急诊烧伤手术的配合.ppt

LOGO急诊烧伤手术配合急诊烧伤手术配合 2017.9.7 2017.9.7概述概述分类及面积估算分类及面积估算创面处理方法创面处理方法物品准备物品准备烧伤诊断标准烧伤诊断标准手术方式手术方式仪器设备仪器设备概述概述烧伤是指有热力所造成的组织损伤的统称。热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以以热力烧伤热力烧伤最常见最常见 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等蒸气、热金属等等烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。概述概述分类及面积估算分类及面积估算创面处理方法创面处理方法物品准备物品准备烧伤诊断标准烧伤诊断标准手术方式手术方式仪器设备仪器设备（一（一）深度估计）深度估计（三度四分法）（三度四分法）浅度烧伤：浅度烧伤：I I及浅及浅烧伤烧伤深度烧伤：深度烧伤：深深及及烧伤烧伤（二）面积估计（二）面积估计1.手掌法手掌法2.中国九分法中国九分法烧伤程度烧伤程度分类及面积估算分类及面积估算 目前通用三度四分法，即I度烧伤，浅度烧伤，深度烧伤和度烧伤1。典型的临床表现可归纳为一口诀：I度红，度泡，度皮肤全坏掉。（一）按烧伤深度分类（一）按烧伤深度分类分类分类1 参考文献：叶舜宾主编.第2版.22.北京人民卫生出版社，1996分类分类烧伤程度烧伤程度深度深度病理病理临床表现临床表现愈合过程愈合过程一度表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3-7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显1-2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3-4周，瘢痕愈合三度达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管焦痂脱去形成肉芽创面，小则疤痕愈合，大则需整形植皮手术分类分类仅伤及表皮浅层，生发层健在仅伤及表皮浅层，生发层健在表面表面红斑状、干燥、烧灼感红斑状、干燥、烧灼感3737天脱屑痊愈天脱屑痊愈短期内有色素沉着短期内有色素沉着I I烧伤烧伤分类分类伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，如无感染，1212周内愈合周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着一般不留瘢痕，多数有色素沉着浅浅烧伤烧伤表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅烧伤分类分类伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时需时34周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生深深烧伤烧伤表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）分类分类皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面创面无水泡无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失痛觉消失除小面积烧伤外，常需要除小面积烧伤外，常需要植皮植皮瘢痕增生明显瘢痕增生明显烧伤烧伤度烧伤度烧伤创面焦黄炭创面焦黄炭化化部分呈皮革部分呈皮革样样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝非常迟钝临床表现临床表现面积估算面积估算手掌法手掌法2 以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1。2参考文献：黄跃生.烧伤外科学.12.科技文献出版社,2010面积估算面积估算九分法九分法部位体表面积分部位体表面积()头颈91头部面部颈部333双上肢92双手双前臂双上臂5(2.52)6(32)7(3.52)躯干93躯干前躯干后会阴13131双下肢951双足双小腿双大腿双臀部7(3.52)13(6.52)21(10.52)5(2.52)面积估算面积估算成年女性的臀部和双足各占成年女性的臀部和双足各占6%6%2面积估算面积估算小儿面积估计：小儿面积估计：头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积9(12年龄)臀部及双下肢面积46(12年龄)其他部位所占比率与成人相同。2黄跃生.烧伤外科学.科技文献出版社,2010概述概述分类及面积估算分类及面积估算创面处理方法创面处理方法物品准备物品准备烧伤诊断标准烧伤诊断标准手术方式手术方式仪器设备仪器设备烧伤诊断标准烧伤诊断标准以上烧伤面积以上烧伤面积w轻度：10%以下w中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下w重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤w特重度：总面积在50%以上或III度20%以上概述概述分类及面积估算分类及面积估算创面处理方法创面处理方法物品准备物品准备烧伤诊断标准烧伤诊断标准手术方式手术方式仪器设备仪器设备创面处理方法创面处理方法早期清创早期清创1包扎疗法包扎疗法2暴露、半暴露疗法暴露、半暴露疗法3湿敷、浸泡和浸浴湿敷、浸泡和浸浴4创面处理方法创面处理方法焦痂切开减压焦痂切开减压5 切痂、削痂切痂、削痂、剥痂、剥痂6各种植皮、皮瓣移植各种植皮、皮瓣移植浅二度烧伤创面的处理原则浅二度烧伤创面的处理原则目的：保护创面，防止感染方法：先清洗，再选择包扎或暴露注意：粘贴紧密未撕脱的表皮应保留，大个的水泡可低位引流创面处理方法创面处理方法深二度烧伤创面的处理原则深二度烧伤创面的处理原则目的：去腐生肌、防止感染方法：先清创，再选择包扎或暴露；也可行削痂植皮术转归：34周愈合，遗留疤痕三度烧伤创面的处理原则三度烧伤创面的处理原则三度创面无法自愈，需采取各种植皮术早期切痂植皮，后期肉芽创面植皮转归：不植皮不愈，有明显疤痕创面处理方法创面处理方法紧急气管切开肢体躯干减压-生物敷料覆盖-简单清创包扎抗休克治疗4-5天行四肢切削痂生物敷料覆盖7-10天行自体皮移植每隔一周左右中小手术一次大面积深度烧伤的抢救程序大面积深度烧伤的抢救程序创面处理方法创面处理方法概述概述分类及面积估算分类及面积估算创面处理方法创面处理方法物品准备物品准备烧伤诊断标准烧伤诊断标准手术方式手术方式仪器设备仪器设备手术所需物品常规物品常规物品器械准备：烧伤器械包，疤痕、烧伤组织修复使用整形美容器械包，大面积烧伤准备烧伤器械包，并备一次性敷料。电凝、电刀最好备2-3套。药品准备：肿胀液:肾上腺素与生理盐水按照1：1000配置，目的：增加供皮面积，减少出血。冲洗液：双氧水，0.1%新洁尔灭，生理盐水自带药品及敷料。特殊物品准备：特殊物品准备：电动止血带、植皮包，碾皮机（拉网机）、植皮板、植皮刀片仪器设备准备仪器设备准备：电动取皮机（术前应检查其性能使其处于良好的功能状态），加温毯，血液加温仪自带药品及敷料：自带药品及敷料：纳米银：纳米银：银离子作为重金属是细菌的良好克星将纳米级的银离子做到纱布上即为纳米银敷料，主要用于各种创面覆盖，起到减少创面感染的辅助作用。藻酸钙敷料（液超妥）藻酸钙敷料（液超妥）：有效吸收渗液，促进创面愈合，钙离子有助于止血。庆大霉素：控制感染，减少渗出，促进伤口早期愈合。凝血酶术中常用材料烧伤敷料烧伤敷料藻酸钙藻酸钙纳米银纳米银自带药品及敷料：自带药品及敷料：生物敷料（脱细胞猪皮）：生物敷料（脱细胞猪皮）：猪皮经酶法或其它方法将真皮中主要抗原细胞脱去后修薄消毒而成，主要用于将坏死组织去除后的创面覆盖。爱康肤银：爱康肤银：能有效吸收创面渗液并将渗液锁定在敷料中，缓慢向创面释放有效银离子起到抗感染作用。术中常用材料生物敷料生物敷料爱康肤银爱康肤银不同种类手术所需物品肉芽创面植皮主要需要电动取皮机、碾皮机（拉网机）、直剪刀（4-5）、宽柄无齿镊（4-5）、植皮板（4-5）、大量纱布绷带疤痕、烧伤组织修复使用整形美容器械包，大面积烧伤准备烧伤器械包，并备一次性敷料。四度烧伤组织瓣移植（移位）术、烧伤瘢痕整复术所需物品准备与大面积切削痂明显不一样，一般一个整形部位需要一组人（2-3人）,每组通常需要一套精致的针持、镊子和剪刀。手术关注重点手术关注重点术中补液：大面积患者本身就需要快速补液，往往需2路深静置管，一路专输血，一路输晶体及血浆，必要时两路同时输血。补液原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾。第一个24h：补液总量=2000+体重*烧伤面积*1.5，晶体：胶体=1：0.5。病情观察：术前做好评估，高龄、手术时间长者备加温毯防止术中低体温发生，密切观察患者病情。手术间环境：大面积切削痂人员多、场面乱、所需物品杂，最好配备两名护士，大手术间、备大量大小纱布、止血钳、冲洗盐水等，术中、术后及时整理，保证手术间环境整洁。耐药菌感染者做好隔离和防护，终末处理按规范执行。防止锐器伤。大面积植皮术中有时需翻身，注意体位安全。概述概述分类及面积估算分类及面积估算创面处理方法创面处理方法物品准备物品准备烧伤诊断标准烧伤诊断标准手术方式手术方式仪器设备仪器设备烧伤常用手术方式烧伤早期急救手术：环甲膜穿刺及切开术、气管切开、静脉留置、烧伤清创术、焦痂切开减压术大面积烧伤切削痂自体皮或异体（种）皮移植术肉芽创面自体皮移植术组织瓣移植（移位）术烧伤后期瘢痕修整及功能重建术烧伤清创术烧伤清创术目的：清除污染、保护创面、促进创面愈合时机：入院后立即进行，若有休克则待休克平稳后进行方法：刮除创面周围毛发，剪去指甲 用盐水冲洗创面 清除多余水泡皮 抽出水泡液 用碘伏液消毒 包扎收费：收费：烧伤扩创360烧伤常用手术方式焦痂切开减压术焦痂切开减压术目的：解除焦痂压迫作用，防止因焦痂压迫所致的呼吸困难和肢体循环障碍，如股筋膜室综合症方法：消毒后用手术刀沿躯干及肢体纵轴外侧切开，达深筋膜，填塞纱布止血注意事项：1.切开要彻底，完全解除压迫 2.尽早进行 收费：收费：切痂术218烧伤常用手术方式削痂植皮术削痂植皮术适应症：深二度烧伤创面手术步骤：用滚轴刀削除失活的皮肤 止血、清洗 覆盖自体或异体皮。注意：一次削痂范围不宜太大（30%左右），在止血带下进行，尽量去除坏死组织，未伤及生发层可不需植皮。烧伤常用手术方式切痂植皮术切痂植皮术适应症：三度烧伤创面、功能或关节部位的深二度和三度烧伤创面手术步骤：沿创面周围切开 在深筋膜表面剥离 切下整块焦痂 止血、清洗 覆盖自体或异体皮。注意：一次切痂范围不宜太大（40%），在止血带下进行，尽量去除坏死组织。烧伤常用手术方式小片状皮片移植术小片状皮片移植术适应症：烧伤切削痂创面、烧伤肉芽创面、压疮、皮肤急性创伤、皮肤慢性溃疡等方法：将取下的皮剪成小片状，移植于创面上收费：收费：游离皮片移植720烧伤常用手术方式网状皮移植术网状皮移植术适应症：切削痂创面、中小面积的肉芽创面、异体皮移植。方法：将取下的皮用轧皮机制成网状，缝合移植于创面。刀具轧皮机烧伤常用手术方式大张整块皮片移植术大张整块皮片移植术适应症：小面积创面、关节部位的植皮、颜面部、整形手术方法：将取下的皮整块覆盖于创面优点：皮肤愈合后瘢痕少，功能恢复好烧伤常用手术方式疤痕修复术疤痕修复术适应症：各类疤痕挛缩畸形方法：先切除或松解疤痕组织 取中厚或全厚皮 移植缝合于切除或松解疤痕的创面上 加压包扎注意：尽量松解疤痕恢复功能，打包松紧度适宜收费：收费：疤痕畸形矫正980 疤痕松解360烧伤常用手术方式 徒手取皮法：用于小创面的取皮徒手取皮法：用于小创面的取皮滚轴式取皮法：用于取刃厚皮，也可取中厚皮滚轴式取皮法：用于取刃厚皮，也可取中厚皮鼓式取皮法：用于取中厚皮鼓式取皮法：用于取中厚皮电动式取皮法：用于取刃厚皮和中厚皮电动式取皮法：用于取刃厚皮和中厚皮手术刀式取皮法：用于取全厚皮手术刀式取皮法：用于取全厚皮常见的取皮方法滚轴式取皮法滚轴式取皮法适应症：主要用于取刃厚皮，也可取中厚，目前最常用的取皮方法。方法：用滚轴式取皮刀削取。注意：取皮刀与皮肤的夹角要5，助手要帮助绷紧皮肤。收费：取皮术：218 自体皮移植315常见的取皮方法鼓式取皮法鼓式取皮法适应症：用于取整块中厚皮，主要用于整形手术。方法：皮肤消毒 皮肤和皮鼓贴双面胶 用鼓式取皮刀切取皮。注意：注意调整取皮刻度，遇凹凸不平的区域应用盐水注射打胀。常见的取皮方法电动式取皮法电动式取皮法适应症：用于取刃厚皮和中厚皮方法：用气动或电动取皮机切取优点：切取之皮厚薄均匀，皮肤的利用率高，浪费少收费：收费：取皮术（使用电动取皮刀加收）780 锯片600常见的取皮方法 其他烧伤手术收费其他烧伤手术收费手（足）部疤痕挛缩整形术1200慢性溃疡修复960 带蒂复合组织皮瓣成形术1400上肢（下）筋膜间综合症切开减压960上肢（下）血管探查960概述概述分类及面积估算分类及面积估算创面处理方法创面处理方法物品准备物品准备烧伤诊断标准烧伤诊断标准手术方式手术方式仪器设备仪器设备医学烧伤及矫形外科植皮手术中取皮用的自动植皮取皮刀，包括一个组合刀体、金属传动软轴和单相电机。组合刀体是用一传动硬轴将刀体、固定螺母、固定板、连接板、穿接固定于刀架上，连接板另一端接滚动轴，构成厚度可调的组合刀体：刀架连接手柄，手柄内装有机械传动系统。手柄尾部接头与电机接口之间由金属传动软轴桥接。使用省时省力，切取皮片厚度均匀，便于剪裁使用，保证手术效果。电动取皮刀电动取皮刀都都仪器设备仪器设备A A A A:刀架刀架 四种取皮尺度：四种取皮尺度：2.5cm2.5cm；5.1cm5.1cm；7.6cm 7.6cm 10.2cm10.2cm。B:B:B:B:电动取皮机控制器电动取皮机控制器C:C:C:C:螺丝刀螺丝刀D:D:D:D:手柄及连接线手柄及连接线仪器设备仪器设备电动取皮刀优点电动取皮刀优点都都1.可靠的性能可为临床提供连续平整的取皮效果。2.确保皮源边缘整齐、薄厚均匀。3.为植皮手术提供极大方便，减少了手术时间，提高手术精度。4.使患者创面愈合更快，效果更好。接通电源，打开电源开关，连接电动取皮刀手柄。将根据取皮宽度选择合适刀架，并将取皮刀片固定刀架上，螺丝刀旋紧。根据取皮厚度，调节侧方刻度表，每一刻度为0.05cm。皮肤表面和刀片处涂少许凡士林起润滑作用。打开取皮机主机保险开关“ON”位置将它放置皮肤上，按下开关，下压主机，与皮肤呈35度角匀速向前推进，使皮肤掀起。用纹式钳将皮肤两侧提起。将刀片与皮肤角度垂直，放松压力，皮片即离断。取皮术毕，先关闭控制器总开关，然后拔断与控制器的连接线，最后拆开刀架及刀片。仪器设备仪器设备电动取皮刀操作方法电动取皮刀操作方法都都主机及导电连接线均只能擦拭，细孔内不能有任何异物进入，动作轻柔，清洗液最好用蒸馏水，以防腐蚀和化学反应。清洁连接线及相应的器械：用纱布、布垫和可清除有机沉淀的温和清洁液或清洁剂擦拭连接线，软毛刷刷洗器械，用流水彻底清洗，软毛巾擦干备用。连接电线应避免打折、扭曲、受压连接线及手柄等器械用等离子灭菌。电动取皮刀清洁保养电动取皮刀清洁保养都都仪器设备仪器设备仰卧床片仰卧床片翻转机构翻转机构升降托板升降托板转盘转盘俯俯 卧卧 床床片片支撑调节杆支撑调节杆脚轮机构脚轮机构仪器设备仪器设备升降手摇柄升降手摇柄翻身床翻身床 翻身床优点：翻身床优点：使创面充分暴露，促进创面干燥，避免创面长期受压。便于变换体位，减轻病人痛苦。便于大小便的处理。便于换药和切痂、植皮手术。减轻护理人员劳动强度，节约时间。翻身床适应症：翻身床适应症：大面积烧伤，尤其是躯干环形烧伤的病人。臀部、会阴部烧伤的病人全身多发性压疮病人的翻身护理。仪器设备仪器设备翻身床使用时的护理翻身床使用时的护理翻身前创面铺12层无菌纱布及无菌纱垫，留出会阴部。翻身于俯卧位时将无菌纱垫分别铺在胸前、腹部、膝关节及踝关节上下。妥善固定各导管及仪器连线，输液管移至对侧，吸氧管、尿管从两头小孔内穿出后固定放置床片，便孔对准会阴部。旋紧床片2头固定螺丝使上下床片合拢护带将病人固定，压力适宜。放开支撑架，拨开安全弹簧由2人于床两端匀速操作翻身后立即固定安全弹簧，固定支撑架，取出护带，拧松床片螺丝后取出床片。仪器设备仪器设备仪器设备仪器设备翻身床使用时的护理翻身床使用时的护理每次翻身前必须检查附件、杂物是否移去，检查床片、固定螺丝是否安放妥当。使用翻身床前后均要检查各仪器导线是否固定。有气管切开者固定气管导管，翻身前清理呼吸道。翻身时注意防止患者身体在翻身床片之间移动（预防关键：两床片之间不留有空隙），注意翻身速度：慢快慢。翻身床使用注意事项翻身床使用注意事项仪器设备仪器设备骨突处应以棉垫保护防止压疮，足背勿受压，防止足下垂。面部有创面，特别是双眼睑或眼睑闭合不全者，翻身俯卧位时应保护角膜。3翻身后固定患者，防止坠床。呈“大”字型，充分暴露腋下、会阴及双大腿内侧创面旋紧床片固定螺丝并掌握好“旋紧”的度，既不影响患者呼吸，又使上下床片合拢并压紧，个子瘦小患者可用棉垫、海绵垫填塞床片之间空隙，翻完身后再予以去除。仪器设备仪器设备翻身床使用注意事项翻身床使用注意事项2参考文献：李少丽.烧伤病人使用翻身床的护理体会 J.广西医科大学学报，2000，17（6）：396