结核感染.ppt

结核感染的诊断结核感染的诊断 屠德华屠德华暴露（接触）结核菌暴露（接触）结核菌条件条件n与传染源个体间足以达到互相交谈程度的接触与传染源个体间足以达到互相交谈程度的接触n或或在有传染源存在，含有在有传染源存在，含有“微滴核微滴核”的不的不通风通风的限定空间内进行空气交换的限定空间内进行空气交换影响暴露结核菌的因素影响暴露结核菌的因素n传染源病例数，发生率的水平传染源病例数，发生率的水平n传染期：受早期发现，早期治疗和合理治疗的影传染期：受早期发现，早期治疗和合理治疗的影响响n其他因素：包括人口密度、家庭生活水平、居住其他因素：包括人口密度、家庭生活水平、居住状况、气候差别、通风情况。传染源个人习惯、状况、气候差别、通风情况。传染源个人习惯、行为、年龄和社会角色及社会参与的方式等常决行为、年龄和社会角色及社会参与的方式等常决定以同代间还是上、下代或隔代传播为主定以同代间还是上、下代或隔代传播为主暴露（接触）结核菌结果暴露（接触）结核菌结果n12接触者不久发生活动性结核病接触者不久发生活动性结核病n30接触者形成原发感染后成为潜伏感染者，接触者形成原发感染后成为潜伏感染者，其中其中10可能在一生中某个时期发生结核病可能在一生中某个时期发生结核病n余下余下2/3接触者并没有被结核菌感染接触者并没有被结核菌感染n一名传染源在不同接触情况下传染健康人的相一名传染源在不同接触情况下传染健康人的相对数和绝对数。一般情况下，接触越密切，被对数和绝对数。一般情况下，接触越密切，被感染的率越高，但被感染的绝对人数不一定多感染的率越高，但被感染的绝对人数不一定多图图1 密密切切接接触触（内内环环）、一一般般接接触触（外外环环）和和偶偶然然接接触触的的感感染染危危险险性性，表表示示传传染染源源，实实心心圆圆表表示示被被感感染染接接触者，空心圆表示未被感染接触者触者，空心圆表示未被感染接触者结核菌感染结核菌感染定义定义n结结核菌进入人核菌进入人体内并体内并生长繁殖，刺激宿主生长繁殖，刺激宿主产生细产生细胞反应胞反应n因为因为巨噬细胞可将进入的结核菌吞噬，通过溶菌巨噬细胞可将进入的结核菌吞噬，通过溶菌酶、蛋白水解酶等发挥杀菌作用，将其清除。活酶、蛋白水解酶等发挥杀菌作用，将其清除。活力强的结核菌可能成活并生长繁殖力强的结核菌可能成活并生长繁殖影响感染的因素影响感染的因素n结核菌数量、活力和毒力结核菌数量、活力和毒力n人体非特异性抵抗力（吞噬细胞及杀菌物质，人体非特异性抵抗力（吞噬细胞及杀菌物质，颗粒蛋白，过氧化物酶，防御素溶菌酶及多种颗粒蛋白，过氧化物酶，防御素溶菌酶及多种溶菌水解酶等）如在细菌增殖和宿主细胞反应溶菌水解酶等）如在细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌被杀灭，则不能构成感染之前结核菌被杀灭，则不能构成感染n遗传易感基因，当人群中易感基因人群比例达遗传易感基因，当人群中易感基因人群比例达到到30时，结核感染、发病可能成倍增长时，结核感染、发病可能成倍增长诊断结核感染的方法诊断结核感染的方法结核菌素试验结核菌素试验 结结核核菌菌素素是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌蛋蛋白白质质制制成成的的一一种种特特异异性性反反应应原原，于于1890年年制制成成结结核核杆杆菌菌培培养养滤滤液液，1891年年正正式式命命名名结结核核杆杆菌菌培培养养滤滤液液为为结结核核菌菌素素(Tuberculin)，简简称称结结素素。近近一一个个世世纪纪来来结结素素试试验验一一直直是是用用来来诊诊断断结结核核感感染染的的一一种种传传统统方方法法，尽尽管管还还存存在在许多不足，至今仍广泛应用许多不足，至今仍广泛应用我国结素试剂目前的品种我国结素试剂目前的品种1.结核分枝杆菌纯蛋白衍生物（结核分枝杆菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）规格：规格：20IU/ml,注射剂量：注射剂量：0.1ml(2IU)/人次人次 50IU/ml,注射剂量：注射剂量：0.1ml(5IU)/人次人次2.卡介菌纯蛋白衍生物（卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）规格：规格：50IU/ml,注射剂量：注射剂量：0.1ml(5IU)/人次人次结素皮肤试验方法结素皮肤试验方法1.皮上法皮上法（1）乳乳剂剂法法（Moro法法），将将含含有有结结素素乳乳剂剂擦擦在在前前胸胸皮皮肤肤上上，48小小时时看看反反应应，有有红红色色丘丘疹疹为为阳阳性性（2）纸纸片片法法（Vollmor法法），吸吸有有结结素素的的3mm大大小小滤滤纸纸片片贴贴在在胸胸部部或或背背部部皮皮肤肤上上，24-48小小时时去去除除纸纸片片，72小小时时看看反反应应，以以红红色色小小丘丘疹疹为为阳阳性性反应反应2.刺皮法刺皮法（1）皮上划痕法（）皮上划痕法（Pirquet法），将浓结素滴于法），将浓结素滴于 前臂皮肤上，划前臂皮肤上，划0.5-1.0cm直疤，直疤，72小时小时 看反应，红肿大小看反应，红肿大小3mm为阳性为阳性（2）多孔刺皮法（）多孔刺皮法（Heaf法），用法），用6针刺皮器将浓针刺皮器将浓 结素刺入皮内，结素刺入皮内，48-72小时看反应，小时看反应，6针中针中 4针有红肿反应为阳性针有红肿反应为阳性（3）尖齿刺皮法（）尖齿刺皮法（Tine test法）用法）用4个尖齿的个尖齿的 刺皮器将半浓缩结素刺入皮内，刺皮器将半浓缩结素刺入皮内，48-72小时小时 看反应，看反应，2个齿呈硬结反应为阳性个齿呈硬结反应为阳性3.皮内注射法（皮内注射法（Mantoux法）法）（1）操操作作方方法法：前前臂臂掌掌侧侧或或（背背侧侧）下下三三分分之之一一处处皮皮内内注注射射0.1mlPPD，呈呈直直径径为为6-10mm大大小小的白色凸泡，的白色凸泡，48-72小时小时测量硬结反应测量硬结反应（2）剂剂量量：研研究究结结果果使使敏敏感感性性和和特特异异性性之之间间达达到到最好平衡的最好平衡的PPD-S剂量是剂量是5个单位（个单位（5IU）美美国国进进行行5单单位位PPD-S与与不不同同剂剂量量PPD-RT23 的的比比较较，结结果果显显示示2单单位位PPD-RT23与与5个个单单位位PPD-S的的皮皮肤肤反反应应大大小小相相似似，但但在在非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染高高的的地地区区，PPD-RT23的的特特异异性性受受一一定定影响影响结素结素试验试验的皮肤反应的皮肤反应1.结素反应的机理结素反应的机理 结结素素反反应应属属迟迟发发型型变变态态反反应应，2424小小时时后后开开始始出出现现，48-7248-72小小时时达达到到最最明明显显，反反应应可可分分两两个个阶阶段段：（1）特特异异性性反反应应阶阶段段，当当致致敏敏机机体体注注射射结结素素时时有有大大量量多多核核白白细细胞胞和和淋淋巴巴细细胞胞渗渗出出，致致敏敏的的T细细胞胞与与结结核核素素相相互互作作用用，6小小时时后后释释放放出出一一系系列列具具有生物活性物质有生物活性物质淋巴淋巴 因子因子（2）非非特特异异性性效效应应阶阶段段，为为上上述述淋淋巴巴因因子子的的综综合合作作用用，主主要要有有皮皮肤肤反反应应因因子子使使血血管管通通透透性性增增加加，趋趋化化因因子子使使渗渗出出的的单单核核细细胞胞趋趋化化定定向向移移动动至至结结素素注注射射部部位位，移移动动抑抑制制因因子子抑抑制制到到达达结结素素部部位位的的单单核核细细胞胞再再移移动动，使使结结素素注注射射部部位位有有更更多多的的淋淋巴巴细细胞胞和和单单核核细细胞胞浸浸润润和和积积聚聚，产产生生硬硬结反应结反应2.影响反应敏感性的因素影响反应敏感性的因素（1）机机体体因因素素，包包括括反反应应窗窗口口期期，病病毒毒支支原原体体感感染染性性疾疾病病，尤尤其其是是HIV/AIDS患患者者、麻麻疹疹、腮腮腺腺炎炎、水水痘痘、流流感感、传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症和和病病毒毒性性肝肝炎炎等等均均可可使使结结素素反反应应减减弱弱或或消消失失，严严重重疾疾病病（包包括括严严重重结结核核病病）晚晚期期肿肿瘤瘤、营营养养不不良良、老老年年人人及及部部分分结结节节病病患患者者也也可可使使结结素素反反应应减减弱弱或或呈呈阴阴性性。长长期期使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂或或患患免免疫疫缺缺陷陷疾病等均可使结素反应减弱或消失疾病等均可使结素反应减弱或消失（2）结素使用因素，包括运输、储存不当、注）结素使用因素，包括运输、储存不当、注射量不足、注射过深等射量不足、注射过深等（3）阅读记录因素，包括阅读者缺乏培训和经）阅读记录因素，包括阅读者缺乏培训和经验，测量时主观偏差和记录错误验，测量时主观偏差和记录错误（4）敏敏感感性性衰衰退退，由由卡卡介介苗苗接接种种或或结结核核自自然然感感染染所所产产生生的的结结素素过过敏敏反反应应，随随着着时时间间推推移移，反反应应可可减减弱弱或或消消失失，这这种种减减弱弱的的过过敏敏反反应应可可以以通通过过再再次次结结素素试试验验（隔隔一一周周以以上上）而而使使减减弱弱的的过过敏敏反反应应回回复复到到原原来来的的强强度度，称称为为复复强强（boosting），如如果果首首次次试试验验阴阴性性，一一周周后后第第二二次次试试验验仍仍为为阴阴性性可可以以认认为为未未感感染染，如如果果第第二二次次试试验验阳阳性性，表表示示是是复复强强反反应应，并并说说明明已已受受损损感感染染，对对没没有有感感染染者者重重复复结结素试验一般不能引起结素的敏感性素试验一般不能引起结素的敏感性3.影响反应特异性的因素影响反应特异性的因素（1）卡卡介介苗苗接接种种，卡卡介介苗苗是是活活的的减减毒毒牛牛结结核核分分枝枝杆杆菌菌，接接种种卡卡介介苗苗可可导导致致自自然然感感染染不不同同程程度度的的结结素素交交叉叉反反应应，卡卡介介苗苗所所致致结结素素反反应应大大多多较较弱弱，大大小小在在10mm以以下下者者多多，根根据据北北京京市市统统计计15mm者者不不到到1.4%。同同时时随随着着时时间间的的推推移移反反应强度逐渐减弱应强度逐渐减弱（2）非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染，不不同同地地区区非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染不不同同，非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染与与结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染对对结结素素也也存存在在一一定定程程度度的的交交叉叉反反应应，一一般般情情况况下下结结核核感感染染的的结结素素反反应应相相对对较较强强，而而非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染的的结结素素反反应应较较弱弱，大大多多在在10mm以以下下，但但对对非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌素素反反应应往往往大于对结素的反应往大于对结素的反应4.结核感染结核感染PPD阳性标准阳性标准（1）在）在没有干扰因素的情况下阳性定为没有干扰因素的情况下阳性定为5mm（2）在在环环境境分分枝枝杆杆菌菌感感染染和和接接种种BCG地地区区，以以10mm作为阳性标准作为阳性标准（3）用用于于辅辅助助诊诊断断和和预预防防性性化化疗疗目目的的，对对正正常常人人群群15mm和和水水泡泡反反应应者者作作为为分分界界点点能能达达到到敏敏感感性性和特异性的较好平衡和特异性的较好平衡（4）HIV阳阳性性或或激激素素治治疗疗超超过过一一个个月月者者应应5mm为阳性为阳性504030201051015202530图图2 未接种未接种BCG人群结素反应强度（人群结素反应强度（mm）反应人数百分比图图3 韩国韩国1975年对结核菌素皮肤试验反应大小的分布，年对结核菌素皮肤试验反应大小的分布，反应为反应为0mm被除外被除外皮皮内法结素反应的阅读内法结素反应的阅读方法方法 阅阅读读反反应应时时应应在在光光线线充充足足的的地地方方，但但避避免免日日光光直直接接照照射射，通通过过观观察察和和触触摸摸测测量量硬硬结结反反应应的的大大小小，记记录录硬硬结结的的横横径径和和竖竖径径的的具具体体毫毫米米数数，并并记记录录有有无水泡无水泡、丘疹丘疹、溃疡或坏死及、溃疡或坏死及淋巴管炎等反应淋巴管炎等反应反应类型反应类型 （1）反应硬结明显，境界清楚）反应硬结明显，境界清楚 （2）反应硬结明显，但境界不十分清楚）反应硬结明显，但境界不十分清楚 （3）反应硬结较淡，境界不清楚）反应硬结较淡，境界不清楚 （4）反应硬结薄软，境界需仔细触摸分辨）反应硬结薄软，境界需仔细触摸分辨结素结素皮肤试验禁忌症和异常反应皮肤试验禁忌症和异常反应禁忌症禁忌症（1）各种疾病急性期）各种疾病急性期（2）各种传染病患病期及其恢复期）各种传染病患病期及其恢复期（3）全身性皮肤病）全身性皮肤病（4）有过敏史或癫痫病、癔症史者慎用）有过敏史或癫痫病、癔症史者慎用异常反应及处理异常反应及处理（1 1）局部大水泡反应，可用无菌针头吸出渗液，）局部大水泡反应，可用无菌针头吸出渗液，预防感染预防感染（2 2）局部溃疡，消毒敷料包扎）局部溃疡，消毒敷料包扎，预防感染预防感染（3 3）淋巴管炎及区域淋巴结肿大，减少活动、热）淋巴管炎及区域淋巴结肿大，减少活动、热敷，有感染时抗菌治疗敷，有感染时抗菌治疗（4 4）发热或全身性过敏反应，及时进行相关检查）发热或全身性过敏反应，及时进行相关检查确定是否为结素引起，还是其他原因确定是否为结素引起，还是其他原因，酌情对酌情对症，抗过敏处理症，抗过敏处理（5 5）晕厥及速发性过敏反应，应及时救治处理）晕厥及速发性过敏反应，应及时救治处理，严密观察病情变化严密观察病情变化干扰素干扰素释放试验（干扰素干扰素释放试验（IGRAs)原理原理nIGRAs是检测是检测用用结核分枝杆菌（结核分枝杆菌（MTB）特异性）特异性抗原刺激抗原刺激T细胞产生细胞产生干扰素情况，以判断机体干扰素情况，以判断机体是否存在是否存在MTB的感染的感染nMTB已感染的机体受已感染的机体受MTB抗原刺激致敏抗原刺激致敏T细胞，细胞，当再次遇到同类抗原时可产生当再次遇到同类抗原时可产生干扰素，通过检干扰素，通过检测效应测效应T细胞产生细胞产生干扰素的能力干扰素的能力,来诊断是否来诊断是否已感染已感染MTB方法方法n采采用用酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验（ELISA)检检测测全全血血中中T细细胞胞受受到到MTB特特异异抗抗原原刺刺激激后后释释放放干干扰扰素素的的水水平，称为结核感染平，称为结核感染T细胞免疫检测细胞免疫检测n采采用用酶酶联联免免疫疫斑斑点点技技术术（ELISPOT)测测定定外外周周血血单单个个核核细细胞胞中中，在在MTB特特异异性性抗抗原原刺刺激激下下释释放放干干扰扰素素的的效效应应T细细胞胞的的数数量量，称称为为结结核核感感染染T细胞检测细胞检测n二二者者采采用用的的特特异异性性抗抗原原为为MTB的的RDI区区基基因因编编码码抗抗原原多多肽肽，有有早早期期分分泌泌原原靶靶（ESAT-6)和和培培养养滤滤液蛋白液蛋白（CFP-10)抗原或抗原多肽抗原或抗原多肽特点特点n所所用特异性抗原用特异性抗原ESAT-6和和CFP-10主要存在于主要存在于MTB复合群，在卡介苗和大多数复合群，在卡介苗和大多数NTM中缺失，中缺失，因此特异度高于因此特异度高于PPDn由于由于ELISPOT技术是从单细胞水平进行检测，技术是从单细胞水平进行检测，可及时捕获细胞分泌的细胞因子，故敏感性较高可及时捕获细胞分泌的细胞因子，故敏感性较高，但实际使用中发现，但实际使用中发现IGRAs在某些人群中并未在某些人群中并未显示敏感性高于显示敏感性高于PPDnIGRAs对实验技术和条件要求较高，样本检测对实验技术和条件要求较高，样本检测时限短，难以实现高通量，而且价格贵，限制了时限短，难以实现高通量，而且价格贵，限制了广泛广泛应用应用IGRAs在我国结核感染诊断中应用的在我国结核感染诊断中应用的意见意见n肺肺结结核核患患者者密密切切接接触触者者中中结结核核感感染染的的诊诊断断与与PPD比比较较有有更更好好的的特特异异度度，但但很很多多学学者者倾倾向向在在PPD阳性时再用阳性时再用IGRAs确认确认n不不宜宜采采用用IGRAs对对大大范范围围健健康康人人群群进进行行结结核核感感染染筛查筛查n在在排排除除儿儿童童结结核核感感染染时时，可可先先用用PPD，对对PPD阳阳性性再再用用IGRAs帮帮助助诊诊断断。不不建建议议常常规规以以IGRAs替替代代PPD对对儿儿童童结结核核病病进进行行辅辅助助诊诊断断nIGRAs特别是细胞检测，受特别是细胞检测，受CD4 T细胞数量的细胞数量的影响小于影响小于PPD，在检测程序上消除了淋巴细胞，在检测程序上消除了淋巴细胞数量减少对结果的影响。因此对数量减少对结果的影响。因此对HIV阳性人群，阳性人群，IGRAs阴性能较好地排除阴性能较好地排除MTB感染感染n自身免疫性疾病和器官移植患者在应用免疫抑制自身免疫性疾病和器官移植患者在应用免疫抑制剂前，可用剂前，可用IGRAS或联合使用或联合使用PPD筛查结核感筛查结核感染染对对IGRAs应用的评价应用的评价nIGRAs可用于诊断可用于诊断MTB感染，但不能区分活动感染，但不能区分活动性结核病和性结核病和MTB感染，也不能预测感染，也不能预测MTB感染发感染发展为活动结核病的展为活动结核病的风险风险n阴性阴性对排除结核感染有帮助，对疑似结核病的诊对排除结核感染有帮助，对疑似结核病的诊断和鉴别诊断在常规诊断依据基础上有辅助断和鉴别诊断在常规诊断依据基础上有辅助作用作用nIGRAs诊诊断断MTB感感染染不不受受卡卡介介苗苗接接种种和和多多类类NTM感感染染的的影影响响。由由于于技技术术要要求求和和价价格格等等因因素素尚尚不不宜宜用用于于流流行行病病学学筛筛查查，也也不不推推荐荐替替代代PPD对大范围人群的筛查对大范围人群的筛查n对对HIV阳阳性性人人群群筛筛查查MTB感感染染的的敏敏感感性性可可能能优优于于PPDn由由于于目目前前对对MTB感感染染的的诊诊断断缺缺乏乏金金标标准准，尚尚难难以以 客客 观观 评评 价价 IGRAs对对 MTB感感 染染 的的 诊诊 断断 作作 用用改进结核感染诊断技术目标改进结核感染诊断技术目标n增强敏感性和特异性，改善可及性增强敏感性和特异性，改善可及性n开发简单、准确、快速检测技术，当天开发简单、准确、快速检测技术，当天获得结果获得结果n准确准确诊断潜伏感染，确定发病诊断潜伏感染，确定发病风险风险n快速确认耐药性快速确认耐药性结结 语语 人体人体感染结核分枝杆菌后，一部分结感染结核分枝杆菌后，一部分结核菌通过改变代谢途径及自身特点而适应核菌通过改变代谢途径及自身特点而适应不利生长环境存活潜伏下来，在条件适宜不利生长环境存活潜伏下来，在条件适宜时重新生长、繁殖，形成临床结核病。这时重新生长、繁殖，形成临床结核病。这是结核病长期不能控制和消除的重要原因是结核病长期不能控制和消除的重要原因之一，因此积极开展预防感染和对潜伏之一，因此积极开展预防感染和对潜伏感感染诊断的染诊断的研究是控制和消除结核病的重要研究是控制和消除结核病的重要环节环节谢谢