心肌病的护理.ppt

心肌病病人的心肌病病人的护理理1.教学目教学目标【掌握掌握】心肌疾病病人常心肌疾病病人常见的的护理理问题和和护理措施。理措施。【熟悉熟悉】病毒性心肌炎病人的病毒性心肌炎病人的护理理评估要点。估要点。心肌病病人的心肌病病人的护理理评估要点。估要点。【了解了解】病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的诊断和治断和治疗要点。要点。心肌病的分型及心肌病的分型及诊断、治断、治疗要点。要点。2.心肌疾病心肌疾病是指除心是指除心脏瓣膜病、冠状瓣膜病、冠状动脉粥脉粥样硬化硬化性心性心脏病、高血病、高血压心心脏病、肺源性心病、肺源性心脏病、心病、心脏瓣膜病及先天性心血管病以外瓣膜病及先天性心血管病以外的，以心肌病的，以心肌病变为主要表主要表现的一的一组疾病。疾病。包括包括心肌炎心肌炎、心肌病。心肌病。3.病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起的，以心肌非特异性的，以心肌非特异性间质性炎症性炎症为主要主要病病变的心肌炎，的心肌炎，约占心肌炎的半数。占心肌炎的半数。可可见于各年于各年龄阶段。段。病毒性心肌炎病人的病毒性心肌炎病人的护理理（viral myocarditis，VMC）4.一、病因和一、病因和发病机制病机制各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A A和和B B型）、腮腺炎病型）、腮腺炎病毒毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等感染感染营养不良、酗酒、妊娠养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧累、寒冷、缺氧病病因因诱因因5.发病机制病机制 不明不明病毒直接作用病毒直接作用免疫免疫变态反反应6.眼眼观：心心脏不大或不大或轻、中度增大、中度增大 心肌心肌质软而弛而弛缓 切面微小出血灶切面微小出血灶组织学特征：学特征：心肌心肌细胞溶解胞溶解 间质水水肿 炎炎细胞浸胞浸润等等二、病理改二、病理改变7.1 13 3周前，有上感或周前，有上感或肠道感染症状道感染症状心悸、胸心悸、胸闷、心前区、心前区隐痛、乏力、痛、乏力、气急，心衰、心源性休克、阿气急，心衰、心源性休克、阿-斯、斯、猝死等猝死等9090左右的病人以心律失常左右的病人以心律失常为主主诉就就诊 1 1）症状：）症状：前前驱感染：感染：心心脏受累受累三、三、临床表床表现8.2 2）体征：）体征：视：颈静脉怒静脉怒张触：肝触：肝肿大、水大、水肿叩：心叩：心脏增大增大听听：心率：增快：心率：增快与体温升高不成比例与体温升高不成比例 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常室早最常见 心音：心尖部心音：心尖部S S1 1，出，出现S S3 3、S S4 4 闻及舒及舒张期奔期奔马律律9.【实验室室检查】血液生化：血液生化：WBCWBC ESRESR 心肌心肌酶谱：LDHLDH、CKCK、CK-MBCK-MB升高升高 cTnTcTnT、cTnIcTnI升高升高 X X线检查：心：心脏可可轻、中度增大、中度增大心心电图：STST、T T改改变、各种心律失常、各种心律失常心肌活心肌活检：血清柯：血清柯萨奇奇IgMIgM抗体升高可确抗体升高可确诊10.【治治疗原原则】-无特效治无特效治疗1.1.急性期急性期绝对卧床休息卧床休息4W4W，给予易消化、予易消化、营养丰富养丰富的食物。的食物。2.2.应用用营养心肌、促养心肌、促进心肌代心肌代谢的的药物物10-1410-14天。天。3.3.对症治症治疗:主要主要针对心率失常心率失常 频发性室性期前收性室性期前收缩选用抗心率失常用抗心率失常药物（利物（利多卡因）多卡因）合并完全性房室合并完全性房室传到阻滞者（到阻滞者（临时起搏器）起搏器）伴心力衰竭者伴心力衰竭者给予利尿予利尿药和和ACEIACEI类。4.4.抗病毒治抗病毒治疗:黄芪黄芪,牛黄酸牛黄酸,干干扰素等。素等。11.急性期如能及急性期如能及时卧床休息及加卧床休息及加强营养，养，进行行 对症和支持症和支持疗法，法，预后多良好，多数可痊愈；后多良好，多数可痊愈；急性期目前定位急性期目前定位3 3个月个月，3 3个月后少数未能完全个月后少数未能完全 恢复者恢复者转为慢性病程，易慢性病程，易发展展为扩张性心肌病性心肌病。四、疾病四、疾病进展和展和预后后12.心心肌肌病病是是指指一一组以以心心肌肌损害害为特特征征，伴伴有有心功能障碍心功能障碍的心的心脏疾病。疾病。心肌病病人的心肌病病人的护理理（cardiomyopathy）13.4 心肌病的定心肌病的定义和分和分类（WHO/ISFC,1995WHO/ISFC,1995）r分分类：以病理生理、病因学和：以病理生理、病因学和发病学病学为基基础 扩张型心肌病型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病 未分未分类心肌病（克山病）心肌病（克山病）特特发性心肌病性心肌病14.扩张型心肌病型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）主主要要特特征征是是单侧或或双双侧心心腔腔扩大大,心心肌肌收收缩功能减退功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭。伴或不伴有充血性心力衰竭。15.16.（一）疾病概述（一）疾病概述1.1.病因病因u不明，部分与不明，部分与遗传有关，有关，约202030%30%有家族史；有家族史；u亦可能与感染特亦可能与感染特别是是病毒感染病毒感染和免疫有关；和免疫有关；u部分病例部分病例发病与妊娠、分娩、内分泌异常、酒精中病与妊娠、分娩、内分泌异常、酒精中毒有毒有联系；系；u病因非常明确病因非常明确时则应列列为特异性心肌病特异性心肌病。17.2.2.临床表床表现症状：早期心腔症状：早期心腔轻度度扩大无明大无明显症状，逐症状，逐渐出出现气急气急,心悸心悸,胸胸闷,乏力乏力;后期出后期出现端坐呼吸，水端坐呼吸，水肿,肝大，充血性心力衰竭的表肝大，充血性心力衰竭的表现。体征：一体征：一侧或双或双侧心室心室扩大伴；可听到大伴；可听到S3S3，S4S4，出出现奔奔马律。律。心腔心腔扩张很很严重，可有重，可有轻度心肌肥厚或萎度心肌肥厚或萎缩，18.3、实验室和其他室和其他检查 （1）、）、X线检查 心心脏阴阴影影明明显增增大大，肺肺部部淤淤血血，有有时可可见胸腔胸腔积液。液。19.Chest X-Ray 20.（2）、心）、心电图检查最常最常见的表的表现：房：房颤、传导阻滞，各阻滞，各类心律失常心律失常（室早等）（室早等）其他：其他：为心室肥大、左房肥大心室肥大、左房肥大 STT改改变 少数异常深的少数异常深的Q波（病理性波（病理性Q波）波）21.预后不良，后不良，发病后病后5 5年存活率年存活率40%40%，1010年存年存活率活率 22%22%。u 年年轻患者主要死因：致命性室性心律失常。患者主要死因：致命性室性心律失常。u 年年龄 4040岁患者主要死因：患者主要死因：顽固性心衰。固性心衰。4.4.预 后后22.（三）治（三）治疗要点要点1.1.一般治一般治疗:注意休息，避免注意休息，避免劳累累;预防感染、控制糖防感染、控制糖尿病、高血尿病、高血压等。避免其他等。避免其他损害心肌的因素，如害心肌的因素，如饮酒、酒、某些某些药物。物。2.2.抗心衰治抗心衰治疗:治治疗心力衰竭，抗心律失常心力衰竭，抗心律失常慎用洋地黄慎用洋地黄 2-R2-R阻滞阻滞剂小小剂量开始，量开始，长期使用延期使用延缓病情病情进展展手手术治治疗：重症晚期患者，合并左束支：重症晚期患者，合并左束支传导阻滞考阻滞考虑植入起搏器。植入起搏器。23.二、肥厚型心肌病二、肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）24.（一）疾病概述（一）疾病概述u 基本特征：基本特征：心肌非心肌非对称性肥厚，心室腔称性肥厚，心室腔变小。小。u 基本病理：左室血流充盈受阻，舒基本病理：左室血流充盈受阻，舒张期期顺应性下降。性下降。u 分分类：根据左室流出道有无梗阻可分：根据左室流出道有无梗阻可分为梗阻性肥厚梗阻性肥厚 型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。u 起病起病缓慢，青年猝死的常慢，青年猝死的常见原因。原因。25.不均等的心室不均等的心室间隔增厚隔增厚心尖部肥厚心尖部肥厚26.Pathophysiology27.（二）病（二）病 因因u 本病常有本病常有明明显家族史家族史（约占占 1/31/3），目前），目前认 为是常染色体是常染色体显性性遗传疾病，疾病，肌肌节收收缩蛋白蛋白 基因突基因突变是主要的致病因素。是主要的致病因素。表表现为儿茶酚儿茶酚 胺分泌增加或胺分泌增加或对其反其反应异常致心肌异常致心肌细胞胞钙质 负荷荷过重。重。u另有人另有人发现本病与本病与HLAHLA类型有关。型有关。28.三、临床表现表 现症 状体 征无症状体检发现猝死室颤梗阻：眩晕晕厥未梗阻:心悸、气短、胸痛，劳力性呼吸困难心脏稍大或无扩大S4心律失常梗阻性:3,4肋间收缩期喷射性杂音,下蹲时可减轻29.四、四、实验室和其他室和其他检查 （一）一）X线检查 心影增大不明心影增大不明显。心衰。心衰时心影增大。心影增大。30.（二）、心（二）、心电图检查左心室肥大、左心室肥大、STT改改变，胸前胸前导联常有巨大倒置的常有巨大倒置的T波波病理性病理性Q波（特征性）波（特征性）I，AVL；室内室内传导阻滞阻滞 31.（三）超声心三）超声心动图检查左心室壁肥厚，而室左心室壁肥厚，而室间隔肥厚更隔肥厚更显著著（厚度（厚度12mm），），室室间隔与左心室壁厚度之比常隔与左心室壁厚度之比常 1.3：1.32.(四四)心心导管管检查和心血管造影和心血管造影左心室舒左心室舒张末期末期压上升上升左心室腔左心室腔变行，呈香蕉状、犬舌状、行，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状状33.三三 治治 疗u目目标：缓解症状，控制心律失常解症状，控制心律失常u原原则：驰缓肥厚的心肌，防止心肥厚的心肌，防止心动过速及速及维持正常持正常 窦性心律，减性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性左心室流出道狭窄和抗室性 心律失常。心律失常。u药物治物治疗：u受体阻滞受体阻滞剂及及钙通道阻滞通道阻滞剂。普奈洛。普奈洛尔,维拉帕米拉帕米u避免使用增避免使用增强心肌收心肌收缩的的药物，以免加重流出道物，以免加重流出道 梗阻。梗阻。u对重症梗阻性患者可作介入或手重症梗阻性患者可作介入或手术治治疗。34.三、心肌病病人的三、心肌病病人的护理理35.（一）常用（一）常用护理理诊断断/问题1 1活活动无耐力无耐力 与心肌病与心肌病变使心使心脏收收缩力减退，力减退，心搏出量心搏出量减少有关。减少有关。2 2恐惧恐惧 与病程与病程长、治、治疗效果不明效果不明显、有猝死的危、有猝死的危险有关。有关。3 3潜在并潜在并发症症（1 1）栓塞）栓塞 与心腔内附壁血栓脱落有关。与心腔内附壁血栓脱落有关。（2 2）心）心绞痛痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠状与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相脉供血相对不足有关。不足有关。（3 3）心律失常）心律失常（4 4）猝死）猝死4.4.有受有受伤的危的危险 与乏力、与乏力、晕厥有关厥有关36.（二）（二）护理措施理措施（一）一般（一）一般护理理1 1、休息与活、休息与活动u扩张型心肌病限制活型心肌病限制活动减少心肌耗氧量，有利于心肌病减少心肌耗氧量，有利于心肌病变恢复恢复 ；u肥厚性心肌病病人在运肥厚性心肌病病人在运动后有后有发生生晕厥和猝死的危厥和猝死的危险，告告诉病人避免病人避免剧烈的运烈的运动，如跑步、参加球，如跑步、参加球赛等。等。u病毒性心肌炎病人急性期病毒性心肌炎病人急性期绝对卧床卧床4 4周直至症状消失心周直至症状消失心电图恢复正常可逐恢复正常可逐渐增加活增加活动量。量。2 2 饮食：合理食：合理饮食多吃富含食多吃富含VitCVitC和和VitBVitB，促，促进心肌代心肌代谢，增增强机体提抗力。机体提抗力。37.（二）病情（二）病情观察察1 1、疼痛疼痛发作作时：立即停止活：立即停止活动，卧床休息，安慰病人，解除，卧床休息，安慰病人，解除紧张情情绪；注意部位，性；注意部位，性质，程度，持，程度，持续时间；遵医嘱使；遵医嘱使用用B B受体阻滞受体阻滞剂和和钙通道阻滞通道阻滞剂，不宜使用硝酸不宜使用硝酸酯类药物物，持持续吸氧，氧流量吸氧，氧流量3-4L/min3-4L/min。2 2、心功能、心功能监测：生命体征，必要：生命体征，必要时进行心行心电监护，及，及时发现心心律失常先兆。律失常先兆。3 3、栓塞的、栓塞的预防及防及护理理 u遵医嘱遵医嘱给予抗凝血予抗凝血剂，以防血栓形成。，以防血栓形成。u随随时观察有无血尿、胸痛、咯血、失察有无血尿、胸痛、咯血、失语、偏偏瘫等症状出等症状出现，以便及以便及时处理。理。38.扩张型心肌病型心肌病 心肌病病人心肌病病人对洋地黄敏感性增洋地黄敏感性增强，使用洋使用洋地黄地黄时应密切密切观察，采用察，采用缓给法，法，剂量宜小，以免中毒；量宜小，以免中毒；心力衰竭者心力衰竭者 应慎用慎用-受体阻滞受体阻滞剂，以防血，以防血压过低和心低和心动过缓。使用利尿使用利尿剂要注意低要注意低钾血症，尤其是血症，尤其是扩张性心肌病。性心肌病。肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心力衰竭心力衰竭时应慎用洋地黄及利尿慎用洋地黄及利尿剂，因其，因其可使心室收可使心室收缩力加力加强及减少心室充盈量，反而加重流出道及减少心室充盈量，反而加重流出道梗阻，使病情加重。梗阻，使病情加重。（三）、用（三）、用药护理理39.（五）健康教育（五）健康教育1.1.避免避免诱因：病人因：病人应强调避免避免劳累，同累，同时应避免病毒感染，肥避免病毒感染，肥厚性心肌病避免厚性心肌病避免剧烈运烈运动、屏气、持重、情、屏气、持重、情绪激激动减少减少晕厥厥和猝死的危和猝死的危险。病毒性心肌炎出院后。病毒性心肌炎出院后继续休息休息3-63-6月。月。2 2饮食指食指导：进食高蛋白，高食高蛋白，高维生素，易消化食物，戒烟酒。生素，易消化食物，戒烟酒。3 3坚持持药物治物治疗，注意洋地黄，注意洋地黄类药物的毒性反物的毒性反应，并定期复，并定期复查，症状加重，症状加重时立即就医。立即就医。4 4鼓励病人与家人一起居住，不宜独居鼓励病人与家人一起居住，不宜独居。40.