常见内科危重病人护理常规.ppt

常常见见内科危重病人的内科危重病人的护护理常理常规规 指导老师：胡星澜 农五师医院内二科：樊伟娟1-内容提内容提纲纲一、昏迷一、昏迷护护理常理常规规二、二、脑脑出血出血护护理常理常规规三、心肌梗死三、心肌梗死护护理常理常规规四、糖尿病四、糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒护护理常理常规规2-昏迷昏迷护护理常理常规规 昏迷是很多疾病的重危昏迷是很多疾病的重危阶阶段共同的段共同的临临床表床表现现。浅昏迷的浅昏迷的临临床特点：意床特点：意识识大部分大部分丧丧失，无自主运失，无自主运动动但但对对强强的疼痛刺激（如按的疼痛刺激（如按压压眶上神眶上神经经）可表）可表现现出表情或运出表情或运动动反反应应，不能被，不能被唤唤醒；瞳孔醒；瞳孔对对光反射正常，角膜反射、眼光反射正常，角膜反射、眼球运球运动动、吞咽反射等可存在。、吞咽反射等可存在。深昏迷的深昏迷的临临床特点：意床特点：意识识全部全部丧丧失，失，对对外界各种刺激均外界各种刺激均无反无反应应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失嗽反射和吞咽反射消失3-护护理理评评估：估：1.询问询问患者家属或知情人患者家属或知情人发发病前状况，有无急性感染、高血病前状况，有无急性感染、高血压压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏脏病、病、肾肾炎，以及是炎，以及是否使用麻醉性否使用麻醉性药药物等。物等。2.评评估患者的体温、脉搏、呼吸、血估患者的体温、脉搏、呼吸、血压压，注意呼吸中有无异，注意呼吸中有无异味。味。3.检查检查瞳孔大小、瞳孔大小、对对光反射，以及两光反射，以及两侧侧是否是否对对称、皮肤色称、皮肤色泽泽、肢体温度等。肢体温度等。4.检查检查有无深、浅反射异常，有无有无深、浅反射异常，有无瘫痪瘫痪、脑脑膜刺激症。膜刺激症。5.观观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。察呕吐物、排泄物、引流物的性状。4-护护理措施：理措施：1、患者取平卧，、患者取平卧，头头偏向一偏向一侧侧，取下活，取下活动义齿动义齿，保持呼，保持呼吸道通吸道通畅畅。2、密切、密切观观察病情察病情变变化，化，经经常呼常呼唤唤昏迷者，以了解意昏迷者，以了解意识识情况。病床使用床情况。病床使用床栏栏，对对于躁于躁动动不安、不安、谵谵妄患者，必要妄患者，必要时时使用使用约约束束带带；对对于于痉挛痉挛或抽搐者，可用开口器或牙或抽搐者，可用开口器或牙垫垫置于两臼置于两臼齿齿之之间间，防舌咬，防舌咬伤伤；对对于舌后于舌后坠坠者，者，应应用舌用舌钳钳将舌拉出，以免舌根后将舌拉出，以免舌根后坠坠阻碍呼吸。阻碍呼吸。3、保持床、保持床单单平整、清平整、清洁洁、干燥，每两小、干燥，每两小时时更更换换体位或体位或翻身，有条件者睡气翻身，有条件者睡气垫垫床。床上擦浴每天床。床上擦浴每天1次，保持全次，保持全身皮肤清身皮肤清洁洁。病情。病情许许可的情况下，可的情况下，给给予肢体被予肢体被动动活活动动，防肢体萎防肢体萎缩缩和足下垂和足下垂。5-4、对对于眼于眼睑睑不能不能闭闭合者，可用湿合者，可用湿盐盐水水纱纱布盖眼，防止角布盖眼，防止角膜膜损伤损伤。5、口腔、口腔护护理理2次次/日，酌情日，酌情选选用漱口水。用漱口水。对对于口唇干裂者，于口唇干裂者，涂涂润润滑油膏；滑油膏；张张口呼吸者，以湿口呼吸者，以湿盐盐水水纱纱布敷盖口鼻。布敷盖口鼻。6、保持大小便通、保持大小便通畅畅。对对于留置于留置导导尿管者，用尿管者，用1：1000的的苯扎溴胺棉球消毒尿道口苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次次/日，及日，及时倾时倾倒尿液和更倒尿液和更换换尿尿引流袋。引流袋。7、记录记录24小小时时出入水量，做好床出入水量，做好床头头交接。交接。8、配、配备抢备抢救救药药品和器械品和器械。6-脑脑出血出血护护理常理常规规内囊出血的内囊出血的临临床特点：急性起病，迅床特点：急性起病，迅速出速出现剧现剧烈烈头头疼、呕吐、疼、呕吐、对侧对侧肢体完肢体完全弛全弛缓缓性偏性偏瘫瘫，常伴有，常伴有头头和眼和眼转转向出向出血的病灶血的病灶侧侧、呈、呈“凝凝视视病灶病灶”状和状和“三偏三偏”症状（偏症状（偏瘫瘫、偏身感、偏身感觉觉障碍和偏盲）障碍和偏盲）另外病另外病侧侧瞳孔放大。瞳孔放大。7-护护理理评评估：估：1.病史病史评评估：有无高血估：有无高血压压史（高血史（高血压压是是脑脑出血最常出血最常见见的的病因）、病因）、发发病前有无情病前有无情绪变绪变化、活化、活动动、用力等；有无、用力等；有无剧剧烈烈头头痛史、有无痛史、有无脑脑卒中家族史等。卒中家族史等。2.身体身体评评估：意估：意识识、瞳孔（两、瞳孔（两侧侧呈呈“针针尖尖样样”缩缩小是小是脑桥脑桥出血的特征性表出血的特征性表现现）、）、语语言功能、肌力、生命体征、言功能、肌力、生命体征、脑脑膜刺激征等膜刺激征等。8-肌力分肌力分级级法法0级级完全完全瘫痪瘫痪1级级肌肉可收肌肉可收缩缩，但不能，但不能产产生生动动作作2级级肢体能在床面上移肢体能在床面上移动动，但不能抬起，但不能抬起3级级肢体能抬离床面，但不能抗阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级级能做抗阻力能做抗阻力动动作，但作，但较较正常差正常差5级级正常肌力正常肌力9-护护理措施：理措施：1.急性期急性期绝对绝对卧床休息，取卧床休息，取侧侧卧位，抬高床卧位，抬高床头头1530以减以减轻脑轻脑水水肿肿。头头冰袋可降冰袋可降头头部温度，增加部温度，增加脑组织对脑组织对缺氧的耐缺氧的耐受力。受力。发发病后病后2448小小时时内避免搬内避免搬动动，保持病室安静，限，保持病室安静，限制探制探视视；对谵对谵妄躁妄躁动动病人加保病人加保护护性床性床栏栏。2.给给予低予低盐盐、低脂、低胆固醇、丰富、低脂、低胆固醇、丰富维维生素及易消化的食生素及易消化的食物。有意物。有意识识障碍者及吞咽困障碍者及吞咽困难难者者给给予鼻予鼻饲饲流流质饮质饮食。食。3.根据医嘱治根据医嘱治疗疗和和观观察察药药物物疗疗效。静脉滴注效。静脉滴注20甘露醇甘露醇时时应应防止防止药药物外渗并物外渗并观观察尿量，如察尿量，如24小小时时内尿量内尿量400mL应报应报告医生告医生。10-4.严严密密观观察病情察病情变变化化预预防再出血、消化道出血、防再出血、消化道出血、脑脑疝等并疝等并发发症。及症。及时记录时记录生命体征、神志、瞳孔生命体征、神志、瞳孔变变化化监测监测尿量和水、尿量和水、电电解解质变质变化。如出化。如出现头现头痛、呕吐、血痛、呕吐、血压压升高、意升高、意识识障碍加障碍加深、脉搏深、脉搏变变慢、呼吸不慢、呼吸不规则规则等等应应警惕警惕脑脑疝形成。若患者出疝形成。若患者出现现呃逆、腹部呃逆、腹部饱胀饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血出血应应立即通知医立即通知医师处师处理。理。5.保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅，给给予吸氧。神志不清者予吸氧。神志不清者头头偏向一偏向一侧侧,适适时时吸痰防异物及痰液堵塞。定吸痰防异物及痰液堵塞。定时时翻身拍背翻身拍背预预防吸入性肺炎防吸入性肺炎和肺不和肺不张张。11-6.保持大便通保持大便通畅畅，避免用力排便，可，避免用力排便，可进进行腹部按摩，遵医行腹部按摩，遵医嘱嘱应应用用导导泻泻药药物，但禁止灌物，但禁止灌肠肠（以免（以免颅颅内内压压增高增高诱发脑诱发脑疝疝或再次出血）。或再次出血）。7.保持保持瘫痪瘫痪肢体功能位，尽早肢体功能位，尽早进进行肢体功能和行肢体功能和语语言康复言康复训训练练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单单平整，皮平整，皮肤清肤清洁洁，防止，防止发发生褥生褥疮疮。8.给给予心理安予心理安抚抚和支持，鼓励患者和支持，鼓励患者积积极治极治疗疗。12-健康指健康指导导：1.坚坚持低持低盐盐低脂低脂饮饮食，多食新食，多食新鲜鲜蔬菜水果保持大便通蔬菜水果保持大便通畅畅；戒烟酒忌、暴戒烟酒忌、暴饮饮暴食；避免暴食；避免过过度度劳劳累情累情绪绪激激动动突然用力突然用力过过度等不良刺激度等不良刺激预预防再出血。防再出血。2.遵医嘱服遵医嘱服药药控制血控制血压压血脂等。高血血脂等。高血压压者不者不应应自行增减或自行增减或停用降停用降压药压药。3.指指导导肢体功能肢体功能瘫痪瘫痪者尽早者尽早进进行肢体功能康复行肢体功能康复训练训练。13-心肌梗死心肌梗死护护理常理常规规1.疼痛：疼痛：为为最早出最早出现现的最突出的症状，病人常的最突出的症状，病人常烦烦躁不躁不安、出汗、恐惧或有安、出汗、恐惧或有濒濒死感。少数病人无疼痛，一开死感。少数病人无疼痛，一开始表始表现为现为休克或急性心力衰竭休克或急性心力衰竭2.全身症状有全身症状有发热发热、心、心动过动过速、白速、白细细胞增高等胞增高等3.胃胃肠肠道症状疼痛道症状疼痛剧剧烈烈时时常伴有常伴有恶恶心，呕吐和上腹心，呕吐和上腹胀胀痛痛4.心率失常多心率失常多发发生于起病生于起病1-2周内，可伴有周内，可伴有头晕头晕、乏、乏力等症状力等症状5.休克：收休克：收缩压缩压低于低于80Hg，烦烦躁不安，面色躁不安，面色苍苍白、皮肤湿冷、尿量减少等症状白、皮肤湿冷、尿量减少等症状14-护护理理评评估：估：1.诱发诱发因素（如情因素（如情绪绪激激动动、血、血压压突然升高、突然升高、饱饱餐、餐、用力排便）。用力排便）。2.心前区疼痛的性心前区疼痛的性质质、程度、持、程度、持续时间续时间，有无放，有无放射到其他部位。射到其他部位。3.血血压压、脉搏、心率、心律、脉搏、心率、心律变变化。化。4.病人病人对对疾病的疾病的认识认识程度及心理承受能力。程度及心理承受能力。15-护护理措施：理措施：1、卧床休息：、卧床休息：发发病后病后13天内天内应绝对应绝对卧床休息，自理卧床休息，自理活活动动如洗漱、如洗漱、进进食、排便、翻身等由食、排便、翻身等由护护士士协协助完成。向病助完成。向病人、家属人、家属说说明明绝对绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻轻心心脏负脏负荷，随病情好荷，随病情好转转可逐可逐渐渐增加活增加活动动量。量。2、疼痛、疼痛护护理：疼痛使患者理：疼痛使患者烦烦躁不安，可加重心躁不安，可加重心脏负脏负担，担，易引起并易引起并发发症症发发生，需要尽快止痛，遵医嘱生，需要尽快止痛，遵医嘱给给予予吗吗啡或啡或哌哌替替啶啶皮下或肌肉注射，可同皮下或肌肉注射，可同时时使用硝酸甘油持使用硝酸甘油持续续静脉滴注静脉滴注或口服硝酸异山梨醇或口服硝酸异山梨醇酯酯。并随。并随时询问时询问病人疼痛病人疼痛变变化。化。3、吸氧：、吸氧：给给予予24L分持分持续续吸氧，以增加心肌氧的供吸氧，以增加心肌氧的供应应。16-4、保持情、保持情绪稳绪稳定：病人心前区疼痛定：病人心前区疼痛剧剧烈烈时时，应应有有专专人陪伴在病人身人陪伴在病人身边边安慰病人，安慰病人，给给予心理支持。予心理支持。5、饮饮食食护护理：最初理：最初23天以流食天以流食为为主，随病情好主，随病情好转转逐逐渐渐改改为为半流食、半流食、软软食及普食。食及普食。饮饮食食应应低脂、低脂、易消化食品，需少量多餐。易消化食品，需少量多餐。6、病情、病情观观察：察：监测监测心心电图电图、血、血压压、呼吸、意、呼吸、意识识、皮肤黏膜色皮肤黏膜色泽泽、心律、心率及尿量，、心律、心率及尿量，发现发现异常立异常立即即报报告医生并告医生并协协助助抢抢救。救。17-7、排便、排便护护理：指理：指导导病人养成每日定病人养成每日定时时排便的排便的习惯习惯，也可遵，也可遵医嘱医嘱给给予予缓缓泻泻剂剂，嘱病人便，嘱病人便时时避免用力，以防避免用力，以防诱发诱发心力衰竭、心力衰竭、肺梗死甚至心肺梗死甚至心脏骤脏骤停。停。8、溶栓、溶栓护护理：心肌梗死理：心肌梗死发发生在生在6小小时时之内者，可遵医嘱之内者，可遵医嘱进进行行溶栓治溶栓治疗疗，其目的是使，其目的是使闭闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护护理工作包括：理工作包括：询问询问病人有无活病人有无活动动性出血、性出血、脑脑血管病等溶栓血管病等溶栓禁忌禁忌证证遵医嘱迅速配制并遵医嘱迅速配制并输输注溶栓注溶栓药药物，使用物，使用链链激激酶酶需做需做皮皮试试；注意注意观观察用察用药药后有无后有无过过敏反敏反应应如如发热发热、皮疹等；用、皮疹等；用药药期期间间是否是否发发生皮肤、粘膜及内生皮肤、粘膜及内脏脏出血，尤出血，尤应应注意消化道出注意消化道出血；血；用用药药后后监测监测心心电图电图、心肌、心肌酶酶及出凝血的及出凝血的时间时间，以判断，以判断溶栓溶栓疗疗效。效。18-健康指健康指导导：1.积积极治极治疗疗高血高血压压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运肥胖及缺乏运动动等不良因素。等不良因素。2.合理合理调调整整饮饮食，适当控制食，适当控制进进食量，禁忌刺激性食物食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃及烟、酒，少吃动动物脂肪及胆固醇、物脂肪及胆固醇、热热量、糖量、糖类类含量含量较较高高的食物，多吃蔬菜、水果。的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免各种避免各种诱发诱发因素，如因素，如紧张紧张、劳劳累、情累、情绪绪激激动动、便、便秘、感染等。秘、感染等。4.注意注意劳劳逸逸结结合，康复期适当合，康复期适当进进行康复行康复锻炼锻炼。5.按医嘱服按医嘱服药药，并定期，并定期门诊门诊随随访访，坚坚持治持治疗疗。6.指指导导病人及家属当病情突然病人及家属当病情突然变变化化时应时应采取采取简简易易应应急急措施。措施。19-糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒护护理常理常规规临临床表床表现现：初感疲乏无力、极度口渴、：初感疲乏无力、极度口渴、多尿多多尿多饮饮，严严重酸中毒重酸中毒时时出出现现深大呼深大呼吸有吸有烂烂苹果味、嗜睡、苹果味、嗜睡、烦烦躁，病情躁，病情进进一步一步发发展出展出现严现严重脱水、尿量减少、重脱水、尿量减少、皮肤干燥、脉搏皮肤干燥、脉搏细细速及血速及血压压下降。晚下降。晚期各种反射期各种反射迟钝迟钝，甚至消失，出，甚至消失，出现现昏昏迷。迷。20-糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒护护理常理常规规护护理理评评估：估：1.有无有无恶恶心、呕吐、心、呕吐、厌厌食、极度口渴等表食、极度口渴等表现现。2.有无呼吸困有无呼吸困难难，呼气中有无，呼气中有无烂烂苹果味。苹果味。3.皮肤皮肤弹弹性，眼球有无下陷，精神状性，眼球有无下陷，精神状态态等等。4.诱诱因：胰因：胰岛岛素素剂剂量不足或治量不足或治疗疗中断、中断、饮饮食不当等食不当等21-护护理措施：理措施：1、绝对绝对卧床休息，安排卧床休息，安排专专人人护护理，密切理，密切观观察病情察病情变变化。化。2、恶恶心、呕吐的心、呕吐的护护理：快速建立静脉通路，理：快速建立静脉通路，观观察尿糖和察尿糖和酮酮体情况。体情况。3、加、加强强病情病情观观察，如神志状察，如神志状态态，瞳孔大小及反，瞳孔大小及反应应、体温、体温、呼吸、血呼吸、血压压和心率等，和心率等，监测监测并并记录记录血糖、血血糖、血酮酮、血气分析、血气分析的的变变化，化，协协助医助医师师治治疗疗。4、注意安全，意、注意安全，意识识障碍者障碍者应应加床加床挡挡，定，定时时翻身，保持皮翻身，保持皮肤完整性。肤完整性。5、遵医嘱、遵医嘱给给予胰予胰岛岛素静脉注射治素静脉注射治疗疗。6、感染的、感染的护护理：做好口腔及皮肤理：做好口腔及皮肤护护理，保持清理，保持清洁洁。22-健康指健康指导导：1、指、指导导病人胰病人胰岛岛素的注射方法、位置、素的注射方法、位置、剂剂量、尿液量、尿液检查检查法等。法等。2、指、指导导病人如出病人如出现现神志恍惚、神志恍惚、恶恶心、呕吐、食欲不振、心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。极度口渴等需要立即就医。3、指、指导导病人正确使用胰病人正确使用胰岛岛素，定期复素，定期复查查。4、保持情、保持情绪稳绪稳定，生活定，生活规规律，适当运律，适当运动动，避免，避免劳劳累累过过度。度。23-24-