心衰患者容量管理-(1).ppt
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1、2018心力衰竭患者容量管理专家建议心力衰竭患者容量管理专家建议解读解读心血管专业 临床药师 2018年06月12日容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程,能够导致组织间隙液体潴留,理生理过程,能够导致组织间隙液体潴留,继而出现淤血症状继而出现淤血症状。肺淤血:气体交换功能障碍,继发肺部感染心肌淤血:心肌缺血、收缩力下降肾淤血:肾功能不全肝淤血:肝功能异常肠道淤血:消化功能障碍、肠道菌群易位等。因此,控制液体潴留,减轻容量超负荷,是因此,控制液体潴留,减轻容量超负荷,是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重
2、要措施,是治疗充血性心衰的基石之量的重要措施,是治疗充血性心衰的基石之一。一。01、评估容量状态评估容量状态容量管理流程容量管理流程02、确定、确定容量管理目标容量管理目标03、选择、选择容量管理措施容量管理措施04、利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理 评估容量状态流程评估容量状态流程 容量状态评估是容量管理的基础。容量状态评估是容量管理的基础。第一步第一步第二步第二步第三步第三步01根据症状、体根据症状、体征初步判断容征初步判断容量状态量状态根据检查和化根据检查和化验判断容量状验判断容量状态态行有创监测评估行有创监测评估采集采集临床症状床症状左心衰竭:左心衰竭:致肺循环淤血:劳致肺循环淤血:劳
3、力性呼吸困难力性呼吸困难夜间阵发性呼夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸吸困难、端坐呼吸急性肺水急性肺水肿肿 右心衰竭:右心衰竭:体循环淤血,腹胀,体循环淤血,腹胀,水肿等消化道症状。水肿等消化道症状。体格体格检查颈静脉怒静脉怒张:颈静脉压力颈静脉压力升高须排除心包积液、缩升高须排除心包积液、缩窄性心包炎等。窄性心包炎等。肺部肺部啰音:音:由于机体代偿由于机体代偿部分患者可无湿罗音。部分患者可无湿罗音。水水肿:多为双下肢或身体多为双下肢或身体低垂部水肿低垂部水肿浆膜腔积液、胸腔积液、浆膜腔积液、胸腔积液、腹腔积液新报积液也是液腹腔积液新报积液也是液体潴留形式等体潴留形式等。Stept 1Stept 2
4、X X线胸片:胸片:肺上叶血管扩张、肺淤血、肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质等水肿提示容量肺泡间质等水肿提示容量超负荷超负荷利利钠肽:利钠肽有个体差异性,不能采利钠肽有个体差异性,不能采用利钠肽的绝对数作为确定容用利钠肽的绝对数作为确定容量的阈值量的阈值血液血液浓缩指指标:红细胞比容、血红蛋白浓红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高,水平、血钠等进行性升高,提示容量负荷已纠正或容提示容量负荷已纠正或容量不足量不足肾功能:功能:血尿素氮血肌酐比值血尿素氮血肌酐比值20:1尿钠、氯浓度降低,尿肌酐血尿钠、氯浓度降低,尿肌酐血肌、尿比重或渗透压升高等
5、均提肌、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足示容量不足超声:超声:下腔静脉塌陷指数下降、下腔静下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部脉直径增宽、出现肺部B线等提示线等提示容量超负荷容量超负荷测定中心静脉定中心静脉压Stept 3漂浮漂浮导管管检查脉搏指示持脉搏指示持续心心输出量出量监测可反映心脏前负荷和肺水肿指标,敏可反映心脏前负荷和肺水肿指标,敏感性高于压力性指标,不受胸内压或感性高于压力性指标,不受胸内压或腹腔内压变化的影响。腹腔内压变化的影响。低血压伴肺毛细血管楔压低血压伴肺毛细血管楔压14mmHg,适当补液后,适当补液后,如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未如果血压回升
6、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重,提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明加重,提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低,肺毛细血管楔压显降低,肺毛细血管楔压18mmHg,提示肺淤血。,提示肺淤血。中心静脉脉压正常值范围为中心静脉脉压正常值范围为512cmH2O,易受左,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响,敏感性不高。胸腔内压力等多种因素影响,敏感性不高。容容量量状状态态评评估估流流程程 确定容量管理目标确定容量管理目标 02急性失代偿有效纠正容量超负荷慢性心衰维持较稳定的正常容量状态急性心衰容量控制
7、目标确定急性心衰容量控制目标确定控制目控制目标:目前体质量与干体质量的差值目前体质量与干体质量的差值治治疗目目标:容量负荷重,每日尿量目标可为容量负荷重,每日尿量目标可为30005000ml,直,直至达到最佳容量状态至达到最佳容量状态 保持每天出入量负平衡约保持每天出入量负平衡约500ml,体质量下降,体质量下降0.5kg,严重肺水,严重肺水 肿者负平衡为肿者负平衡为10002000mld,甚至可,甚至可30005000ml/d。35d后,后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少负平衡量,逐渐过渡到出入量大如肺淤血、水肿明显消退,应减少负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡体平衡慢性心衰容量控制目标确定
8、慢性心衰容量控制目标确定以不出现短期内体质量快速以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加增加或无心衰症状和体征加重为准。重为准。容量管理措施容量管理措施 03生活方式管理生活方式管理利尿治疗利尿治疗其他药物治疗其他药物治疗1、生活方式管理、生活方式管理液体液体摄入量入量应根据根据环境及自身状境及自身状态而定。而定。教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,进行体质量、尿量监测。教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,进行体质量、尿量监测。如发现体质量持续增加如发现体质量持续增加(如如3日增加日增加2 kg),提示有容量超负荷的情况。,提示有容量超负荷的情况。认识尿量和体质量可直接反映病情变化,识别心
9、衰的症状及急性加认识尿量和体质量可直接反映病情变化,识别心衰的症状及急性加重的表现,及早到医院治疗。重的表现,及早到医院治疗。慢性慢性D期心衰患者可将液期心衰患者可将液体摄入量控制在体摄入量控制在1.52L/d;也可根据体质量设定液体也可根据体质量设定液体摄入量:摄入量:体质量体质量 85kg患者每日摄患者每日摄入液体量为入液体量为35ml/kg。急性心衰患者,尤其是肺急性心衰患者,尤其是肺淤血、体循环淤血明显者,淤血、体循环淤血明显者,无明显低血容量因素无明显低血容量因素(大大出血、严重脱水、大汗淋出血、严重脱水、大汗淋漓等漓等)时:时:每天摄入液体量一般宜在每天摄入液体量一般宜在1500m
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