上海市养老服务合同示范文本(2013年版).doc
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1、企法网-企业法律风险管理专家附件 编号 上海市养老服务合同示范文本(2012机构版)上海市工商行政管理局上海市民政局 制定上海市社会福利行业协会 合同编号: 上海市养老服务合同示范文本(2012机构版)甲方(服务机构): 乙方(服务对象): 丙方(担 保 人): 根据中华人民共和国合同法及其他有关法律、法规的规定,甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则,经协商一致,签订本合同。第一条服务内容与要求1根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级,甲方为乙方提供约定服务,见首次服务项目确认表(附件1)。2服务要求:各方同意养老服务标准按照以下第 执行。(1)上海市养老机构设施与服务要求。(2)
2、其它: 。第二条服务期限1服务期限自 年 月 日至 年 月 日。第三条服务费用1乙方支付甲方服务费用:人民币 元/ 。其中床位(托管)费:人民币 元/ 。护理费:人民币 元/ 。2其它: 。第四条支付方式1服务费用支付方式选择以下第 项执行。(1)按月支付(每月 日前支付当月费用)。 (2)其它 。2结算方式选择以下第 项执行。(1)现金结算 (2)支票转账第五条保证金1乙方支付甲方入院保证金:人民币 元,合同签订之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。第六条甲方权利义务1取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。2在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估,如需变更照护等级的,应经乙
3、方或丙方同意,并调整相应的服务内容和服务费用,见变更事项确认表(1-3)(附件3)。3按约定对乙方进行照护,如有下列情形之一的,甲方应做出相应处置:(1)乙方需要外出就医的,甲方应及时告知丙方,并由丙方携乙方就诊。紧急情况下,可送急诊处置,由此产生的费用由乙方承担。(2)乙方外出就诊后所配药品,甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者,甲方还应提供外配药品管理服务,并办理相关药物交接手续。(3)乙方出现下列情况之一的,甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后,甲方可采取必要的安全保护措施。否则,甲方可按本合同第十条执行。a)乙方因机能进行性衰退,坐、立困难,危及自
4、身或他人安全的;b)乙方因认知能力下降,行为不能自主,危及自身或他人安全的;c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常,危及自身或他人安全的。第七条乙方权利义务1如实告知健康状况和药品使用情况,并填写首次入住健康状况介绍(附件2)。2配合甲方做好持续评估,确认照护等级。3入住期间配合甲方管理,并遵守下列规定:(1)贵重物品不宜带入院内,如有带入自行保管。(2)未经甲方许可,不得使用自带家用电器。(3)吸烟者应在指定地点吸烟。(4)照护等级评估为中度、重度的,外出就医所配药品应委托甲方管理,并与甲方明确约定(约定内容见本合同第十二条)。(5)出院时,应及时清理物品,结清相关费用。第八条丙方权利义务1有
5、权了解乙方的生活情况,并可对甲方的照护工作提出意见和建议。2当乙方无法履行告知义务时,应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况,并填写首次入住健康状况介绍(附件2)。3对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。4在乙方入住期间配合甲方管理:(1)对甲方反映的有关乙方事宜,应配合甲方共同处理。(2)乙方需外出就医的,应及时携乙方到医院就诊,根据医嘱执行,并向甲方如实告知乙方的就医情况。(3)联系方式如有变动,应及时以书面方式告知甲方。(4)当乙方不能自行处理时,办理乙方相应的费用结算,物品清理等事宜。第九条保险1甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。2甲方 (应填同意或不同意,
6、打无效)投保“养老机构责任险”。3乙方 (应填同意或不同意,打无效)投保“入住老人意外险”。第十条合同的解除1有下列情形之一的,甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同:(1)乙方出现精神障碍,已经危及自身或他人人身、财产安全的。(2)乙方患有必须隔离治疗的传染病。(3)逾期 月未支付费用(不得少于2个月)。(4)乙方连续请假外出超过 天(不得少于30天)。2有下列情形之一的,乙方可书面通知甲方解除本合同:(1)甲方丧失养老机构执业资格的。(2)不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求,受到行政处罚的。(3)因甲方原因造成乙方人身伤害的。第十一条违约责任1甲方未按合同约定提供服务
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