2016中国痛风临床诊治指南解读.ppt
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1、强化治疗强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈 痛痛风临床诊疗指南(2013)解读o背景与流行病学o痛风与高尿酸血症的定义o临床表现o辅助检查o痛风诊断o治疗方案及原则o进一步需要探讨的问题提 纲背景o发病率各地不一发病率各地不一o常常出现误诊常常出现误诊o治疗不规范治疗不规范o饮食治疗的误区饮食治疗的误区o何时给予降尿酸治疗存在争议何时给予降尿酸治疗存在争议o降尿酸治疗的目标与疗程存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议o发病机制尚未完全清楚发病机制尚未完全清楚痛风的定义o持续、显著的高尿酸血症,在多种因素影响下,过饱和状态的单水尿酸钠(MSU)微小结晶析出,沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部
2、位,引发急、慢性炎症和组织损伤,出现临床症状和体征o痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风的发病机制痛风异质性的(痛风异质性的(heterogenousheterogenous)疾病疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变:慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石高尿酸血症的定义o高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuricimia,HU
3、A):是指:是指370C时血清中尿酸含量时血清中尿酸含量男性超过男性超过416mol/L(7.0mg/dl);女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。o这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。沉积在组织中,造成痛风组织学改变。流行病学o亚洲地区发病率逐年升高,30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8,女性15.0,有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风(台湾19911992)o痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海)1.33%(2004年南京)朱
4、深银等,医药导报,朱深银等,医药导报,2006邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,20045-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从从头头合合成成补补救救合合成成降降解解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌
5、呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因o排出减少o合成增加o混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期痛风病程分期痛风病程分期 痛风
6、痛风最常见的、最初的最常见的、最初的临床表现临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织组织痛风性关节炎痛风性关节炎(Gouty arthritis)痛风性关节炎痛风性关节炎发病机制发病机制o尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶可可趋趋化化白白细细胞胞,吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子(如如IL-1等等)和和水水解解酶酶导导致致细细胞胞坏坏死死释释放放出出更更多多的的炎炎性性因因子子引引起起关关节节软软骨骨溶解和软组织损伤溶解和软组织损伤急性发作。急性发作。饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛(感染)急性痛(感染)创伤创伤 药物药物手术(术后手术
7、(术后35天)天)放疗放疗17痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因跖趾关节跖趾关节 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘18痛风性关节炎受累关节痛风性关节炎受累关节 急、快、急、快、重重、单一(戏剧性)、非对称、单一(戏剧性)、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见,多见,数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作,间期正常反复发作,间期正常痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点o反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节o大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液o最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点o痛风性肾病:痛风性肾病:n慢性高尿酸血症肾病
8、慢性高尿酸血症肾病:早期蛋白尿和镜下血尿,:早期蛋白尿和镜下血尿,逐渐出现,夜尿增多,尿比重下降。最终由氮质逐渐出现,夜尿增多,尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。血症发展为尿毒症。n急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病:短期内出现血尿酸浓度迅速增:短期内出现血尿酸浓度迅速增高,尿中有结晶、血尿、白细胞尿,最终出现少高,尿中有结晶、血尿、白细胞尿,最终出现少尿、无尿,急性肾功衰竭死亡。尿、无尿,急性肾功衰竭死亡。n尿酸性肾结石尿酸性肾结石:2025并发尿酸性尿路结石,并发尿酸性尿路结石,患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病痛风性肾病o痛风发作间歇期痛风
9、发作间歇期:仅表现为血尿酸浓度增高,:仅表现为血尿酸浓度增高,无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度,可减少和预防急性痛风发作。浓度,可减少和预防急性痛风发作。o痛风石形成:痛风石形成:最常见关节内及其附近,如软最常见关节内及其附近,如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮,骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮,也常见拇跖、指腕、膝肘等处。也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石其他特点其他特点o非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。增高老年女性甚至出现
10、多关节炎。o高尿酸血症患者,若未治疗高尿酸血症患者,若未治疗5年后年后12%可出可出现痛风石,现痛风石,20年后出现痛风石的比例为年后出现痛风石的比例为55%。o骨关节炎患者,存在骨关节炎患者,存在Heberdens结节部位出结节部位出现痛风石的时间明显缩短,该结果提示对现痛风石的时间明显缩短,该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。短期内出现痛风关节炎的风险。痛风临床表现X X线线骨质破坏骨质破坏血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检
11、查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶辅助检查血血尿酸尿酸 119-416umol/L(女性女性368)急性发作时也可正常急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作降至正常可减少关节炎发作辅助检查 量增多,外观白色量增多,外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞 噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光辅助检查辅助检查关节液检测X线:线:B超:超:早期正常早期正常 静脉肾盂造静脉肾盂造影影 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿
12、蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积辅助检查辅助检查影像学痛痛 风风X X线检查线检查 1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石(证实或可疑)9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 临床诊断标准临床诊断标准 并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗急性期急性期治
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