医疗风险防范管理方案.doc

康医字（2014） 号

医疗风险防范管理方案

为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。
一、医疗风险识别与监测范围
（一）临床
⒈推诿、延误救治；
⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范；
⒊重点病人管理不到位；
⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；
⒌院内急会诊未按时到达；
⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；
⒎各种医疗意外；
⒏非计划再次手术；
⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；
⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；
⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；
⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误；
⒔急救药品、设备不能及时到位或失效；
⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。
（二）医院感染
⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；
⒉多重或广泛耐药菌株感染；
⒊消毒、隔离、预防违规。
（三）医技部门
⒈“危急值（像）范围”检查结果；
⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测；
⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。
（四）药剂
⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；
⒉严重的药物不良反应；
⒊药物存放不当，效期已过。
（五）仪器、设备、器械
⒈医疗仪器、设备运转异常；
⒉医用器械使用不正确；
⒊医用耗材、内置物不合格。
（六）医患矛盾
⒈医疗损害争议；
⒉医疗质量投诉、医疗纠纷；
⒊患者满意率明显下降；
⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。
（七）后期保障
⒈供电、供气、供水故障；
⒉防滑跌未禁示或未采取措施；
⒊应急逃生通道不畅或设施失效；
⒋其它不良事件。
二、医疗风险报告与分析评估
（一）风险报告
医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。
（二）风险分析评估
各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。
三、风险处理
即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：
（一）临床类风险
涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。
（二）医院感染风险
各临床科室将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。
（三）医技部门风险
各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。
（四）药剂风险
临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。
（五）仪器、设备、耗材
医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。
（六）医患矛盾
全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按《医疗安全考核管理实施方案》考核处理；病人满意度明显下降，由医院综合办负责查处。
（七）后勤保障风险
各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。
四、医疗风险预防
医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：
（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险建立各项规章制度。
（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。
（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急危重症、重点病种的抢救“绿色通道”。
（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。
（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。
（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。
（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。
（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。
（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。
（十）各诊疗环节认真做好核查。
（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。
（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。

淄博康明眼科医院
二零一四年七月七日

主题词：医疗风险 识别 报告 分析 评估
下发：各科室
淄博康明眼科医院2014年6月10日印发（份）

康医字（2014） 号

医疗质量与安全管理工作计划

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、 实施依据：
1、卫生局《医院等级评审 》的通知
2、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质管员。
2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、 药事管理、医院感染、病案管理、 护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育 ，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练， 分类开展临床医疗、护理、 影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、 外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、 医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、 医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、充分学习、应用临床路径、 保证并持续改进医疗质量。
八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务， 提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

医疗质量与安全考核实施方案

为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院又快又好发展，制定本方案。
一、完善和调整医疗管理质量组织
1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，由医务科及各医技科室主任和质控员组成，负责制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。
3、医疗质量考核组织：
白内障科：
组长:石军
组员：郭君玉、李艳平
屈光手术科：
组长：葛方东
组员：刘霞、周淑涓
眼底病科：
组长：崔洪宝
组员：张海宁、李宁、吕群
小儿眼科
组长：白淑芬
组员：路伟波、陈石磊
特检科：
组长：耿静
组员：郑宗家、付百荣
药剂科：
组长：王丽
组员：陈昱蓉
眼视光科：
组长：李婷
组员：彭浩、孙卫亭
考核内容，三部分
一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。
二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。
三部分：技术操作，对新开展的技术病例，请上级医师会诊病例，危重症抢救病例，特殊技术操作和重大手术病例运行情况的检查。
医技系统：
考核内容：对医技报告单质量，报告时间，设备检查阳性率，仪器的使用维护，药品管理、输血管理等的检查。
二、建立医疗质量检查考核机制
科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对科室进行考核评分，并及时汇总分析。
三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制
①现场反馈处理
②周会通报
③每月的科室医疗会议上反馈
④每季度或半年的医师大会反馈
⑤奖惩与每月绩效奖惩兑现
四、考核具体办法
1、医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室10分；三次以上者和干部使用考评挂钩。
2、科室医疗质量管理违规：
1）拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室5分；
2)考核三级医师不在岗，一次扣1分；完全无医生在岗扣5分。
3）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣1分，记录不完整，敷衍了事每三次累计扣1分；
4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分；
5）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣2分；
6）违规出具病情证明，一次扣5分，造成不良后果另行处理；
7）违规开药或检查、推诿或拒收患者，遭到患者投诉，一次扣1分；
8)值班不着装，脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分；
9）醉酒后上岗扣2分；
10）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理；
11)病历不能按时归档、不能按时完成的，一次扣1分；遗失、损坏病例、或私自外借、复印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理；
12）要求各种医疗活动客观、认真、准确记录，做不到一项扣1分；
13）科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，需要请而未请相关科室会诊，一次扣1分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分；
14）各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室及时处理，患者满意不扣分，经三次解释患者仍不满意扣2分；
15）医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关负责人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣5分；
16）未执行专科专治；有明显手术指征而未采取手术治疗；出现上述情况而无正当理由一例扣2分并责令转科；
17）门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，一例扣2分，危重病人在门急诊留观时间超过24小时，一例扣2分。
3、医技质量：
1）常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种每项2分；
2）医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣罚1分；
3）穿刺涂片、特殊样本特检等通知医技科室，未及时到场者一次扣1分；
4）各种特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由负责人承担费用并扣罚2分；
4、环节病历质量扣罚标准：
1）整份病历书写字迹难以辨认，要重写并扣3分；
2）入院记录未按时完成（24小时内）延迟1天扣1分；
3）入院记录、病程记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等），一份病历累计每五份扣1分；
4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应在72小时内审签，延迟签名1处扣1分，签名不规范（辨认不清、无日期、无修改处数、顺序错误），三处扣1分；
5）病程记录完成不及时，延迟一天扣1分；
6）第一诊断依据不充分，扣1分；
7)重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；
8）上级医师未及时查房，延迟一天扣1分；无查房扣2分；
9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
10）上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
11）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时放映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分；
12）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分；
13）医疗文书及知请同意书中应该有患者及家属签字未签一处扣1分：
14）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开遗嘱或医嘱重整(药物、剂型、剂量、用法)错误扣1分：
15）遗嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每处扣1分：
16)疑难病例讨论录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分：填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣1分：
17）病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分；
18）模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分；
19）医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每次扣1分；
20）其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1--3分；
5、门急诊病历质量扣罚标准：
1）无正当理由不书写门诊病历，扣4分；
2）门急诊患者一般资料漏项、错项每三处扣1分；
3）过敏史未填扣1分；
4）门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分；
5）门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣1分；
6）门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣2分；
7）请会诊无记录，扣1分；
8）中英文混写每1处扣1分；
9)危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉病情变化未及时记载，重要辅助检查结果不及时在病历中记载，一处扣1分；
10）其他不符合规范之处，比照住院病历扣罚。
6、终末病历质量扣罚由病案科掌握执行。
7、门急诊处方、处置单等质量由门诊部掌握执行。
8、业务学习：
1）无故不参加医院学术活动或考试一次，通报并扣1分；
2）考试作弊，通报并扣1分；
3）考试成绩不合格一次口2分；
4）科室无业务学习计划，扣3分；有计划，未执行，一次扣1分。

淄博康明眼科医院
二零一四年七月七日

主题词：医疗质量 安全 考核 实施 方案
发：各科室
淄博康明眼科医院2014年7月8日印发（ 份）

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)