电子病历系统知识基础.ppt

电电子病子病历历解决方案解决方案目目录录一、一、电电子病子病历历与与“数数字字化化医医院院”（背景、行（背景、行业发业发展展情情况况、业业务务流流程）程）二、系二、系统统架构架构设设计计（设设计计思思路路、功功能能架架构）构）三、功能演三、功能演示示四、小四、小结结/讨讨论论（核心价（核心价值值、功能特、功能特色色、应应用用展展望望）一一、电电子病子病历历和和“数据化医院数据化医院”电电子病子病历历的定的定义义行行业发业发展展现现状状为为什要什要实实施施电电子子病病历历？用用户户分分析析、业务业务流程流程电电子病子病历历Electronic Medical Record内内容容临临床作床作业过业过程中的程中的各各种种文字文字 记记录录、影、影像像、化、化验验、其其他他医医 疗设备疗设备信息的集信息的集合合（病病史史、查查体体、化化验验检检查查、治治疗疗方法方法、病病程程）数数据据 超文超文本本、结结构构化数化数据据（文（文本本、表格、表格、图图像像、影、影 像、像、）电电子病子病历历电子病历-临床作业过程中的各种文字记录、影像、生化、心电、其他医疗设备信息 的集合（病史、查体、化验检查、治疗方法、预后）医医院信院信息系息系统统的的结结构及其构及其发发展展趋趋势势为为什么什么要要实实施施结结构构化化电电子病子病历历？问问题题和和挑挑战战（医医疗疗体体制制改革）改革）国国家家卫卫生信息化生信息化规规划划社社区医区医疗疗、推、推动动区区域医域医疗疗信息化信息化疾疾病控病控制制电电子病子病历历和数字和数字化化医院医院业业态发态发展展趋势趋势（参参照上述）照上述）目目前多前多数医院数医院 信信息息化化现现状状(已已实实施施HIS、LIS、RIS等等系系统统，存，存在在信息孤信息孤岛岛)业业务务核核心需求心需求医医生病生病历书历书写的写的需需要要循循证证医医学的需要学的需要教教学科学科研的需要研的需要医医政管政管理的需要理的需要疾疾病控病控制的需要制的需要业业务务目目标标：提提升管升管理、流程理、流程的的有效性（有效性（临临床床路径）路径）提提升医升医务务部部门门、护护理部理部门门工作工作效效率率 降降低医低医疗疗事故事故提提升医升医学知学知识识共享共享 灵灵活友活友好的好的扩扩展展业业务务、数据流程数据流程分分析析门门门诊诊诊病检治历查疗病 入 首 三 病 术 知 手 麻 住 案 院 次 级 程 前 情 术 醉 院 首 记 病 查 记 小 同 记 记 检 页 录 程 房 录 结 意 录 录 查复 诊 病 历再 入 院 病 史门诊住院复诊再入院随访患者一般资料 病史、体检 实验室和辅助检查术前评估手术医嘱和药物治疗术前知情小结同意出院小结（死亡资料）医嘱 病程记录、护理记录二二、系、系统统架构架构设计设计电电子子病病历历系系统统与与“数数字字化化医医院院”/”区域区域医医疗疗”EMR -E-HospitalEMR -EHR(Electronic Health Record)设计设计思思路路逻辑视逻辑视图图：边边界界范范围围、系系统统功功能能物理物理视视图图：关：关键键技技术术、系系统统部部署署解决方案的解决方案的优优势势设计设计思思路路临临床床医医疗疗工作工作核核心心业业务务；病案病案质质量量医医疗质疗质量量 面向面向临临床医床医疗疗工工作作者者：高高效、完整效、完整书书写写病病案案/医嘱（鼠医嘱（鼠标标操作操作为为主）主）；面向医面向医政工作者：政工作者：规规范医范医疗质疗质量量控控制制；临临床医床医疗疗信息共信息共享享以以电电子病子病历为历为中中心心的的“数数字字化化医医院院”，注注重重接接口口标标准准*内部无内部无缝缝集成医院集成医院各各个信息系个信息系统统（HIS、LIS、RIS、PACS）;*外部交外部交换换：HL7 面向面向临临床的决策床的决策知知识识管理管理病病历历以以XML形式存形式存储储，便于，便于科科研教学等研教学等BI挖挖掘掘（结结构构化化/灵活拓展灵活拓展）其其他他安全安全认证认证、数字、数字签签名、名、时时间间戳戳以以电电子子病病历为历为中中心心的的“数字化数字化医医院院”移动用户ID电子病历外科学 内科学病理HMIS库房收费统计检验LISRIS/PACS。医生工作站护士工作站病人关系知识管理核医学专家系统ICU/CCU医技智能化标准外部接口区域数字区域数字化平台化平台手术 麻醉功功能框能框架架电子病历个 性 化 模 板个 性 化 医 学 元 素个 性 化 医 嘱 处 方管理工具个 性 化 桌 面病 历 书 写处 方 医 嘱 报 告图 形 图 像病 人 视 图医 学 元 素 设 计 器模 板 设 计 器表 格 设 计 器临 床 统 计 分 析质 量 监 控以病人为中心，临床信息为主线电子病历服务器数 据 存 取数 据 交 换授 权医 院 范 围 以 外 系 统HIS医 院 内 决 策 支 持 系 统WebService系系统统部部署署区域数字区域数字化平台化平台HL7通通讯讯电子病历serverLIS/RIS系统HIS系统PACS系统远远程医程医疗疗WebServiceIntranet针针对对本本院的院的实际实际情情况解决方案况解决方案(流流程程图图)电子病历数据库 服务器针针对对本本院的院的实际实际情情况解决方案况解决方案(说说明明)1.首先以门诊为第一应用单元,如果我院已经有HIS和医生站系统,在现有 系统不受影响和病历功能最大化的前提下,以不增加更多劳动和经济负 担为原则,在现有医生站基础上,增加病历系统调用,病历系统有开放调 用接口,门诊医生站调用并传递患者信息参数即可.注:也可以病历系统为中心,调用原有医生站完成开立处方,下达医嘱.2.电子病历为其他系统提供数据的同时,也需要从其他系统获取数据,如PACS中的影像报告,LIS中的检验结果等,需要其他数据提供调用接口.3.在门诊使用正常后,进行住院单元实施.4.病历系统含有病历书写医生站,病案首页,护理记录单,医嘱,临床路 径,DICOM影像后处理,LIS结果分析等模块,可据实情选择是否使用.其其他非他非功能性需求功能性需求易用易用性：病案性：病案结结构构视图视图、鼠鼠标标操作操作为为主主、录录入速度快入速度快病人病人统统一一标识标识：腕：腕带带；国国际际接接轨轨，使用，使用UHID，UMID标标准：准：XML、HL7、DICOM3、CDA 病案病案书书写及相关写及相关管管理理规规定定 病病历历书书写基本写基本规规范范、病病历历模板、医学元素多模板、医学元素多版版本保本保存存扩扩展展：体：体现现在数据存取在数据存取和和数据交数据交换换安全安全：电电子子签签章、授章、授权权其他其他：打印（：打印（续续打打）结结构化病构化病历历=模模板板+段段落落+医学元医学元素素辅辅助助输输入入+AutoComplete(自自动动完成完成)三三、功、功能演示能演示1、病、病历书历书写写器器：以病以病人人入院入院临临床病床病历历书书写写记记录为录为主主线线2、元素、元素编辑编辑器器、模板模板构构造器造器的的分析分析四四、方、方案小案小结结核心价核心价值值功能特功能特色色应应用展用展望望解解决方决方案的核心案的核心价价值值作作为为一一个个完完整整的的临临床床信信息息系系统统解解决决方方案案，电电子子病病历历为为医医护护 人人员员提提供供了了一一个个完完整整的的工工作作平平台台，并并为为提提高高病病历历质质量量、提提 升医政管理水平升医政管理水平提提供供了了有有效效手手段段作作为为医医院院处处理理临临床床信信息息的的核核心心软软件件，电电子子病病历历可可与与医医院院的的 其其他他软软件件系系统统实实现现无无缝缝连连接接，将将医医院院现现有有的的各各个个信信息息系系统统 整合成整合成为为一个整一个整体体作作为为一一个个智智能能的的临临床床信信息息源源，电电子子病病历历还还将将科科研研教教学学和和疾疾 病控制等宏病控制等宏观层观层面面大大有有作作为为。解解决方决方案功能特色案功能特色病历结构复杂、多层次、适应能力非常强信息完整性完整，支持处理所有的临床病历文档格式设计工具提供模板设计器、元素构造器，质量控制模板设计器等，全面支持用户定制模板体系支持定制诊疗模板，能够指导病历的规范书写、进行实时的病历质量控制等模板数量无限扩充，可以衍生、重用、重构、变异、元素抽取、合并、由用户自由设计等用户交互病区视图，以病人为中心，临床信息为主线操作特色集成度非常高，易学易用段落打印功能支持段落的重复纸张打印病历修改历史完全的权限控制和修改痕迹保留病历和医嘱的批注支持医疗权限控制完整的医疗权限和临床医疗文档权限控制病历质量控制通过病例质量控制模板设计器定义和检查质控点，实时予以提示临床科研全面支持临床病历内容的多维度的统计分析临床教学支持，可以帮助实习医生、进修医生规范的分析病情和书写规范病例病历保存期限病历结构可扩展病历打印所见即所得打印数据加密加密存储，电子签名传输临床经验积累支持个性化病历模板库，个性化医嘱库等经验积累应应用展用展望望提高病提高病历质历质量量，减减少少医医疗疗纠纠纷纷，提提升升医医院院形形象象整合医院整合医院资资源源，实实现现医医疗疗流流程程优优化化深度挖掘病深度挖掘病历历的的临临床床价价值值，为为科科研研教教学学服服务务为为制定制定临临床路径床路径提提供供基基础础信信息息，降降低低医医疗疗成成本本实现资实现资源共源共享享，推推动动远远程程医医疗疗和和疾疾病病控控制制晶与满示轻轻便的便的医生站及医生站及患患者列表者列表病病历书历书写写直直接使接使用用DICOM图图像像在在线线知知识库识库动态痕迹处理：当上级医生打开修改病历时，删除主治医生书写的内容时文字不消失，只是加删除 痕迹线。自己增加的文本自动带增加痕迹线。并可对自己增加的文本内容进行删除。注：病历支持无痕迹浏览和带痕迹浏览。无痕浏览可隐藏掉删除痕迹，增加的痕迹显示为正常文本，更方便阅读(详见演示视频)。三三级级痕痕迹迹医医学表学表达式达式病病案首案首页页病病案案质质控管理控管理在在移移动动设备设备上的上的表表现现(Android和和IPhone)谢谢您的观看！