分娩期妇女护理、产褥期母婴的护理.ppt

第三第三章章 分娩期妇女的护理分娩期妇女的护理目的要求目的要求1 1、掌握分娩的一些基本概念、影响分娩的、掌握分娩的一些基本概念、影响分娩的因素及其特点。因素及其特点。2 2、解释分娩机制。、解释分娩机制。3 3、掌握临产的诊断。、掌握临产的诊断。4 4、掌握产程分期。、掌握产程分期。5 5、能运用护理程序对分娩期妇女进行整体、能运用护理程序对分娩期妇女进行整体护理。护理。内容内容第一节第一节 决定决定分娩的因素分娩的因素第二节第二节 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制第三节第三节 先兆临产及临产诊断先兆临产及临产诊断第四节第四节 分娩期护理管理分娩期护理管理n第一产程妇女的护理第一产程妇女的护理n第二产程妇女的护理第二产程妇女的护理n第三产程妇女的护理第三产程妇女的护理走进医学前沿走进医学前沿基本概念基本概念n分娩（分娩（delivery)delivery)：妊娠满：妊娠满2828周及以后，周及以后，胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部娩出的过程。娩出的过程。n足月产足月产(term delivery)(term delivery)：妊娠满：妊娠满3737周不周不足足4242周分娩（周分娩（259259293293）天。）天。n早产早产(premature delivery)(premature delivery)：妊娠满：妊娠满2828周周不足不足3737周间分娩（周间分娩（196196258258）天）天。n过期产过期产(postterm(postterm delivery)delivery)：妊娠满：妊娠满4242周及以后分娩（周及以后分娩（294294天及以上）天及以上）。第一节第一节 决定决定分娩的因素分娩的因素 影响分娩的因素有影响分娩的因素有产力产力、产道产道、胎胎儿儿和和精神心理精神心理因素，分娩的顺利进行有因素，分娩的顺利进行有赖于这些因素之间相互适应和协调。这赖于这些因素之间相互适应和协调。这些因素都正常或相互适应，分娩才能够些因素都正常或相互适应，分娩才能够顺利进行，这些因素异常，无论顺利进行，这些因素异常，无论单发单发或或合并存在合并存在，均可导致难产。，均可导致难产。一、产一、产力力1 1、子宫收缩力（、子宫收缩力（主力主力）（1 1）节律性）节律性 （2 2）对称性和极性）对称性和极性 （3 3）缩复作用）缩复作用2 2、腹肌膈肌收缩力（腹压、辅力）、腹肌膈肌收缩力（腹压、辅力）3 3、肛提肌收缩力（辅力）、肛提肌收缩力（辅力）子子 宫宫 收收 缩缩 力力 的的 对对 称称 性性子宫收缩的节律性临产后正常宫缩节律性示意图临产后正常宫缩节律性示意图二、二、产道（真骨盆、软产道产道（真骨盆、软产道）1 1、骨产道骨产道：骶骨、尾骨、左右：骶骨、尾骨、左右2 2块髋骨块髋骨入口平面入口平面(Pelvic inlet plane)(Pelvic inlet plane)n界限：前为耻骨联合，两侧为髂耻缘，界限：前为耻骨联合，两侧为髂耻缘，后为骶岬上缘（后为骶岬上缘（横椭圆形横椭圆形）。）。n入口前后径（真结合经）：入口前后径（真结合经）：11 cm11 cm。n入口横径：入口横径：13 cm13 cm。n斜径（斜径（2 2条、左、右）：条、左、右）：12.75 cm12.75 cm。骨盆入口平面图中骨盆平面中骨盆平面(mid plane of pelvis)(mid plane of pelvis)n界限：前方为耻骨联合下缘，两侧为坐界限：前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下段。（骨棘，后方为骶骨下段。（纵椭圆形纵椭圆形）n中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点到骶中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点到骶骨下缘间的距离，平均值骨下缘间的距离，平均值11.5cm11.5cm。n中骨盆横径：两侧坐骨棘间的距离，中骨盆横径：两侧坐骨棘间的距离，10cm10cm。中骨盆平面图出口平面出口平面(pelvic outlet plane)(pelvic outlet plane)n出口前后径：耻骨联合下缘到骶尾关节间出口前后径：耻骨联合下缘到骶尾关节间的距离，的距离，11.5cm11.5cmn出口横径：两侧坐骨结节间的距离，出口横径：两侧坐骨结节间的距离，9cm9cmn前矢状径：耻骨联合下缘到坐骨结节间径前矢状径：耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点之间的距离，平均中点之间的距离，平均6cm6cmn后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径中后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径中点之间的距离，平均点之间的距离，平均9cm9cm。n意义：出口横径短时，出口横径与后矢意义：出口横径短时，出口横径与后矢状径之和大于状径之和大于15cm15cm，一般胎头可用后三，一般胎头可用后三角形分娩。角形分娩。骨盆出口各径线图2、软产软产道图道图子宫下段形成及宫颈扩张子宫下段形成及宫颈扩张临产后软产道的变化图 软产道在临产后的变化软产道在临产后的变化n生理性缩复环（生理性缩复环（Physiologic Physiologic retraction ringretraction ring）：）：子宫上下段的子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。复环。宫宫 颈颈 管管 消消 失失 和和 扩扩 张张 步步 骤骤骨盆轴（骨盆轴（axis of pelvisaxis of pelvis）：）：连接骨盆连接骨盆各假想平面中点间的连线。各假想平面中点间的连线。骨盆倾斜度骨盆倾斜度(inclination of pelvis)(inclination of pelvis)：妇女站立时，入口平面和地平面所成的妇女站立时，入口平面和地平面所成的角度，一般角度，一般6060过大影响衔接。过大影响衔接。骨盆倾斜度图 骨骨 盆盆 倾倾 斜斜 度度骨盆轴图三、胎儿三、胎儿1 1、大小、大小 （1 1）胎头的颅骨：顶骨、额骨、枕）胎头的颅骨：顶骨、额骨、枕骨（骨（2 2）径线：双顶径（）径线：双顶径（9.3 cm),9.3 cm),枕枕额径（额径（11.3 cm11.3 cm），枕下前囟径），枕下前囟径（9.5 cm9.5 cm），枕颏径（），枕颏径（13.3 cm13.3 cm）2 2、胎位、胎位3 3、畸形、畸形 胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图第二节第二节 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制n分娩机制分娩机制(mechanism of labor)(mechanism of labor):胎胎儿先露部位为了适应骨盆各个平面儿先露部位为了适应骨盆各个平面的不同形态，被动地进行一系列适的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以最小经线通过产道的应性转动，以最小经线通过产道的过程，整个过程分解为过程，整个过程分解为衔接、下降、衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。转。n衔接（衔接（engagementengagement）胎头双顶径胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达坐骨棘水平称为衔接，点接近或达坐骨棘水平称为衔接，以枕额径衔接以枕额径衔接。n下降下降(descent)(descent)胎头沿骨盆轴前进的胎头沿骨盆轴前进的动作，为产程进展的标志。动作，为产程进展的标志。n俯屈俯屈(flexion):(flexion):胎头下降到骨盆底的时胎头下降到骨盆底的时候，处于半俯屈的胎头枕部遇到肛提肌候，处于半俯屈的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，使下颏抵达胸部，变枕额径为的阻力，使下颏抵达胸部，变枕额径为枕下前囟径。枕下前囟径。n内旋转内旋转(internal rotation)(internal rotation)：胎头达中胎头达中骨盆平面时，为适应中骨盆的大小，枕骨盆平面时，为适应中骨盆的大小，枕部向母体前方旋转部向母体前方旋转4545。胎头俯屈 胎胎 头头 俯俯 屈屈胎头内旋转 胎胎 头头 内内 旋旋 转转n仰伸（仰伸（extensionextension）:在宫缩、腹压和肛在宫缩、腹压和肛提肌合力的作用下，胎头向前并以耻骨提肌合力的作用下，胎头向前并以耻骨弓为支点，向上转动，使胎头逐渐仰伸，弓为支点，向上转动，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。n复位、外旋转复位、外旋转(restitution and(restitution and external rotation)external rotation):胎头枕部向前旋转胎头枕部向前旋转4545为复位，前肩向前方旋转为复位，前肩向前方旋转4545为外为外旋转旋转胎头仰伸 胎胎 头头 仰仰 伸伸胎头外旋转 胎胎 头头 外外 旋旋 转转胎头娩出过程 胎胎 头头 娩娩 出出 过过 程程胎肩娩出 胎胎 肩肩 娩娩 出出第三节第三节 先兆临产及临产诊断先兆临产及临产诊断1 1、规律性且逐渐增强的子宫收缩、规律性且逐渐增强的子宫收缩2 2、进行性子宫颈管消失、进行性子宫颈管消失3 3、子宫颈口扩张、子宫颈口扩张4 4、胎先露下降、胎先露下降三、三、产程的分期产程的分期n总产程总产程(total stage of labor)(total stage of labor)：从规律性子：从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘全部娩出，分三个产程：宫收缩开始到胎儿胎盘全部娩出，分三个产程：n第一产程（第一产程（first stage of labor first stage of labor）又称宫又称宫颈扩张期：从规律性宫缩到宫口开全。颈扩张期：从规律性宫缩到宫口开全。n第二产程（第二产程（second stage of labor second stage of labor）又称胎又称胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。n第三产程（第三产程（third stage of labor third stage of labor）又称胎又称胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。第四节第四节 分娩期护理管理分娩期护理管理 一一 第一产程的护理第一产程的护理1 1、临床表现、临床表现n规律宫缩规律宫缩n宫口扩张宫口扩张(dilatation of cervix)(dilatation of cervix)n胎头下降胎头下降n破膜破膜(rupture of membranes)(rupture of membranes)2、护理评估、护理评估(1)(1)病史病史n年龄、身高、体重、营养、病史、过敏史年龄、身高、体重、营养、病史、过敏史n月经、生育、分娩史月经、生育、分娩史n本次妊娠经过：末次月经、有无阴道流血、妊本次妊娠经过：末次月经、有无阴道流血、妊高征等。高征等。n记录血、尿常规数据、骨盆测量、胎心、胎位。记录血、尿常规数据、骨盆测量、胎心、胎位。n态度和蔼态度和蔼（2）身心状况）身心状况n一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、腰痛、腰骶部胀痛。腰痛、腰骶部胀痛。n子宫收缩：子宫收缩：n宫口扩张和胎先露下降：宫口扩张和胎先露下降：潜伏期潜伏期：从子宫收缩到宫口扩张：从子宫收缩到宫口扩张3 3厘米，厘米，约需约需8 8小时，大于小时，大于1616小时为潜伏期延长。小时为潜伏期延长。活跃期活跃期：宫口从：宫口从3 3厘米到开全，约厘米到开全，约4 4小时，小时，大于大于8 8小时为活跃期延长。小时为活跃期延长。肛查图产程图产程图产程图n胎头下降以坐骨棘水平为准，棘上为负，胎头下降以坐骨棘水平为准，棘上为负，棘下为正。棘下为正。n肛门检查：肛门检查：n胎膜情况：记录破膜的时间、羊水的性胎膜情况：记录破膜的时间、羊水的性状、颜色、流出量，听胎心。正常羊水状、颜色、流出量，听胎心。正常羊水无色、无味、略混浊、不透明。无色、无味、略混浊、不透明。n宫内排便的可能：成熟的表现；缺氧；宫内排便的可能：成熟的表现；缺氧；脐带受压、迷走神经兴奋。脐带受压、迷走神经兴奋。n胎心情况：规律性和宫缩对胎心的影响胎心情况：规律性和宫缩对胎心的影响比胎心率更重要。比胎心率更重要。n心理情况：心理情况：（3 3）辅助检查）辅助检查n胎儿监护仪：内外两种胎儿监护仪：内外两种n描记宫缩曲线，了解宫缩强度、频率及描记宫缩曲线，了解宫缩强度、频率及持续时间。持续时间。n描记胎心曲线，显示胎心和子宫收缩的描记胎心曲线，显示胎心和子宫收缩的关系关系n胎儿头皮血检查：判断缺氧情况，正常胎儿头皮血检查：判断缺氧情况，正常7.257.257.357.35，7.207.207.247.24为轻度酸重度，为轻度酸重度，小于小于7.207.20为重度酸中毒为重度酸中毒.3、可能的护理诊断、可能的护理诊断n焦虑：与知识、经验缺乏有关焦虑：与知识、经验缺乏有关n疼痛：与子宫收缩有关疼痛：与子宫收缩有关n舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、破膜有关破膜有关4、预期目标、预期目标n产妇表示不适程度减轻。产妇表示不适程度减轻。n产妇能描述正常分娩过程及各产程的配产妇能描述正常分娩过程及各产程的配合行为。合行为。n产妇主动参与和控制分娩过程。产妇主动参与和控制分娩过程。5、护理措施、护理措施(1)(1)入院护理：入院护理：n辨别真假临产辨别真假临产:真临产真临产-办入院手续办入院手续n采集病史采集病史:详细阅读产前记录详细阅读产前记录,写好入院病写好入院病史史n评估评估:生命体征、产科检查、宫缩、胎位生命体征、产科检查、宫缩、胎位胎心、入盆、破膜，肛查、药敏试验等。胎心、入盆、破膜，肛查、药敏试验等。（2）心理护理）心理护理（3）观察生命体征：）观察生命体征：T、P、R，各各2次次/日、日、Bp1次次/日日（4）促进舒适：）促进舒适：n提供良好的环境，护理人员态度和蔼。提供良好的环境，护理人员态度和蔼。n补充液体及热量：宫缩间歇期摄取清淡、营养补充液体及热量：宫缩间歇期摄取清淡、营养丰富的饮食及液体。丰富的饮食及液体。n活动与休息；宫缩不强，未破膜，适当室内活活动与休息；宫缩不强，未破膜，适当室内活动，但阴道流血、胎膜已破、用镇静药后、初动，但阴道流血、胎膜已破、用镇静药后、初产妇宫口扩张产妇宫口扩张5 5厘米以上、经产妇宫口扩张厘米以上、经产妇宫口扩张3 3厘厘米应卧床休息，取左侧卧位。米应卧床休息，取左侧卧位。n清洁卫生：护士协助洗脸、擦汗、更衣、清洁卫生：护士协助洗脸、擦汗、更衣、更换床单，大小便后会阴冲洗、保持会更换床单，大小便后会阴冲洗、保持会阴清洁干燥。阴清洁干燥。n排尿排便：排尿排便：排尿排便排尿排便n鼓励产妇鼓励产妇2 24 4小时排尿小时排尿1 1次；次；n温肥皂水灌肠：初产妇宫口扩张温肥皂水灌肠：初产妇宫口扩张5cm5cm，经产妇经产妇3cm3cmn灌肠液：灌肠液：0.2%0.2%肥皂水肥皂水5005001000ml1000ml，温度，温度39394040，禁用生理盐水，禁用生理盐水n注意事项：做好解释、时间选择宫缩间歇注意事项：做好解释、时间选择宫缩间歇期、润滑、陪伴入厕。期、润滑、陪伴入厕。灌肠禁忌症灌肠禁忌症 胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张妇宫口扩张3cm3cm，初产妇宫口扩张，初产妇宫口扩张56cm56cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性会阴陈旧性裂伤。裂伤。（5）产程观察）产程观察n胎心监测：方法有二胎心监测：方法有二 听听：间歇期每：间歇期每2 2小时小时 1 1次，每次听次，每次听1 1分钟，分钟，注意心率、心律、心音强弱，并做记录注意心率、心律、心音强弱，并做记录 胎心监护仪胎心监护仪：2020分钟，超过分钟，超过160160次次/分，分，低于低于120120次次/分，提示胎儿窘迫分，提示胎儿窘迫。n子宫收缩：触诊或胎儿电子监护仪，连子宫收缩：触诊或胎儿电子监护仪，连续续3 3次宫缩。次宫缩。n宫缩宫口扩张、胎先露下降宫缩宫口扩张、胎先露下降-肛诊：肛诊：潜伏期潜伏期1 1次次/2/2小时，活跃期小时，活跃期1 1次次/小时小时n破膜及羊水：听胎心、记破膜时间、观破膜及羊水：听胎心、记破膜时间、观察羊水的量、性质颜色，卧床、保持外察羊水的量、性质颜色，卧床、保持外阴清洁，超过阴清洁，超过1212小时用抗生素。小时用抗生素。胎头高低图示内诊子宫颈口扩张度图开1指 2cm 开2指 3.54cm 扩张13 开3指 5.56cm 扩张12 开4指 7.58cm6、结果评价n产妇表示不同程度的不适减轻，保持适产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入和排泄，没有痛苦面容。当的摄入和排泄，没有痛苦面容。n产妇能描述正常分娩的过程及各产程的产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配合措施。配合措施。n产妇能积极参与和控制分娩过程，适当产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。休息、活动，配合检查。二二、第二产程的护理、第二产程的护理1 1、临床表现、临床表现n子宫收缩加强子宫收缩加强n胎儿下降及娩出胎儿下降及娩出n胎头拨露胎头拨露(head visible on vulval(head visible on vulval gapping)gapping)n胎头着冠胎头着冠(crowing of head)(crowing of head)n未破膜者，人工破膜。未破膜者，人工破膜。胎头着冠2、护理评估、护理评估（1 1）病史：了解第一产程的经过和处理）病史：了解第一产程的经过和处理（2 2）身心状况：）身心状况：n宫缩加强：产妇使用腹压：宫缩加强：产妇使用腹压：n必要时会阴切开：正中和斜切必要时会阴切开：正中和斜切n恐惧焦虑加重：烦躁不安，疲惫兴奋恐惧焦虑加重：烦躁不安，疲惫兴奋（3 3）辅助检查：胎儿电子监护仪）辅助检查：胎儿电子监护仪3、可能得护理诊断、可能得护理诊断n焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关儿健康有关n疼痛：与宫缩及会阴侧切有关疼痛：与宫缩及会阴侧切有关n有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关伤、婴儿产伤有关4、预期目标、预期目标n产妇及新生儿没有产伤产妇及新生儿没有产伤n产妇正确使用腹压，积极参与、产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程控制分娩过程。5、护理措施、护理措施（1 1）心理护理：护士陪伴在身旁，安慰、）心理护理：护士陪伴在身旁，安慰、支持产妇，消除缓解紧张和恐惧，及时支持产妇，消除缓解紧张和恐惧，及时擦汗，协助饮水。擦汗，协助饮水。（2 2）观察产程：）观察产程：n听胎心：听胎心：1515分钟分钟1 1次次n吸氧：胎心异常者通知医生并吸氧吸氧：胎心异常者通知医生并吸氧n宫缩乏力：遵瞩用催产素宫缩乏力：遵瞩用催产素5、护理措施、护理措施（3 3）指导屏气：伴随宫缩用力，间歇期休）指导屏气：伴随宫缩用力，间歇期休息息（4 4）接产准备：。）接产准备：。n时间：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩时间：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张张4cm4cm，送入产房做好接生准备，送入产房做好接生准备n会阴消毒：肥皂水会阴消毒：肥皂水温开水温开水1 1：10001000的新洁而灭的新洁而灭n铺无菌巾铺无菌巾外阴部擦洗顺序图示接产步骤会阴切开脐带绕颈的处理n物品准备物品准备（5 5）接产）接产n未破膜者人工破膜未破膜者人工破膜n接产要领接产要领n会阴切开会阴切开n脐带处理：结扎、剪短、残端用脐带处理：结扎、剪短、残端用2.5%2.5%碘酒及碘酒及7575的酒精消毒、包扎。的酒精消毒、包扎。n新生儿处理：产妇看清性别、保暖新生儿处理：产妇看清性别、保暖。6、结果评价结果评价（1 1）产妇没有会阴裂伤）产妇没有会阴裂伤（2 2）新生儿没有头颅血肿，锁骨骨折等产）新生儿没有头颅血肿，锁骨骨折等产伤。伤。（3 3）产妇正确使用腹压，积极参与，控制）产妇正确使用腹压，积极参与，控制分娩过程。分娩过程。三三、第三产程的护理、第三产程的护理1、临床表现、临床表现n子宫收缩：子宫收缩：n胎盘娩出胎盘娩出n阴道流血阴道流血2、护理评估、护理评估（1 1）病史：了解第二产程的临床经过）病史：了解第二产程的临床经过（2 2）身心状况）身心状况A A、母亲母亲n一般情况：宫缩、宫高、膀胱、血肿等。一般情况：宫缩、宫高、膀胱、血肿等。n胎盘剥离征象胎盘剥离征象：子宫变硬，宫底上升；：子宫变硬，宫底上升；阴道口外露的脐带自行向下延伸；阴道阴道口外露的脐带自行向下延伸；阴道少量流血；按压宫底时脐带不回缩少量流血；按压宫底时脐带不回缩n胎盘娩出的方式：胎儿面先娩出和母体胎盘娩出的方式：胎儿面先娩出和母体面先娩出面先娩出n胎盘评估：是否完整，有无副胎盘胎盘评估：是否完整，有无副胎盘n宫缩及阴道流血：宫缩及阴道流血：n心理情况心理情况胎盘剥离B、胎儿、胎儿nApgarApgar评分：呼吸、心率、肌张力、评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色，每项为喉反射、皮肤颜色，每项为2 2分，总分，总分分7 7分以上为正常，分以上为正常，4 47 7分为轻度窒分为轻度窒息，息，0 03 3分为重度窒息分为重度窒息Apgar评分评分体征体征 0 0分分 1 1分分 2 2分分心率心率 0 0 少于少于100100次次 100100次及以上次及以上呼吸呼吸 0 0 浅慢不规则浅慢不规则 佳佳肌张力肌张力 松弛松弛 四肢稍屈四肢稍屈 四肢活动四肢活动喉反射喉反射 无反射无反射 有些动作有些动作 咳嗽、恶心咳嗽、恶心皮肤颜色皮肤颜色 苍白苍白 青紫青紫 红润红润n一般情况：体重、身长、头径是一般情况：体重、身长、头径是否与孕周相符；产瘤、头颅血肿否与孕周相符；产瘤、头颅血肿及内出血，四肢活动情况及损伤，及内出血，四肢活动情况及损伤，有无畸形。有无畸形。n辅助检查：根据病情需要辅助检查：根据病情需要3、可能的护理诊断、可能的护理诊断n组织灌注量改变的危险：与产后出血有组织灌注量改变的危险：与产后出血有关关n有亲自依附关系改变的危险：与产后疲有亲自依附关系改变的危险：与产后疲惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关有关4、预期目标、预期目标（1 1）产妇不发生产后出血）产妇不发生产后出血（2 2）产妇接受新生儿、并开始亲自间的互）产妇接受新生儿、并开始亲自间的互动。动。5 5、护理措施、护理措施（1 1）协助胎盘娩出并检查）协助胎盘娩出并检查（2 2）预防产后出血：缩宫素、产后观察）预防产后出血：缩宫素、产后观察（3 3）一般护理：更换衣服、床单、会阴垫、）一般护理：更换衣服、床单、会阴垫、保暖、饮食、观察保暖、饮食、观察2 2小时。小时。（4 4）新生儿护理）新生儿护理n清理呼吸道、保暖、打足印和拇指印、清理呼吸道、保暖、打足印和拇指印、系手圈、滴抗生素眼水，第一次吸吮。系手圈、滴抗生素眼水，第一次吸吮。协助胎盘娩出副胎盘6结果评价n产妇在分娩中及分娩后出血量小于产妇在分娩中及分娩后出血量小于500ml500ml。n产妇能接受新生儿并开始与新生儿进行产妇能接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流。目光交流。第四第四章章 产褥期管理产褥期管理第一节第一节 产褥期妇女的身心变化产褥期妇女的身心变化n产褥期产褥期（puerperiumpuerperium)：产妇全身各个器官（除乳房外）从胎盘娩产妇全身各个器官（除乳房外）从胎盘娩出至恢复到或接近正常未孕状态所需要的时间，出至恢复到或接近正常未孕状态所需要的时间，一般为一般为6 6周。周。一、产褥期妇女的生理调适一、产褥期妇女的生理调适 生理调适生理调适：产妇产后机体各生理功能逐渐自然回复到产妇产后机体各生理功能逐渐自然回复到非妊娠状态称生理调适，其中变化最大的器官非妊娠状态称生理调适，其中变化最大的器官为子宫。为子宫。1 1、生殖系统、生殖系统（1 1）子宫复旧（）子宫复旧（involution of uterusinvolution of uterus）：子）：子宫从胎盘娩出后逐渐恢复到未孕状态的过程为宫从胎盘娩出后逐渐恢复到未孕状态的过程为子宫复旧。子宫复旧。n子宫肌纤维的缩复子宫肌纤维的缩复：子宫复旧不是肌细胞数目：子宫复旧不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞体积的缩小。的减少，而是肌细胞体积的缩小。产后产后1010日进日进入骨盆腔。入骨盆腔。n子宫内膜修复子宫内膜修复：胎盘附着处需：胎盘附着处需6 6周，余部位周，余部位3 3周周n子宫颈的复原：产后子宫颈的复原：产后4 4周恢复到未孕状态，宫周恢复到未孕状态，宫颈外口呈颈外口呈“一一”字形裂伤。字形裂伤。n子宫血管的变化：压缩，变窄，闭塞，机化。子宫血管的变化：压缩，变窄，闭塞，机化。（2 2）阴道及外阴：）阴道及外阴：n阴道：粘膜阴道：粘膜3 3周后出现。周后出现。n外阴：水肿、裂伤、处女膜痕。外阴：水肿、裂伤、处女膜痕。（3 3）盆底组织：产后一周内水肿和淤血消失，）盆底组织：产后一周内水肿和淤血消失，逐渐恢复张力，可能出现阴道壁膨出、子宫脱逐渐恢复张力，可能出现阴道壁膨出、子宫脱垂等。垂等。2 2、其它、其它n乳房：泌乳。乳房：泌乳。n血液循环系统：血液循环系统：n消化系统消化系统n泌尿系统泌尿系统n内分泌系统：内分泌系统：n腹壁腹壁二、产褥期的妇女的心理调适、产褥期的妇女的心理调适n心理调适：心理调适：产后产妇需要从妊娠期、分娩期的不适、产后产妇需要从妊娠期、分娩期的不适、疼痛、焦虑中恢复，需要接纳家庭新成员及新疼痛、焦虑中恢复，需要接纳家庭新成员及新家庭，这一过程为心理调适家庭，这一过程为心理调适 。母子依附关系的建立母子依附关系的建立n依附：婴儿对照顾者的一种察觉和反应。依附：婴儿对照顾者的一种察觉和反应。n连结：父母亲对孩子所产生的一种特殊感情。连结：父母亲对孩子所产生的一种特殊感情。这两个过程是相互的。这两个过程是相互的。n情绪上的共生：妊娠期和分娩后的依附关系一情绪上的共生：妊娠期和分娩后的依附关系一样亲密。样亲密。n连接和依附行为从妊娠、分娩、产褥期至连接和依附行为从妊娠、分娩、产褥期至4 45 5个月产生分离个别化行为。个月产生分离个别化行为。n依附和分离个别化行为在母子关系中平行进行，依附和分离个别化行为在母子关系中平行进行，直到直到2 2岁。母儿逐渐变成岁。母儿逐渐变成2 2个个体，即拥有健康个个体，即拥有健康及亲密关系的人母与人子。及亲密关系的人母与人子。母亲角色的获得母亲角色的获得n认同行为：首先通过一连串的触摸认同婴儿，认同行为：首先通过一连串的触摸认同婴儿，必不可少。必不可少。n提出所有权行为（视觉上认同）：起名、相貌提出所有权行为（视觉上认同）：起名、相貌与家人联系、哺与家人联系、哺 乳。乳。n分极作用：母亲认同孩子属于自己，同时尊重分极作用：母亲认同孩子属于自己，同时尊重孩子是一个独立的个体。孩子是一个独立的个体。影响母亲角色获得的因素影响母亲角色获得的因素n母亲年龄母亲年龄n社会支持社会支持n母亲对分娩经验的感受母亲对分娩经验的感受n早期的母子分离早期的母子分离n人格特殊品质及自我概念人格特殊品质及自我概念n养育的态度养育的态度n产妇及婴儿的健康状况产妇及婴儿的健康状况1 1、产后产妇的心理状况：脆弱和不稳定、产后产妇的心理状况：脆弱和不稳定n情绪高涨、希望、高兴、满足、幸福、乐观、情绪高涨、希望、高兴、满足、幸福、乐观、压抑、焦虑。压抑、焦虑。n理想母亲和现实母亲的冲突。理想母亲和现实母亲的冲突。n生理性排空引起心理上空虚。生理性排空引起心理上空虚。n新生儿不理想而感失望。新生儿不理想而感失望。n责任太多而感恐惧。责任太多而感恐惧。n丈夫注意力转移而感失落。丈夫注意力转移而感失落。2 2、心理调适的主要表现、心理调适的主要表现n确立家长和孩子的关系及承担母亲角色的责任确立家长和孩子的关系及承担母亲角色的责任n接纳新家庭，调节好夫妇及孩子三人之间的关接纳新家庭，调节好夫妇及孩子三人之间的关系系n母亲从情感上和动作上护理好新生儿。母亲从情感上和动作上护理好新生儿。美国心理学家美国心理学家RubinRubin心理调适心理调适1 1、依赖期：产后、依赖期：产后1 13 3天。产妇的需要通过他人天。产妇的需要通过他人来满足。来满足。n用语言表达对孩子的关心用语言表达对孩子的关心n谈论妊娠、分娩的感受谈论妊娠、分娩的感受2 2、依赖、依赖-独立期：产后独立期：产后3 31414天。比较独立天。比较独立n学习和练习护理孩子学习和练习护理孩子n感情脆弱，压抑、易哭泣感情脆弱，压抑、易哭泣3 3、独立期独立期：产后：产后2 2周周2 2个月。个月。n新家庭形成，形成新的生活形态。新家庭形成，形成新的生活形态。n夫妇二人共同分享欢乐和责任夫妇二人共同分享欢乐和责任n压力大，兴趣与需要、家务、育子与夫妻关系压力大，兴趣与需要、家务、育子与夫妻关系等。等。第二节、产褥期临床表现及护理管理第二节、产褥期临床表现及护理管理一、临床表现及常见问题一、临床表现及常见问题1 1、生命体征：体温升高、脉搏、生命体征：体温升高、脉搏505060/60/分、呼吸分、呼吸141416/16/分、血压变化不大。分、血压变化不大。2 2、产后宫缩痛：、产后宫缩痛：1 12 2天出现，持续天出现，持续2 23 3日消失。日消失。3 3、恶露、恶露(lochia(lochia)：n血性恶露血性恶露：鲜红，血液，产后：鲜红，血液，产后2 23 3天。天。n浆液性恶露浆液性恶露：淡红、坏死蜕膜组织、宫颈粘液、：淡红、坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液、产后阴道排液、产后3 31010天。天。n白色恶露白色恶露：粘稠、白色；：粘稠、白色；1010天以后，含大量白天以后，含大量白细胞、细菌等。细胞、细菌等。4 4、会阴创口：水肿、红肿、化脓、会阴创口：水肿、红肿、化脓5 5、胃纳：、胃纳：6 6、排泄：褥汗、尿多和排尿困难、便秘、排泄：褥汗、尿多和排尿困难、便秘7 7、乳头皲裂、乳头皲裂8 8、乳房胀痛、乳房胀痛9 9、体重减轻、体重减轻1010、下肢静脉血栓形成、下肢静脉血栓形成1111、疲乏、疲乏1212、产后压抑、产后压抑二、处理原则：护理为主、治疗为辅二、处理原则：护理为主、治疗为辅三、护理评估三、护理评估1 1、病史、病史2 2、身心状况、身心状况n生理状况：体温、脉搏、呼吸、血压宫缩、口渴、疲生理状况：体温、脉搏、呼吸、血压宫缩、口渴、疲劳。劳。生殖系统：子宫、会阴、恶露、排泄、乳房：有无平生殖系统：子宫、会阴、恶露、排泄、乳房：有无平坦、皲裂、内陷、乳汁的质和量、胀痛坦、皲裂、内陷、乳汁的质和量、胀痛n心理状况：感受、自我形象、行为、对孩子的看法、心理状况：感受、自我形象、行为、对孩子的看法、影响因素等影响因素等 心理因素：不良的分娩体验、疲劳、伤口疼痛、心理因素：不良的分娩体验、疲劳、伤口疼痛、自尊紊乱、缺乏信心、焦虑、压抑等。自尊紊乱、缺乏信心、焦虑、压抑等。3 3、辅助检查：、辅助检查：4 4、母乳喂养产妇的评估、母乳喂养产妇的评估生理因素：疾病、营养、睡眠、乳房因素、药物生理因素：疾病、营养、睡眠、乳房因素、药物等。等。n心理因素：不良的分娩体验、疲劳、伤口疼痛、心理因素：不良的分娩体验、疲劳、伤口疼痛、自尊紊乱、缺乏信心、焦虑、压抑等。自尊紊乱、缺乏信心、焦虑、压抑等。n社会因素：缺乏支持、工作负担重、婚姻问题、社会因素：缺乏支持、工作负担重、婚姻问题、青少年母亲、单身母亲、多胎、母婴分离、知青少年母亲、单身母亲、多胎、母婴分离、知识缺乏、离家工作等。识缺乏、离家工作等。四、可能的护理诊断四、可能的护理诊断1 1、便秘：与产时损伤或活动减少有关、便秘：与产时损伤或活动减少有关2 2、尿潴留：与产时损伤或活动减少有关、尿潴留：与产时损伤或活动减少有关3 3、舒适改变：与宫缩、会阴切口褥汗有关、舒适改变：与宫缩、会阴切口褥汗有关4 4、母乳喂养无效：与焦虑、知识缺乏有关、母乳喂养无效：与焦虑、知识缺乏有关5 5、情镜性自尊低下：与缺乏护理孩子的知识与、情镜性自尊低下：与缺乏护理孩子的知识与技能有关技能有关6 6、父母不称职：与难产、与期望不符有关、父母不称职：与难产、与期望不符有关五、预期目标五、预期目标1、产妇没有发生便秘及尿潴留。、产妇没有发生便秘及尿潴留。2、产妇舒适感增加。、产妇舒适感增加。3、产妇获得护理孩子及自己的知识和技巧。、产妇获得护理孩子及自己的知识和技巧。4、产父母乳喂养成功。、产父母乳喂养成功。5、产妇表现较高的自尊。、产妇表现较高的自尊。六、护理措施六、护理措施1 1、一般管理：、一般管理：n每天测体温、脉搏、呼吸每天测体温、脉搏、呼吸2 2次。次。n提供良好的环境；保证营养和睡眠。提供良好的环境；保证营养和睡眠。n鼓励产后鼓励产后4 46 6小时排尿。小时排尿。n早下床活动。早下床活动。n多喝水，多食纤维素，保持大便通畅。多喝水，多食纤维素，保持大便通畅。n避免负重和蹲位，防止子宫脱垂。避免负重和蹲位，防止子宫脱垂。六、护理措施六、护理措施n2 2、会阴护理、会阴护理：n水肿：水肿：95%95%酒精或酒精或50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷n会阴冲洗或擦洗：会阴冲洗或擦洗：1 1：20002000新洁而灭新洁而灭n血肿：湿敷，远红外线照射、切开处理。血肿：湿敷，远红外线照射、切开处理。n切开者对侧卧位切开者对侧卧位六、护理措施、护理措施3 3、子宫复旧护理、子宫复旧护理n回病房后即刻、回病房后即刻、3030分钟、分钟、1 1小时、小时、2 2小时小时 观测观测宫底位置，软硬度、按压子宫。宫底位置，软硬度、按压子宫。n记录宫高、恶露的量、性质、颜色记录宫高、恶露的量、性质、颜色4 4、乳房护理、乳房护理一般护理：清洁、干燥；哺乳前按摩乳房；吸一般护理：清洁、干燥；哺乳前按摩乳房；吸尽剩余乳汁；戴适当乳罩。尽剩余乳汁；戴适当乳罩。平坦、凹陷平坦、凹陷的护理的护理n乳头伸展、牵拉练习乳头伸展、牵拉练习n佩戴乳罩佩戴乳罩n先吸平坦侧先吸平坦侧乳房胀痛及乳腺炎的护理乳房胀痛及乳腺炎的护理n尽早哺乳尽早哺乳n哺乳前热敷，哺乳后冷敷哺乳前热敷，哺乳后冷敷n按摩乳房按摩乳房n佩戴乳罩佩戴乳罩n生面饼外敷乳房生面饼外敷乳房乳头皲裂的护理乳头皲裂的护理n姿势正确姿势正确n哺乳前热敷哺乳前热敷n增加哺乳次数、缩短时间增加哺乳次数、缩短时间n严重者吸出哺乳严重者吸出哺乳退奶的护理退奶的护理n限汤类饮食、停止哺乳限汤类饮食、停止哺乳n己烯雌酚己烯雌酚5mg 5mg、tidtid 3 3天，天，5mg/5mg/日日 3 3天。天。n芒硝芒硝250250克湿敷。克湿敷。n生麦芽生麦芽606090g90g克泡茶饮，一剂克泡茶饮，一剂/日，日，3 35 5天。天。5 5、母乳喂养指导、母乳喂养指导n营养营养n休息与活动休息与活动n心情愉快心情愉快n方法正确方法正确n出院后指导出院后指导6 6、促进心理调适、促进心理调适n建立良好的关系建立良好的关系n母婴同室母婴同室n提供帮助提供帮助n培养技能，提供自我及新生儿护理知识培养技能，提供自我及新生儿护理知识n指导丈夫及家人指导丈夫及家人7 7、出院指导、出院指导n营养、活动、休息、卫生、心情等营养、活动、休息、卫生、心情等n计划生育指导计划生育指导n产乳期保健操产乳期保健操n产后检查：产后检查：产后产后42 42 天天 一般检查、妇科检查、腹部检查一般检查、妇科检查、腹部检查(刀口）、乳刀口）、乳房、计划生育及性生活指导等。房、计划生育及性生活指导等。n乳头皲裂的护理乳头皲裂的护理n退乳退乳5 5、母乳喂养指导、母乳喂养指导6 6、促进心理适应、促进心理适应7 7、出院指导、出院指导七、结果评价七、结果评价七、结果评价七、结果评价1 1、产妇产后及时排尿、