；7 7、根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加手术风险；手术风险；8 8、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术；、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术；9 9、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下仍实施手术治、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下仍实施手术治疗。疗。履行术前讨论制度应力戒履行术前讨论制度应力戒注注9.9.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度目的目的总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率 讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人主持人与参加人 科主任主持；本科医护人员参加，必要时医务处组织派人参加。要要点点死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度讨论程序讨论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论记录讨论记录 详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。要要点点死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例全院大讨论死亡病例全院大讨论 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。要要点点死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度1 1、参加人员对死亡病历讨论的目的和意义不明确；、参加人员对死亡病历讨论的目的和意义不明确；2 2、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其没有准备，讨论发言内涵质量不高；没有准备，讨论发言内涵质量不高；3 3、讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，、讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取、人甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取、人云亦云、不负责任的态度；云亦云、不负责任的态度；4 4、讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医、讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医疗程序、不掌握核心制度、故发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明疗程序、不掌握核心制度、故发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、不切实际。不切实际。履行死亡讨论制度应力戒履行死亡讨论制度应力戒注注 5 5、讨论综述意见不对特殊死亡家属反馈或反馈缺乏技巧；、讨论综述意见不对特殊死亡家属反馈或反馈缺乏技巧；6 6、死亡讨论应在规定的时间内完成，应绝对做到。否则将追究、死亡讨论应在规定的时间内完成，应绝对做到。否则将追究法律责任及行政责任；法律责任及行政责任；7 7、死亡讨论综述意见没有记录在病程中；、死亡讨论综述意见没有记录在病程中；8 8、死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚、死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论没有进行，只是让人编造而已。者死亡讨论没有进行，只是让人编造而已。履行死亡讨论制度应力戒履行死亡讨论制度应力戒注注10.10.查对制度查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查查对制度对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者（无陪者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，建立使用建立使用“腕带腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。要要 点点查对制度查对制度一、医嘱查对一、医嘱查对二、服药、注射、处置查对二、服药、注射、处置查对三、输血查对三、输血查对四、饮食查对四、饮食查对五、手术查对（含介入或有创操作）五、手术查对（含介入或有创操作）六、供应室查对六、供应室查对七、药剂科查对七、药剂科查对八、检验科查对八、检验科查对十、影像科及放疗查对十、影像科及放疗查对 要要 点点查对制度查对制度11.11.手术安全核查制度手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。内容进行核查的工作。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。要要 点点手术安全核查制度手术安全核查制度12.12.手术分级管理制度手术分级管理制度目目 的的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各规范各科室各级医师的手术及有创操作管理科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故。防范医疗事故。手术分级手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：分为四级：四级手术：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。的各种手术。三级手术：三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。度较大的各种手术。二级手术：二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。度中等的各种手术。一级手术：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。较小的各种手术。手术分级管理制度手术分级管理制度 要要 点点手术医师分级手术医师分级所有手术医师均应依法取得执所有手术医师均应依法取得执业医师资格。业医师资格。住院医师：住院医师：低年资住院医师：从事住院医师岗位工作低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资住院医师高年资住院医师:从事住院医师岗位工作从事住院医师岗位工作3 3年以上。年以上。主治医师：主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以上。年以上。副主任医师：副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作高年资副主任医师：从事副主任医师工作3 3年以上者。年以上者。主任医师：主任医师：主任医师：从事主任医师工作主任医师：从事主任医师工作3 3年以内。年以内。资深主任医师：从事主任医师工作资深主任医师：从事