医保政策培训--------(刘淑红).ppt
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1、医保政策培训医保政策培训邯郸市邯钢医院邯郸市邯钢医院二零一伍年三月一日二零一伍年三月一日 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、慢性病、特殊病、生育险、新型农居民医疗保险、慢性病、特殊病、生育险、新型农村合作医疗、铁路医保、市直离休、企业离休、工村合作医疗、铁路医保、市直离休、企业离休、工伤保险。伤保险。目前我院能进行系统结算的险种有:目前我院能进行系统结算的险种有:城镇职工医保、居民医保、生育险、慢性病开单、特城镇职工医保、居民医保、生育险、慢性病开单、特殊病、新农合、工伤保险等。殊病、新农合、工伤保险等。Company Log
2、o我院直报县我院直报县 我院分别与我院分别与8 8个县:个县:(磁县、成安、峰峰、马头、大名、临漳、邯山区、高(磁县、成安、峰峰、马头、大名、临漳、邯山区、高开区)开区)签订了新农合医疗服务协议,并实行了住院费用出院签订了新农合医疗服务协议,并实行了住院费用出院即报。即报。v我院目前签约县有:磁县、成安、马头、峰峰、大名、邯山区、我院目前签约县有:磁县、成安、马头、峰峰、大名、邯山区、高开区、临漳、曲周、魏县、鸡泽、馆陶、邱县、广平、肥乡、高开区、临漳、曲周、魏县、鸡泽、馆陶、邱县、广平、肥乡、复兴区、丛台区。共复兴区、丛台区。共17个县区。个县区。v已签约的城合有:邯山区、复兴区。已签约的城
3、合有:邯山区、复兴区。Company Logo二、基本医疗保险政策二、基本医疗保险政策Company Logo邯郸市城镇职工基本医疗保险政策邯郸市城镇职工基本医疗保险政策一、统筹基金起付标准。首次住院的起付标准为:一、统筹基金起付标准。首次住院的起付标准为:三级定点医疗机构三级定点医疗机构900900元、二级定点医疗机构元、二级定点医疗机构600600元、一级定点医疗机构元、一级定点医疗机构300300元。第二次在二级定元。第二次在二级定点医疗机构起付金为点医疗机构起付金为300300元,第三次及以后(一元,第三次及以后(一个年度内个年度内)200)200元。转外就医的,起付金为元。转外就医的
4、,起付金为12001200元,元,支付比例在三级基础上降低支付比例在三级基础上降低5 5个百分点。个百分点。参保人员一次住院是指办理一次入院、出院参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。符合政策规定的住院医疗费未超过手续的过程。符合政策规定的住院医疗费未超过统筹基金起付标准的,不视为一次住院。参保人统筹基金起付标准的,不视为一次住院。参保人员转诊转院到不同医院住院治疗的视为多次住院。员转诊转院到不同医院住院治疗的视为多次住院。Company Logo邯郸市城镇职工基本医疗保险政策邯郸市城镇职工基本医疗保险政策二、统筹基金支付比例二、统筹基金支付比例起付标准以上最高支付限额以下符合政策
5、规定的住院医疗费起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用,统筹基金支付比例为用,统筹基金支付比例为90%90%(二级医院)退休人员(二级医院)退休人员93%93%。三、定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定:急性病不三、定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定:急性病不得超过得超过7 7日量,慢性病不得超过日量,慢性病不得超过1515日量,中草药不得超过日量,中草药不得超过7 7付(剂),不得带注射用药和静脉用药。付(剂),不得带注射用药和静脉用药。Company Logo邯郸市城镇职工基本医疗保险政策邯郸市城镇职工基本医疗保险政策四、基本医疗保险药品分甲类、乙类和丙类(自费)四、
6、基本医疗保险药品分甲类、乙类和丙类(自费)药品。药品使用一定按药品。药品使用一定按药品目录药品目录内规定使用,内规定使用,尤其是限制性药品。尤其是限制性药品。1 1、甲类药品、乙类药品费用,按规定分别由医疗保、甲类药品、乙类药品费用,按规定分别由医疗保险基金和参保者个人按比例支付。险基金和参保者个人按比例支付。2 2、自费药品及自费项目均由个人自付。、自费药品及自费项目均由个人自付。1 1、使用体内置换人工器官、体内置放材料,国产的个人自付、使用体内置换人工器官、体内置放材料,国产的个人自付20%20%,进口的个人自付,进口的个人自付50%50%;2 2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。、
7、使用医保范围外项目的费用需全部自费。Company Logo邯郸市城镇职工基本医疗保险政策邯郸市城镇职工基本医疗保险政策五、五、1.1.医用一次性材料累计超过医用一次性材料累计超过300300元或单品种超过元或单品种超过300300元后,需填写元后,需填写应用大额一次性材料备案表应用大额一次性材料备案表,一式两份,每周一下班前送到医保科;一式两份,每周一下班前送到医保科;2.ct2.ct、核磁检查第三次及第三次以上需填写、核磁检查第三次及第三次以上需填写参保参保人员特检特治备案表人员特检特治备案表,一式两份;每周一下班,一式两份;每周一下班前送到医保科;前送到医保科;3.3.本院职工、临时工、
8、外借人员住本院时需填写本院职工、临时工、外借人员住本院时需填写定点医院职工住本院备案表定点医院职工住本院备案表,一式两份,每,一式两份,每周一下班前送到医保科;周一下班前送到医保科;4.4.医保患者限制性药物备案表医保患者限制性药物备案表只填报白蛋白,只填报白蛋白,住院期间只报销三只,一式两份,需要附上病危住院期间只报销三只,一式两份,需要附上病危通知书一份,每周一下班前送到医保科;通知书一份,每周一下班前送到医保科;Company Logo邯郸市城镇职工基本医疗保险政策邯郸市城镇职工基本医疗保险政策 5.5.参保人员外检,需填写(参保人员外检,需填写(1 1)参保人员外检备案表两张)参保人员
9、外检备案表两张(2 2)外检发票复印件两张()外检发票复印件两张(3 3)医保住院患者本市外检费)医保住院患者本市外检费用清单两份并由就诊医院医保科盖章,每周一下班前送到用清单两份并由就诊医院医保科盖章,每周一下班前送到医保科;医保科;参保人员外检前需经医务科审批签字后方可检查,外检参保人员外检前需经医务科审批签字后方可检查,外检报销外治不报销。外检备案表由医保中心审批回来后,护报销外治不报销。外检备案表由医保中心审批回来后,护士持备案表和发票原件找医保科签字,之后将复印件送到士持备案表和发票原件找医保科签字,之后将复印件送到住院处结算窗口,原件夹到病历里住院处结算窗口,原件夹到病历里6.6.
10、意外伤害:由疾病原因造成的外伤,应在意外伤害:由疾病原因造成的外伤,应在2424小时内到医保小时内到医保科备案,需提供首次病程记录复印件、检查报告单复印件、科备案,需提供首次病程记录复印件、检查报告单复印件、住院通知单复印件、住院病案首页复印件、患者身份证复住院通知单复印件、住院病案首页复印件、患者身份证复印件、意外伤害备案表(医生开具)、申请书(个人手写印件、意外伤害备案表(医生开具)、申请书(个人手写时间、地点、详细经过、证明人)需单位或当地派出所时间、地点、详细经过、证明人)需单位或当地派出所盖章。材料收齐后盖章。材料收齐后4848小时内到市医保中心稽查处备案。小时内到市医保中心稽查处备
11、案。Company Logo7.7.内科系统如需要换药,必须有外科、骨科、口腔内科系统如需要换药,必须有外科、骨科、口腔科等会诊记录单,并写清伤口的程度描述情况,科等会诊记录单,并写清伤口的程度描述情况,需要什么程度的换药!需要什么程度的换药!Company Logo门诊重症治疗的病种及政策门诊重症治疗的病种及政策Company Logo精神病精神病糖尿病糖尿病高血压病高血压病系统性红斑系统性红斑狼疮狼疮 肝硬化肝硬化肺源性心脏病肺源性心脏病指定的指定的11 11种种慢性病慢性病病病 种种邯邯郸郸市市城城镇镇职职工工医医保保指指定定的的门门诊诊慢慢性性病病种种类风湿性关类风湿性关节炎节炎冠心病
12、冠心病再生障碍贫血再生障碍贫血脑血管病脑血管病肾病综合肾病综合征征Company Logov五五.慢性病报销范围。慢性病报销范围。统筹基金支付标准:在一个年度内,慢性病参统筹基金支付标准:在一个年度内,慢性病参保人员个人账户保人员个人账户1元以下时,在指定的定点零售药元以下时,在指定的定点零售药店购药,统筹基金按店购药,统筹基金按50%予以支付,单个病种年予以支付,单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为度累计统筹基金最高支付限额为1500元或元或2000元,元,因病情需要可再增加一个病种,限额增加因病情需要可再增加一个病种,限额增加300元,元,最高限额以上部分统筹基金不予支付。最高限额以上部
13、分统筹基金不予支付。Company Logov六、职工特殊病病种范围六、职工特殊病病种范围 恶性肿瘤放化疗、辅助用药及相应检查;尿毒恶性肿瘤放化疗、辅助用药及相应检查;尿毒症透析、滤过、灌流治疗及辅助用药和相应检查;症透析、滤过、灌流治疗及辅助用药和相应检查;器官移植术后抗排斥药物治疗及相应检查(实行器官移植术后抗排斥药物治疗及相应检查(实行限价管理);血友病输注凝血因子。限价管理);血友病输注凝血因子。统筹基金支付标准。在指定的定点医疗机构、统筹基金支付标准。在指定的定点医疗机构、定点零售药店门诊治疗购药,对符合规定的医疗定点零售药店门诊治疗购药,对符合规定的医疗费用,统筹基金支付比例按照住
14、院规定执行。费用,统筹基金支付比例按照住院规定执行。Company Logo大额医疗保险相关政策大额医疗保险相关政策Company Logo大额医疗保险大额医疗保险 参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病,其符合基本医疗保险规疗部分慢性疾病,其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过定的医疗费用累计超过6 6万元以上时,进入万元以上时,进入大额医疗保险。大额医疗保险。Company Logo居民医疗保险相关政策居民医疗保险相关政策Company Logo邯郸市城镇居民基本医疗保
15、险政策邯郸市城镇居民基本医疗保险政策参保对象:参保对象:1 1、各类中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专、各类中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专和技校学生)、和技校学生)、1818周岁以下的居民。周岁以下的居民。2 2、低收入家庭的老人)。、低收入家庭的老人)。以上对象在居委会缴纳保险费,成人以上对象在居委会缴纳保险费,成人120120元,孩童元,孩童3030元。元。Company Logo邯郸市城镇居民基本医疗保险政策邯郸市城镇居民基本医疗保险政策一、住院一、住院 1.1.由主管医生填写住院登记表,并由护士长、科主任签字,三日内必须备由主管医生填写住院登记表,并由护士长、科主任签字
16、,三日内必须备案(每周二、五医保科到各区城合备案,主管医生、护士需询问并核对患案(每周二、五医保科到各区城合备案,主管医生、护士需询问并核对患者医保身份,若因备案延迟,可能会导致不报或者少报;者医保身份,若因备案延迟,可能会导致不报或者少报;2.2.病房需使用城合患者专用的蓝色床头卡和一览表;病房需使用城合患者专用的蓝色床头卡和一览表;3.3.住院患者需随身携带身份证,以便医保中心现场稽查时核对身份;住院患者需随身携带身份证,以便医保中心现场稽查时核对身份;4.4.邯山区城合外检需填写邯山区专用的外检审批表,先审批通过后才可以邯山区城合外检需填写邯山区专用的外检审批表,先审批通过后才可以去做检
17、查;复兴区城合不允许外检;去做检查;复兴区城合不允许外检;5.5.出院带药严格按照规定:急性病不得超过出院带药严格按照规定:急性病不得超过7 7天量,慢性病不得超过天量,慢性病不得超过1515天,天,中草药不得超过中草药不得超过7 7剂,不得带注射用药和静脉用药;剂,不得带注射用药和静脉用药;Company Logo邯郸市城镇居民基本医疗保险政策邯郸市城镇居民基本医疗保险政策6.6.严格遵守医保规定的在院时间:早严格遵守医保规定的在院时间:早8 8点点11 11点、点、1414点点1717点、点、2020点至第点至第二天;二天;7.7.医用一次性材料,其单价超过医用一次性材料,其单价超过100
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