2014非心脏手术围术期处理.ppt

非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期心血管疾病评估和处理心血管疾病评估和处理案例案例p6868岁，男性岁，男性p血压为血压为165/94 mm Hg165/94 mm Hgp家住三楼，可日常活动家住三楼，可日常活动p一年前一年前ECGECG显示非特异显示非特异性性STST段改变段改变,但否认心但否认心肌梗死病史肌梗死病史.p有高血压病史和吸烟史有高血压病史和吸烟史p准备行胆囊切除术准备行胆囊切除术p能否手术？能否手术？p术前检查？术前检查？p术前用药？术前用药？为什么要对非心脏手术患者进行术前评估为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论围术期心脏危险围术期心脏危险p世界范围内，非心脏手术相关的并发症每世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在年总体发生率在7%11%，死亡率，死亡率0.8%1.5%p在这些并发症中，在这些并发症中，42%属于心脏并发症属于心脏并发症p出现并发症多少的差别主要取决于术前安出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度全预防措施的完善程度围术期心脏危险围术期心脏危险p美国：非心脏手术并发症率约美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例万例/年，心血管并发症最常见年，心血管并发症最常见p欧洲：术后心梗发生率欧洲：术后心梗发生率1%，40万例万例/年年心血管死亡率心血管死亡率0.3%，13.3万例万例/年年为什么围术期容易发生心脏事件为什么围术期容易发生心脏事件p严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后CVD（cardiovasculardisease）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。及心律失常的患者。p造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常压力异常引起的不稳定动脉引起的不稳定动脉粥样斑块破裂粥样斑块破裂导致急性导致急性冠脉综合征（冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。能改变及凝血异常。心血管医生临床上常遇到的问题心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊被邀会诊u 能否进行？能否进行？u 手术安全性如何？手术安全性如何？u 术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？u 如何降低手术风险？如何降低手术风险？患者非心脏手术患者非心脏手术会诊！会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作心脏内科医师日常的烦琐工作p会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们我们请会诊请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；粹是为了规避风险；同样，当我们同样，当我们被邀会诊被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便候，也自己方便。p心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。相关科室医生不能回避的临床问题。2014ACCAHA非心脏手术患者围术非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南期心血管的评估和管理指南美国指南强调，相互合作的美国指南强调，相互合作的“围术期围术期团队团队”是围术期评估的基石，包括是围术期评估的基石，包括外外科医生科医生、麻醉医生麻醉医生及及主要照顾者主要照顾者等相等相关参与者的密切沟通。关参与者的密切沟通。2014ESCESA非心脏手术指南：心血非心脏手术指南：心血管的评估和管理管的评估和管理指南对治疗的建议以国际通用方式表示指南对治疗的建议以国际通用方式表示p建议分类：建议分类：类：类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。该应用。类：类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点。在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗或操作是适当的。或操作是适当的。b类：有关证据和（或类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或观点尚不能充分证明有用和（或)有效，有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某些病例可能伤害，不推荐使用。些病例可能伤害，不推荐使用。p证据级别：证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。评估的目的评估的目的p指南指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导血管评估和治疗提供指导，具体包括：，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。评估推荐评估推荐p欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表表1），），p指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（，优化治疗（b，C）。）。p对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师麻醉师、心脏病心脏病医师医师、外科手术医师外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（病风险率评估（IIa，C），必要时加入），必要时加入其他内科医师其他内科医师、重重症监护室医师症监护室医师等。等。表表1为什么要对非心脏手术患者进行术前评估为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法p1、多因素危险指数、多因素危险指数p2、围手术期冠心病的心脏评估围术期心脏风险评估围术期心脏风险评估多因素危险指数多因素危险指数p验证有效的风险预测工具可有效预测非心验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期脏手术患者围手术期MACE的风险（的风险（IIa，B）。）。p对于围手术期对于围手术期MACE低风险的患者，不推荐计划手术前进一步低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（的检测（III，C）美国外科医师协会的美国外科医师协会的RCRI评估评估pRCRI为离线评估方法，为离线评估方法，1、肌酐、肌酐2mg/dl，2、心衰，、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；01个预测因素为个预测因素为低危低危，2个预测因素则危险性升高。个预测因素则危险性升高。围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法p1、多因素危险指数p2、围手术期冠心病的心脏评估、围手术期冠心病的心脏评估围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤1p评估外科手术的紧迫性评估外科手术的紧迫性对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。p是是紧急手术紧急手术p否否进入步骤进入步骤2围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤2p明确患者是否有急性冠脉综合征明确患者是否有急性冠脉综合征如果手术如果手术是是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征择期，明确患者是否有急性冠脉综合征p如果有，则根据不稳定型心绞痛如果有，则根据不稳定型心绞痛/非非ST段抬高型心肌梗死和段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。进行心脏病学评估和治疗。p没有没有进入步骤进入步骤3围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤3p如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床临床或或外外科科手术手术风险风险估计围手术期估计围手术期MACE的的风险。的的风险。p可使用美国外科医师协会的可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器结合风险计算器结合RCRI和估计的外科风险。和估计的外科风险。p比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者并多种危险因素，患者MACE的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。的风险升高。pRCRI为离线评估方法，为离线评估方法，1、肌酐、肌酐2mg/dl，2、心衰，、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；01个预测因素为低危，个预测因素为低危，2个预测因素则危险性个预测因素则危险性升高。升高。围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤4p如果患者出现如果患者出现MACE的的风险较低风险较低，无须进行进一步检测，无须进行进一步检测，患者可以开始手术患者可以开始手术围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤5p如果患者出现如果患者出现MACE的的风险升高风险升高，使用如，使用如DASI等客观检测方法或量表评估心功能容量等客观检测方法或量表评估心功能容量p如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（容量（4METs），无须进一步评估即可进行），无须进一步评估即可进行手术。手术。p如果患者心功能容量差（如果患者心功能容量差（4METs）或未知）或未知进入步骤进入步骤6p评估患者的活动耐力评估患者的活动耐力p新指南明确提出评估患者功能能力（新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity，FC）是评估围手术期）是评估围手术期CVD风险率的重要一步风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行）进行FC评估。评估。p功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（METs）来判断。）来判断。一名一名40岁、体重岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是量是3.5ml/Kg.min，即为，即为1MET。优秀优秀10，良好，良好710，中等，中等47，差差10MET 参加紧张的运动，如游泳、参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（篮球或滑雪吗？（10）p有中等或良好活动能力（有中等或良好活动能力（4METs，例如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症，例如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症状或心脏情况稳定的患者，安排手术状或心脏情况稳定的患者，安排手术p当活动耐力较差（当活动耐力较差（4METs）或不确定，进入步骤）或不确定，进入步骤6围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤6p如果患者心功能容量差（如果患者心功能容量差（4METs）或未知，）或未知，临床医师应咨询患者和围手术临床医师应咨询患者和围手术期团队，以期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受（如选择原来的手术或接受CAGB或或PCI的意愿均依据检测的结果）。的意愿均依据检测的结果）。p如果如果会有影响会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验进行运动负荷试验。p如果检测如果检测不影响不影响决策选择或治疗决策选择或治疗步骤步骤7围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤6p如果如果负荷试验异常，负荷试验异常，根据试验的异常范围根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。治疗。p如果如果负荷试验正常负荷试验正常，可根据，可根据GDMT进行手术。进行手术。围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤7p如果检测不影响决策选择或治疗，可按如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论其他的围手术期评估其他的围手术期评估12导联心电图导联心电图p1、12导联心电图导联心电图p对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息者，除低危手术外，围手术期行静息12导联心电图（导联心电图（ECG）是合理的（）是合理的（IIa，B）。）。p除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图（导联心电图（IIb，B）。）。p对接受对接受低危手术低危手术的的无症状无症状患者，患者，无须常规行静息无须常规行静息12导联心电图（导联心电图（III，B）。）。其他的围手术期评估其他的围手术期评估左室功能评估左室功能评估p2、左室功能评估、左室功能评估p对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（功能是合理（IIa，C）。）。p对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。）。p对既往有左室功能障碍但临床稳定、对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）p不推荐常规评估围手术期左室功能（不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）其他的围手术期评估其他的围手术期评估运动试验运动试验p3、运动试验、运动试验p对于风险升高但心功能容量极好（对于风险升高但心功能容量极好（10METs）的患者）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（手术（IIa，B）p对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。）。p对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（心肺运动试验（IIb，B）。）。其他的围手术期评估其他的围手术期评估运动试验运动试验p3、运动试验、运动试验p对于风险升高但心功能容量中对于风险升高但心功能容量中好（好（4METs10）的患者，无须进一步的运动试验和）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）p对于风险升高且心功能容量差（对于风险升高且心功能容量差（METs4）或未知的）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。）。p对非心脏手术的对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（查无用（III，B）。）。其他的围手术期评估其他的围手术期评估非心脏手术前的无创药物负荷试验非心脏手术前的无创药物负荷试验p4、非心脏手术前的无创药物负荷试验非心脏手术前的无创药物负荷试验p对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（试验是合理的（IIa，B）。）。p对于非心脏手术对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（查无用（III，B）。）。其他的围手术期评估其他的围手术期评估有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影p5、有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影p围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的患者相同围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的患者相同。（。（，C）p若患者存在急性若患者存在急性ST抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影。（行急诊冠脉造影。（，A）p若若NSTE-ACS患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗。（治疗。（，B）p若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影。（、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影。（，C）p若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影。（脉造影。（b，B）p若患者若患者心脏状况稳定，心脏状况稳定，且接受且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影。（低危手术，不推荐术前冠脉造影。（，C）为什么要对非心脏手术患者进行术前评估为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗围手术期治疗麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论非心脏手术前冠脉血运重建非心脏手术前冠脉血运重建p1、非心脏手术前冠脉血运重建、非心脏手术前冠脉血运重建p如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（非心脏手术前可行血运重建（I，C）。）。p如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（前常规冠脉血运重建（III，B）。）。既往既往PCI患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机p2、既往、既往PCI患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机p对于球囊扩张及植入裸金属支架（对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择）的患者，择期非心脏手术应分别延迟期非心脏手术应分别延迟14天和天和30天（天（I，B）。）。p对植入药物洗脱支架（对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手）的患者，择期非心脏手术最好延迟术最好延迟365天（天（I，B）。）。p对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（的（IIa，C）。）。既往既往PCI患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机p2、既往、既往PCI患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机p如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟延迟180天（天（IIb，B）。）。p对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入支架植入30天内、药物洗脱支架植入天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术（个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。）。p对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后扩张后14天内择期非心脏手术（天内择期非心脏手术（III，C）。）。围手术期围手术期受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用p3、围手术期、围手术期受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用p长期服用长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。）。p术后根据临床情况使用术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（开始使用（IIa，B）。）。p对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻受体阻滞剂是合理的（滞剂是合理的（IIb，C）。）。p对于有对于有3项或项或3项以上项以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能受体阻滞剂有可能是合理的（是合理的（IIb，B）。）。围手术期围手术期受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用p3、围手术期、围手术期受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用p对于有长期使用对于有长期使用受体阻滞剂适应症但无其它受体阻滞剂适应症但无其它RCRI危险因素的患者，围手术期开始使用危险因素的患者，围手术期开始使用受体阻滞剂降低围受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）p对于开始使用对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评受体阻滞剂的患者，提前评估估安全性和耐安全性和耐受性是合理的，最好是在受性是合理的，最好是在1天之前（天之前（IIb，B）。）。p不推荐手术当天开始使用不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂（受体阻滞剂（III，B）。）。围手术期他汀使用围手术期他汀使用p4、围手术期他汀使用、围手术期他汀使用p近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）。）。p血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）。）。p对于手术风险升高、根据对于手术风险升高、根据GDMT有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（始使用他汀（IIb，C）。）。2受体激动剂受体激动剂p5、2受体激动剂受体激动剂p不推荐非心脏手术患者使用不推荐非心脏手术患者使用2受体激动剂预防心脏事件。受体激动剂预防心脏事件。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂p6、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂p围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。）。p如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重新新开始服用（开始服用（IIa，C）。）。抗血小板药物抗血小板药物p7、抗血小板药物、抗血小板药物p对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（形成的获益（I，C）。）。p对于植入冠脉支架但必须停止对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。）。抗血小板药物抗血小板药物p7、抗血小板药物、抗血小板药物p在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（学家和患者共同决定（I，C）。）。p对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（继续服用阿司匹林（IIb，B）。）。p对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（件的风险超过外科出血的风险（III，C）。植入心脏电子设备患者的管理植入心脏电子设备患者的管理p8、植入心脏电子设备患者的管理、植入心脏电子设备患者的管理p对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。）。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗围手术期治疗麻醉及术中管理麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论麻醉及术中管理麻醉及术中管理p1、麻醉技术和麻醉药物的选择麻醉技术和麻醉药物的选择p对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死（肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。）。p使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（IIa，B）。）。p对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件（低围手术期心脏事件（IIb，B）。）。麻醉及术中管理麻醉及术中管理p2、术中管理、术中管理p对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的（紧急使用经食管超声心动图是合理的（IIa，C）p对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（少围手术期心脏事件（IIb，B）。）。p当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（IIb，C）。）。麻醉及术中管理麻醉及术中管理p2、术中管理、术中管理p当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时，可以考虑率使用肺动脉导管（时，可以考虑率使用肺动脉导管（IIb，C）。）。p不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者（III，A）。）。p对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（能有效改善心肌缺血（III，B）。）。p对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（筛查心脏异常或检测心肌缺血（III，C）。）。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗围手术期治疗麻醉及术中管理麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论围手术期心肌梗死的监测和治疗围手术期心肌梗死的监测和治疗p当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白的水平（白的水平（I，A）。）。p当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（描记心电图（I，B）。）。p对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（IIb，B）。）。p对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（III，B）。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗围手术期治疗麻醉及术中管理麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论疾病各论心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭p1、心衰心衰p若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。或检测利钠肽水平。（，A）p若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，在使用指南，在使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIs或或ARBs药物药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（，A）心力衰竭心力衰竭p1、心衰心衰p若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3月后，月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（行中高危手术。目的是稳定左室功能。（，C）p推荐心衰患者术前继续服用推荐心衰患者术前继续服用受体阻滞剂；术前早晨应受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用根据患者血压，决定是否停用ACEIs或或ARBs药物，药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（量。（，C）p除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量服用大剂量受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（，B）高血压高血压p2.高血压高血压p若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（损伤情况及心血管风险因素。（，C）p避免高血压患者术前血压过大波动。（避免高血压患者术前血压过大波动。（a，B）p若患者收缩压若患者收缩压180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（非心脏手术时间。（b，B）室性心律失常室性心律失常p3.室性心律失常室性心律失常p推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。（药物。（，C）p推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。（，C）p不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（，C）室上性心律失常室上性心律失常p4.室上性心律失常室上性心律失常p推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（，C）p若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（，C）p若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。（或抗心律失常治疗。（，C）缓慢型心律失常及起搏器缓慢型心律失常及起搏器p5.缓慢型心律失常及起搏器缓慢型心律失常及起搏器p术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（，C）p