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2024/5/7 周二1 内科护理学内科护理学 支气管扩张病人的护理支气管扩张病人的护理 教教 学学 目目 标标2024/5/7 周二2【掌握掌握】1 1支气管扩张的概念；支气管扩张的概念；2 2支气管扩张病人的护理评估及护理措施。支气管扩张病人的护理评估及护理措施。【熟悉熟悉】1 1支气管扩张的临床表现；支气管扩张的临床表现；2 2支气管扩张的诊断与治疗要点。支气管扩张的诊断与治疗要点。【了解了解】气管扩张的病因与发病机制。气管扩张的病因与发病机制。定 义是支气管是支气管慢性异常扩张慢性异常扩张的疾病。的疾病。支气管及周围组织慢性支气管及周围组织慢性炎症炎症及支气管及支气管阻塞阻塞，引起支气管组织结构较严重的，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏病理性破坏，以致支气管管腔，以致支气管管腔扩张和扩张和变形变形。临床特点：临床特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血。或反复咯血。2024/5/7 周二3病因及发病机制q支气管支气管-肺感染和支气管阻塞肺感染和支气管阻塞q先天发育缺陷先天发育缺陷q遗传因素遗传因素q30%30%病因不明可能是机体免疫功能病因不明可能是机体免疫功能失调失调2024/5/7 周二4支气管-肺组织感染和阻塞q婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎q结核结核q慢支慢支q呼吸道阻塞：肿瘤、异物吸入、气管呼吸道阻塞：肿瘤、异物吸入、气管外压迫等外压迫等q病毒、支原体、曲霉菌感染等病毒、支原体、曲霉菌感染等2024/5/7 周二5支气管先天性发育缺损和遗传因素巨大气管巨大气管-支气管症支气管症kartagenerkartagener综合征综合征肺囊性纤维化肺囊性纤维化 1 1抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症2024/5/7 周二6全身性疾病类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、CrohnCrohn病病支气管哮喘、泛细性支气管炎支气管哮喘、泛细性支气管炎支气管扩张者可能与免疫功能失调支气管扩张者可能与免疫功能失调有关有关2024/5/7 周二7病理易发部位：下叶、左下叶、左舌叶。易发部位：下叶、左下叶、左舌叶。支扩特点：柱状和囊状扩张。支扩特点：柱状和囊状扩张。支气管粘膜表面溃疡、急慢性炎症；杯状细支气管粘膜表面溃疡、急慢性炎症；杯状细胞和黏液腺增生；腔内分泌物。胞和黏液腺增生；腔内分泌物。肺炎、肺小叶不张、小脓肿。肺炎、肺小叶不张、小脓肿。毛细血管扩张、动脉瘤形成毛细血管扩张、动脉瘤形成2024/5/7 周二8病理生理早期肺功能正常。早期肺功能正常。病变范围大时阻塞性通气功能障碍。病变范围大时阻塞性通气功能障碍。病变范围严重时阻塞性为主的混合病变范围严重时阻塞性为主的混合性通气功能障碍，出现低氧血症。性通气功能障碍，出现低氧血症。病变进一步严重时肺动脉高压、肺病变进一步严重时肺动脉高压、肺源性心脏病。源性心脏病。2024/5/7 周二9临床表现（症状）慢性经过、幼年发病。慢性经过、幼年发病。典型症状：典型症状：慢性咳嗽伴大量脓慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血。痰、反复咯血。反复肺部感染。反复肺部感染。慢性感染中毒症状。慢性感染中毒症状。2024/5/7 周二10大量脓痰量：可达数百毫升，量：可达数百毫升，与体位有关与体位有关 轻：轻：1010ml/天；天；中：中：10-15010-150ml/天；天；重：重：150 ml/天天味：有臭味味：有臭味色：黄色或绿色色：黄色或绿色痰液有分层：痰液有分层：上层：上层：泡沫；泡沫；中层：中层：粘液；粘液；下层：下层：坏死组织坏死组织2024/5/7 周二11反复咯血从小量到大从小量到大量不等量不等病情严重度及病变病情严重度及病变范围不一致范围不一致可以是可以是唯一症状唯一症状可以发生窒息死亡可以发生窒息死亡2024/5/7 周二12临床表现（体征）早期或干性支气管扩张无异常肺部体征早期或干性支气管扩张无异常肺部体征典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音慢性者可见到杵状指（趾）慢性者可见到杵状指（趾）营养不良、贫血等体征营养不良、贫血等体征2024/5/7 周二13影像学检查胸部胸部X X线检查线检查：早期肺纹理增多、增粗。早期肺纹理增多、增粗。典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。卷发状阴影，感染时内有液平。肺肺CTCT检查：检查：柱状扩张、成串成簇的囊样改变。柱状扩张、成串成簇的囊样改变。2024/5/7 周二14正常胸部正位片 2024/5/7 周二15胸部X线检查纹理增粗纹理增粗2024/5/7 周二16胸部X线检查液平面液平面2024/5/7 周二17胸部X线检查柱状，囊状柱状，囊状型型管壁增厚管壁增厚 2024/5/7 周二182024/5/7 周二192024/5/7 周二20其他检查血常规血常规痰涂片和痰培养痰涂片和痰培养支气管造影支气管造影纤支镜检查纤支镜检查肺功能肺功能2024/5/7 周二21诊断病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查2024/5/7 周二22鉴别诊断慢性支气管炎慢性支气管炎肺脓肿肺脓肿肺结核肺结核先天性肺囊肿先天性肺囊肿弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎2024/5/7 周二23治疗q防治呼吸道反复感染防治呼吸道反复感染q保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅2024/5/7 周二24保持呼吸道引流通畅祛痰剂协助化痰、排痰祛痰剂协助化痰、排痰支气管舒张剂通畅气道支气管舒张剂通畅气道体位引流：体位引流：纤维支气管镜吸痰：体位引流仍排痰纤维支气管镜吸痰：体位引流仍排痰困难困难 者者2024/5/7 周二25控制感染 轻度感染可选用氨苄西林、阿莫西林轻度感染可选用氨苄西林、阿莫西林 第第、代头孢菌素代头孢菌素 氟喹诺酮类、磺胺类氟喹诺酮类、磺胺类重度感染可选用重度感染可选用 第第代头孢菌素氨基糖苷类代头孢菌素氨基糖苷类 第第代头孢菌素甲硝唑代头孢菌素甲硝唑痰培养结果选择抗生素痰培养结果选择抗生素2024/5/7 周二26手术治疗指征指征 反复感染或大咯血、反复感染或大咯血、病变局限、全身状态好。病变局限、全身状态好。禁忌症禁忌症 病变轻微、症状不明显病变轻微、症状不明显 病变范围广病变范围广 全身状态全身状态 心肺功能差心肺功能差2024/5/7 周二27护理清理呼吸道无效清理呼吸道无效潜在并发症：潜在并发症：咯血窒息咯血窒息2024/5/7 周二28清理呼吸道无效休息休息饮食饮食病情观察病情观察局部：痰、血、缺氧局部：痰、血、缺氧全身：体温、体重全身：体温、体重体位引流体位引流用药护理用药护理2024/5/7 周二29体位引流原理：原理：重力使痰液从支气管重力使痰液从支气管气管气管体体外外准备：解释；用药准备：解释；用药顺序：上叶顺序：上叶下叶下叶时间：时间：1-31-3次次/天；天；15-2015-20分钟分钟/次次观察：脸色、脉搏、眩晕等症状观察：脸色、脉搏、眩晕等症状2024/5/7 周二30咯血处理q一般处理：清洁、一般处理：清洁、患侧卧患侧卧位、少量温凉流质饮食位、少量温凉流质饮食 q垂体后叶素：收缩小动脉；垂体后叶素：收缩小动脉；致子宫、冠脉收缩，致子宫、冠脉收缩，冠心病、冠心病、高血压、孕妇禁用高血压、孕妇禁用q介入介入支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术q手术治疗：肺叶切除术手术治疗：肺叶切除术2024/5/7 周二31室息的抢救床旁备急救器械床旁备急救器械体位：头低脚高体位：头低脚高4545俯卧位，头俯卧位，头偏一侧偏一侧吸出血块吸出血块高浓度高浓度吸氧吸氧准备气管插管或气管切开准备气管插管或气管切开2024/5/7 周二32病例分析患者男性，患者男性，1616岁，因反复咳嗽、咳痰岁，因反复咳嗽、咳痰4 4年余，年余，加重伴发热加重伴发热3 3个月于个月于20062006年年1111月入院。月入院。2024/5/7 周二33病例分析患者于患者于4 4年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，每日咳黄绿色粘痰每日咳黄绿色粘痰202030ml30ml，腥臭多泡沫，腥臭多泡沫，偶带血丝，无拉丝；咳嗽、咳痰症状以夜偶带血丝，无拉丝；咳嗽、咳痰症状以夜间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后方可间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后方可好转。伴间断发热，体温最高好转。伴间断发热，体温最高3838，下午，下午及夜间为著。以冬季好发。无盗汗、胸痛。及夜间为著。以冬季好发。无盗汗、胸痛。2024/5/7 周二34病例分析4年前秋于外地医院就诊，年前秋于外地医院就诊，X X线胸片示右肺线胸片示右肺上、中叶大片状不规则低密度阴影，诊为上、中叶大片状不规则低密度阴影，诊为“肺结核肺结核”，予抗结核治疗（具体不详），予抗结核治疗（具体不详）3 3个月无明显好转。后曾诊为个月无明显好转。后曾诊为“哮喘哮喘”，予，予对症抗炎平喘治疗对症抗炎平喘治疗2 2个月无效。胸部个月无效。胸部CTCT示示“支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染”。多次痰培养为铜。多次痰培养为铜绿假单胞菌。绿假单胞菌。2024/5/7 周二35病例分析先后予亚胺培南先后予亚胺培南/西司他丁钠、头孢他啶、西司他丁钠、头孢他啶、氧哌嗪青霉素等多种抗生素治疗，体温可氧哌嗪青霉素等多种抗生素治疗，体温可降至正常。降至正常。3 3个月前上述症状加重，痰臭分个月前上述症状加重，痰臭分层，最多层，最多50ml/d50ml/d，伴发热（最高，伴发热（最高38.438.4），），为进一步诊治收入我院。为进一步诊治收入我院。2024/5/7 周二36病例分析患者患者1 1年来体重下降。患者出生年来体重下降。患者出生8 8个月时出个月时出现进食肉类后腹泻，此后长期控制肉食摄现进食肉类后腹泻，此后长期控制肉食摄入，入，9 9年前曾因腹泻于我院诊断为脂肪泻，年前曾因腹泻于我院诊断为脂肪泻，予胰酶制剂治疗予胰酶制剂治疗1 1年，此后仍间断腹泻。年，此后仍间断腹泻。2024/5/7 周二37病例分析入院查体入院查体BP100/60mmHgBP100/60mmHg，R28R28次次/分，分，P95P95次次/分。营养差，体重指数（分。营养差，体重指数（BMIBMI）13.5kg/m2.13.5kg/m2.口唇紫绀，杵状指口唇紫绀，杵状指/趾明显。桶状胸。双肺趾明显。桶状胸。双肺呼吸音低，满布湿罗音。心律齐，各瓣膜呼吸音低，满布湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm3cm，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。及。双下肢无水肿。2024/5/7 周二38病例分析患者为患者为少年男性少年男性，反复出现，反复出现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，痰量多有痰量多有臭味臭味，静置，静置分层分层，CTCT提示支气管提示支气管扩张，诊断首先考虑支气管扩张症。扩张，诊断首先考虑支气管扩张症。2024/5/7 周二39病例分析需要询问患者幼年有无需要询问患者幼年有无麻疹、百日咳麻疹、百日咳等呼等呼吸系统严重感染史。吸系统严重感染史。患者曾有午后低热、消瘦，胸片提示病变患者曾有午后低热、消瘦，胸片提示病变以上肺为主，应该以上肺为主，应该与肺结核相鉴别与肺结核相鉴别。患者有夜间发作为主的咳嗽、憋醒，需要患者有夜间发作为主的咳嗽、憋醒，需要与与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘相鉴别。2024/5/7 周二40病例分析患者有典型的支气管扩张的影像学改变患者有典型的支气管扩张的影像学改变有脂肪泻等其他系统受累表现，自幼出现，有脂肪泻等其他系统受累表现，自幼出现，要考虑有无某种要考虑有无某种先天或遗传性疾病先天或遗传性疾病可以解可以解释患者的全部症状。释患者的全部症状。2024/5/7 周二412024/5/7 周二42