电子病历书写规范[1]概要.ppt
《电子病历书写规范[1]概要.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《电子病历书写规范[1]概要.ppt(41页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、电子病历书写规范电子病历书写规范护理部学习内容学习内容体温单的书写规范体温单的书写规范电子病历使用规范电子病历使用规范危重护理记录单的书写规范危重护理记录单的书写规范一般护理记录单的书写规范一般护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法医嘱查对方法打印及要求打印及要求5/1/20242熊江艳体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏,每页第一日应写年、月、日,如2009年7月16日第二日以后写月、日,如7月17日 体温单第二页写月、日,如7月21日 5/1/20243熊江艳体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次,连续三天。体温在38.5以上者(腋温),每4
2、小时测量一次;体温在38.4-37.5或体温低于35,每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次,记录在12:00,并询问24小时大便次数(前一天7:00当日7:00,以便和24小时出入量吻合)。5/1/20244熊江艳体温单大便次数24小时记1次,如无大便,则以【0】表示,灌肠以【E】表示,1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便排出;1 1/E表示自行解大便一次,灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米米】符号表示。正常饮食,三日无大便,应通知医生并有记录及处理措施。补充:新病人或手术病人,需要监测三天的体温,“三天”概念是以天为单位,而不是以24小时为一天来计
3、算。5/1/20245熊江艳体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42间相应时间格内填写,一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入-八时三十五分”强调:字数不能超过40-42。5/1/20246熊江艳体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内,以红圈表示,并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起,先划体温符号,再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35 不再使用“体温不升”字样记录。5/1/20247熊江艳体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温,原则上应补测,无法补
4、测的,在35-36之间用红笔纵写“外出”“请假”,前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字,假条帖在体温单背面。我院目前使用的是自动离院责任书5/1/20248熊江艳体温单脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;若需记录脉搏短拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单!5/1/20249熊江艳体温单呼吸次数的记录:每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内,相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。填写呼吸次数先下后上。5/1/202410熊江艳电子病历电子病历选用字体:宋体五号选用字体:宋体五号时间
5、选择:均用时间选择:均用24小时制小时制页码:需要手工填写页码:需要手工填写打印:打印:16K纸,提倡单面打印(可双面打纸,提倡单面打印(可双面打印),但是对于一本病历要求打印一致。印),但是对于一本病历要求打印一致。危重护理记录单和一般护理记录单均要危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。求满一页必须打印。5/1/202412熊江艳电子病历记录单中规定用红笔书写的内容,打印记录单中规定用红笔书写的内容,打印出来后请用红笔书写或描红。出来后请用红笔书写或描红。例如需要打双横线的有:例如需要打双横线的有:转科医嘱、术后医嘱转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中特别护理记录单中24小时出入
6、量汇总小时出入量汇总需要用红笔添明的:过敏标志(需要用红笔添明的:过敏标志(+),死亡),死亡医嘱。医嘱。5/1/202413熊江艳电子病历签名:每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后,经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名,若因特殊情况需要立即归档的病历,则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。5/1/202414熊江艳电子病历修改:打印出来审核时发现错误,可用红笔划两横,在上方写上正确的,在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者:护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过3处,每处不超过3字。若修改的地方过多,可用护士长的“审阅”权限在
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 电子 病历 书写 规范 概要
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精***】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精***】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。