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内科护理学内科护理学主讲主讲呼吸系统疾病呼吸系统疾病慢性支气管炎慢性支气管炎阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿支气管哮喘支气管哮喘支气管扩张症支气管扩张症肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿肺结核肺结核原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌自发性气胸自发性气胸慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病呼吸衰竭呼吸衰竭重点、难点：重点、难点：一、慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭之间的关系。二、临床表现二、临床表现1、慢性支气管炎：、慢性支气管炎：症状症状：慢性咳嗽、咳痰及喘息慢性咳嗽、咳痰及喘息。痰液为白色粘液泡沫痰白色粘液泡沫痰。体征体征：背部及肺底部出现散在的干湿罗音。诊断要点：诊断要点：慢性支气管炎以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续三个月，持续2年或2年以上，能排除具有咳嗽咳痰的其他心肺疾患。2、阻塞性肺气肿：、阻塞性肺气肿：除慢支症状外,有逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难,严重时出现呼吸衰竭及右心功能不全.体征:桶状胸,胸部呼吸运动减弱,语颤低;叩诊过清音过清音,肺下界及肝浊音界下移,心浊音界缩小或消失;听诊心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进.如剑突下出现心脏搏动,提示肺心病,呼吸音普遍减低,呼气延长.3、支气管哮喘：、支气管哮喘：反复发作性呼气性呼吸困难反复发作性呼气性呼吸困难、咳嗽和哮鸣。体征：体征：中重度患者发作时端坐位，辅助呼吸肌活动明显增强，可有紫绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张等体征。重症哮喘：重症哮喘：一般将哮喘持续发作超过24小时，经支气管舒张剂治疗无效，日常生活活动明显受限。本病与心源性哮喘的鉴别本病与心源性哮喘的鉴别4、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病：肺心功能代偿期：肺动脉高压肺动脉高压和右心室肥大右心室肥大的体征。肺心功能失代偿期：1、呼吸衰竭2、心力衰竭：以右心衰竭右心衰竭为主5、呼吸衰竭、呼吸衰竭:血气分析P aO28.0KPa(60mmHg)或伴PaCO26.65KPa(50mmHg)病例分析题：病例分析题：患者男，65岁，有吸烟史30余年，慢性咳嗽、咳痰已20余年近5年来明显增剧，常年不断，伴有喘息和呼吸困难，且冬春季更甚。3天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咯多量黄脓痰，气急、发绀，今晨起更出现神志模糊，躁动不安，故急送来院。体检：T39.2，P122次/min,R30次/min,BP18.7/12KPa.半卧位，意识模糊，唇颊紫绀，球结膜充血，皮肤湿润，杵状指；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，听及哮鸣音及湿罗音。心尖搏动不明显，心律尚齐，心尖部有二级收缩期杂音。肝肋下触及2厘米，质软；脾末及。实验室检查：血细胞计数5.51012/L，血红蛋白含量160g/L，白细胞计数13109/L，其中中性粒细胞占0.92，氧分压6.9KPa，二氧化碳分压8kPa.请写出该病例的完整诊断。慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿概述概述病因病因临床表现临床表现有关检查有关检查诊断诊断治疗治疗COPD病人的主要护理诊断和护理措施病人的主要护理诊断和护理措施健康教育健康教育概述概述 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症.临床上以咳嗽咳嗽、咳痰咳痰、喘息息及反复发生感染反复发生感染为特征,常可并发阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿,甚至发展为慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病.肺气肿是指终末支气管远端的气腔异常扩大,或同时伴有肺泡壁破坏的病理形态学变化,临床上多有气流受阻的生理学异常,多伴有管壁的破坏,为慢性支气管炎的并发症.临床表现临床表现(一)慢性支气管炎的症状：慢性咳嗽、咳痰及喘息慢性咳嗽、咳痰及喘息.痰液为白色粘液泡沫痰白色粘液泡沫痰。体征：背部及肺底部出现散在的干湿罗音。(二)阻塞性肺气肿的症状：逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难-呼吸衰竭-右心功能不全体征：望诊：桶状胸,胸部呼吸运动减弱；触诊：语颤低;叩诊：过清音过清音,肺下界及肝浊音界下移,心浊音界缩小或消失;听诊：心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进.如剑突下出现心脏搏动,提示肺心病,呼吸音普遍减低,呼气延长.有关检查有关检查:1、血液检查:慢支:急性发作期,白细胞总数及中性粒细胞比例增多.在阻塞性肺气肿感染加重期,还可有氧分压下降及二氧化碳分压升高.2、痰液检查:可了解病原种类3、X线检查(1)慢性支气管炎的影像诊断：胸部平片显示肺纹理增多及紊乱，有时可见支气管壁增厚的轨道征。（2）阻塞性肺气肿的影像诊断：胸部平片显示肺野透明度增加，肋间隙增宽，横膈低平，活动度减弱，肺内可见肺大疱。心脏呈垂直位，心影狭长，肺动脉压增高表现在右下肺动脉干增粗和肺动脉圆锥膨出。4、肺功能检查 在慢支早期可正常。COPD早期可有小气道功能异常，以后可出现第一秒用力呼气量占用力肺活量比值减少，慢支并发阻塞性肺气肿时，残气容积增加，残气容积占肺总量百分比增加。5、心电图 肺气肿时可呈低电压诊断诊断(一)慢性支气管炎：以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息,每年发病持续三个月三个月,持续2年或2年以上,能排除具有咳嗽咳痰的其他心肺疾患.(二)阻塞性肺气肿:病史、症状、体征、X线胸片及肺功能检查.治疗治疗:1.支持疗法2.药物治疗:(1)抗生素的应用(2)支气管扩张剂(3)祛痰止咳药(4)雾化吸入COPD病人的主要护理诊断病人的主要护理诊断(一)主要护理诊断1、清理呼吸道无效:与痰液粘稠,支气管痉挛有关2、低效性呼吸型态:与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关.3、活动无耐力:与低氧血症、营养不良等有关.4、气体交换受损:紫绀:与COPD继发感染有关.5、焦虑、或个人应对无效:与呼吸困难迁延、家庭支持不足或 缺 乏有关信息有关.6、潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭.护理措施护理措施1、病情观察：痰液，呼吸频率、辅助呼吸、意识状态、紫绀等。当病人突发胸痛要警惕气胸。2、休息与活动：3、饮食：要给予高热量、高蛋白，少吃产气食品，如无禁忌，每日饮水量至少1.5L。4、按医嘱进行氧疗及药物治疗5、呼吸训练：腹式呼吸、缩唇呼气6、心理护理：健康教育健康教育1、戒烟。2、增强体质，防止急性呼吸道感染。3、坚持全身运动和呼吸训练。4、家庭氧疗的指导。5、关注病人的心理问题。支气管哮喘支气管哮喘概述概述病因和诱因病因和诱因临床表现临床表现并发症并发症诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断防治防治护理护理健康教育健康教育概述概述 支气管哮喘是以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾病.典型临床表现是反复发作的伴有哮鸣音反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难的呼气性呼吸困难.多发生于儿童.,约20%患者有哮喘家族史.病因和诱因病因和诱因1、过敏原、过敏原2、感染：、感染：呼吸道感染是哮喘急性发作常见的诱因呼吸道感染是哮喘急性发作常见的诱因.3、环境：大气污染、环境：大气污染4、药物：阿斯匹林、药物：阿斯匹林、受体阻滞剂受体阻滞剂(普萘洛尔普萘洛尔)和碘和碘制剂也可引起哮喘发作。制剂也可引起哮喘发作。5、神经、精神因素、神经、精神因素6、其它、其它(1)职业性哮喘职业性哮喘(2)运动运动临床表现临床表现1.症状和体征症状和体征先兆：干咳、打喷嚏、流泪等先兆：干咳、打喷嚏、流泪等.典型表现：反复发作性呼吸困难、咳嗽和哮鸣。典型表现：反复发作性呼吸困难、咳嗽和哮鸣。体征：中重度患者发作时端坐位体征：中重度患者发作时端坐位,辅助呼吸肌活动明显辅助呼吸肌活动明显增强增强,可有紫绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张等体征可有紫绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张等体征,若患若患者呼吸音显著减弱或消失者呼吸音显著减弱或消失(或沉默胸或沉默胸),提示气道有严重阻提示气道有严重阻塞塞.并发症：并发症：1.自发性气胸自发性气胸2.肺不张肺不张3.肺炎肺炎4.慢支慢支5.肺气肿肺气肿6.肺源性心脏病等肺源性心脏病等诊断要点诊断要点1、反复发作的呼气性呼吸困难、反复发作的呼气性呼吸困难.2、发作时呼气明显延长、发作时呼气明显延长,伴广泛哮鸣音伴广泛哮鸣音.3、气道梗阻可以缓解、气道梗阻可以缓解(自行或用药自行或用药).4、根据病史及过敏原检测、根据病史及过敏原检测,确定哮喘的类型及过确定哮喘的类型及过敏原敏原.5、根据临床表现及有关检查、根据临床表现及有关检查,判断哮喘发作的严判断哮喘发作的严重程度重程度.一般将哮喘持续发作超一般将哮喘持续发作超过过24小时小时,经支气管舒张剂治疗无效经支气管舒张剂治疗无效,日常生活活日常生活活动明显受限动明显受限,定为重症哮喘定为重症哮喘.鉴别诊断：鉴别诊断：1、心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心心力衰竭，心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵咳，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广史和体征。阵咳，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。有助于鉴别，可用肾上腺素治疗。支气管哮喘血征。有助于鉴别，可用肾上腺素治疗。支气管哮喘可用吗啡治疗。可用吗啡治疗。2、喘息型慢性支气管炎、喘息型慢性支气管炎防治：(一)消除病因 脱离过敏原，去除引起哮喘的刺激因子。(二)应用支气管舒张剂1、2肾上腺素能受体兴奋剂：舒喘灵、沙丁胺醇2、茶碱类药物：氨茶碱3、抗胆碱能药物：异丙溴胺（异丙基阿托品）雾化吸入。(三)肾上腺皮质激素：泼尼松(四)其它(五)预防发作：回避过敏原、进行体育锻炼增强体质、预防感冒、稳定情绪。总之，支气管哮喘的治疗要兼顾解痉和抗炎两方面。护理护理(一一)主要护理诊断主要护理诊断(1)低效性呼吸型态或气体交换受损低效性呼吸型态或气体交换受损:与支气管哮喘 有关(2)体液不足或有体液不足的危险体液不足或有体液不足的危险:与体液丢失增加水份摄入不足有关(3)沐浴或卫生自理缺陷沐浴或卫生自理缺陷:与重度呼吸困难有关.(4)知识缺乏知识缺乏:缺乏预防哮喘发作的知识.(5)执行治疗方案无效执行治疗方案无效(个人个人):与不能正确使用止喘气雾剂或害怕激素的副作用等有关.(6)焦虑焦虑:与担心疾病反复发作影响学习或工作有关.恐惧:与严重呼吸困难有关.(二)护理措施护理措施:指导病人正确使用吸入器.(三)护理评价护理评价:如病人能按医嘱使用吸入止喘药、吸入方法、步骤完全正确,目标达到.健康教育健康教育 1.树立信心,了解哮喘,控制哮喘.2.识别每个病人的过敏原或诱因,学会控制它们,并根据每个病 人情况,选择相应的措施 3.按医嘱合理用药 4.正确使用定量吸入器 5.自我检测病情,记好哮喘日记 6.了解哮喘发作的警告,及时控制急性发作.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病概述概述病因病因临床表现临床表现有关检查有关检查诊断要点诊断要点治疗治疗主要护理诊断主要护理诊断护理措施护理措施健康教育健康教育概述：概述：慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病(简称肺心病简称肺心病)是由于支气管、肺、是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致肺动脉高压肺动脉高压，右心右心负荷加重负荷加重,进而造成进而造成右心室肥厚、扩大右心室肥厚、扩大，甚至发生，甚至发生右心右心衰竭衰竭的心脏病的心脏病.本病为中老年人的常见病。急性发作以本病为中老年人的常见病。急性发作以冬春季多见。冬春季多见。急性呼吸道感染急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因，常导致是急性发作的主要诱因，常导致肺、心功能衰竭。肺、心功能衰竭。(一一)病因病因1、支气管、肺疾病、支气管、肺疾病 以以COPD最为多见，约占最为多见，约占80%90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张、其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等。重症肺结核、尘肺等。2、胸廓运动障碍性疾病、胸廓运动障碍性疾病3、肺血管疾病、肺血管疾病4、其它、其它临床表现临床表现 一一.肺心功能代偿期肺心功能代偿期:1、原发病的表现 以COPD的症状和体征最常见.2、肺动脉高压和右心室肥大的体征.二二.肺心功能失代偿期肺心功能失代偿期 1、呼吸衰竭 2、.心力衰竭：以右心衰竭右心衰竭为主，表现为明显倦怠、乏力、尿少、下肢乃至全身浮肿。体检可有颈静脉怒张，剑突下收缩期搏动明显，心界向左扩大。肝大、肝区压痛、肝颈回流征阳性，下肢及腰骶部可凹性水肿，腹水征阳性等。三三.并发症并发症1、肺性脑病2、酸碱失衡、电解质紊乱3、心律失常4、休克5、DIC有关检查1、血液检查 红细胞和血红蛋白可增高、正常或降低。合并感染时白细胞总数增加或有核左移.血小板明显下降时应警惕DIC。2、血气分析 低氧血症、高碳酸血症。3、心电图 右心室肥大和右心房肥大。4、X线检查 肺动脉高压和右心肥大的征象，如右下肺动脉扩张，右心室扩大。诊断要点诊断要点1.1.有慢性支气管炎、肺、胸廓或肺血管疾病的主客观表现有慢性支气管炎、肺、胸廓或肺血管疾病的主客观表现.2.2.具有具有肺动脉高压肺动脉高压、右心室肥大右心室肥大或或右心功能不全右心功能不全的体征的体征.3.3.心电图或心电图或X X线等检查结果符合肺心病的诊断标准线等检查结果符合肺心病的诊断标准.4.4.排除有类似表现的其它疾病排除有类似表现的其它疾病,如先天性心脏病、原发性心如先天性心脏病、原发性心肌病、冠心病。肌病、冠心病。治疗：治疗：原则：原则：治肺肺为主,治心心为辅一一.急性加重期治疗急性加重期治疗1、控制感染:青霉素、氨基甙类、喹诺酮类和头孢类等。2、维持呼吸道通畅，纠正缺氧和CO2潴留。使用止喘、祛痰药，翻身、胸部叩击、雾化吸入等是保持气道通畅的重要措施。3、心力衰竭和心律失常的治疗：经积极控制感染、纠正缺氧和CO2潴留及电解质紊乱等处理，多数患者可以缓解，少数需加用利尿、强心等治疗。4.并发症的治疗二二.缓解期治疗：缓解期治疗：积极治疗原发病，采取综合措施，扶正固本，减少急性发作，改善心肺功能。三三.长期氧疗长期氧疗(LTOT)主要护理诊断主要护理诊断1、活动无耐力：与肺心功能不全和缺氧有关。2、气体交换受损：紫绀：与COPD急性感染有关。3、体液过多：水肿：与心衰有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿等有关。5、潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱。6、照顾者角色困难或家庭应对无效：无能、妥协性：与照顾者长期身心疲乏、经济拮据及患者缺乏沟通等有关。护理措施护理措施:1、病情观察：2、按医嘱给予抗炎、止喘、祛痰、补液等治疗：3、做好持续低流量吸氧的护理：4、慎用安眠镇静药：5、心理社会支持：健康教育健康教育:1、回避污染环境，鼓励病人坚持戒烟。2、自我检测心、肺功能的变化。3、按医嘱用药、吸氧及随诊。4、有心功能不全时应限制水、盐的摄入。5、调整资势，呼吸困难病人的资势应既有利于气体交换又节省能量。6、向患者和家属传播有关医疗设备(如雾化器、吸入器、给氧装置等)的使用、清洁及维护方面的信息和技巧。概述概述病因和诱因病因和诱因临床表现临床表现诊断要点诊断要点治疗治疗呼吸衰竭呼吸衰竭概述概述 呼吸衰竭简称呼衰，系指各种原因使肺脏不能完成正常的气体交换而导致的缺氧和二氧化碳潴留，并由此而产生一系列病理生理改变的临床综合征。危重时如不及时处理，会产生多脏器功能损害，甚至死亡。呼衰的分类：低氧血症型(型)：PaO2 下降，PaCO2常降低或正常高碳酸血症型(型)：PaCO2升高，同时有PaO2 下降病因病因:1、呼吸道病变 喉水肿、支气管痉挛、呼吸道分泌物或异物阻塞等。2、肺组织病变、COPD、各种肺炎、重症肺结核、弥漫性肺纤维化、矽肺等。3、胸廓病变 胸廓畸形、大量气胸、胸腔积液等。4、神经肌肉疾病 脑血管病变、脑炎、脑外伤、多发性神经炎等。5、其它 肺水肿、肺栓塞等。诱因：诱因：1、呼吸系统急性感染是最常见的诱因。2、镇静安眠药及麻醉药对呼吸中枢的抑制。3、肺心病人给氧浓度过高。4、氧耗量增加，如发热、寒战、抽搐、呼吸困难等。临床表现临床表现1、呼吸困难2、紫绀3、精神神经症状4、心血管系统症状5、其它器官、系统损害诊断要点诊断要点1、有导致呼吸衰竭的病因、基础疾患及诱因。2、有缺氧或缺氧伴CO2潴留的临床表现。3、血气分析PaO28KPA(60mmHg)，或伴PaCO26.65KPa(50mmHg)。治疗治疗1、建立通畅的气道2、氧疗3、增加通气，消除或减少CO2潴留4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱5、脱水治疗6、积极处理原发病或诱因7、并发症的治疗8、营养支持作业：作业：一、填空题：1、慢支的诊断标准是病人咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续（），并连续（）。2、阻塞性肺气肿最主要的症状是逐渐加重（）。3、支气管哮喘典型的临床表现是反复发作的伴有（）音的（）呼吸困难。4、慢性肺源性心脏病是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致（），（），进而造成（），甚至（）的心脏病。