慢性心衰社区化管理.ppt

慢性心力衰竭的社区化管理慢性心力衰竭的社区化管理武汉市第十一医院心内科1美国资料美国资料n n心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场n n心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病n n心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的疾病2社区心衰管理工作重点n n明确慢性心衰的定义n n了解慢性心衰的病因n n熟悉慢性心衰诊断的策略及预防n n能够对心衰的严重程度作出正确判断n n慢性心衰稳定期的患者生活，工作指导n n基本掌握口服药物治疗原理和药物治疗的管理n n能够确定患者治疗的恰当地点（转诊）3心力衰竭基本概念n n定义：由于任何原因的初始心肌损伤引起的心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能下降的一种临床综合征n n可伴有特定症状（呼吸困难和乏力）和体征（体液潴留）4心力衰竭的病因心力衰竭的病因5心力衰竭基本病因（一）n n心肌损害n n继发于缺血：冠心病（MI为主）n n继发于代谢障碍：糖尿病性心肌病 心肌淀粉样变性n n原发性心肌病：DCM，HCM等6心力衰竭基本病因（二）心室负荷过重n n 后负荷（压力负荷）过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压n n 前负荷（容量负荷）过重 瓣膜返流性疾病 心内外分流性疾病 全身性容量增多的疾病（甲亢、贫血）7心力衰竭基本病因（三）n n其它 缩窄性心包炎 酒精性心肌病 围产期心肌病8诱发/加重症状的因素n n感染n n心律失常n n水钠潴留n n体力过劳 情绪激动n n环境气候的急剧变化n n心脏负荷增加（妊娠 分娩等）n n不适当减药或停药（洋地黄、利尿剂等）n n合并甲亢 贫血 肺栓塞9心力衰竭的诊断策略心力衰竭的诊断策略10心力衰竭诊断（一）n n临床表现 -症状 呼吸困难 劳力下降 液体潴留 -体征 心脏扩大 肺部啰音 奔马律 基础病变 -全面采集病史，体格检查提供病因线索（冠心病，心脏瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢等）11心力衰竭诊断（二）n n 评价结构和功能异常 -完整的病史和体格检查 -胸片（心胸比）-二维超声心动图及多普勒 -放射性核素心室显影 -BNP12用于慢性心力衰竭诊断的用于慢性心力衰竭诊断的用于慢性心力衰竭诊断的用于慢性心力衰竭诊断的BNP/NT-proBNP水平水平 项项目目BNP pg/mlBNP pg/mlNT-NT-proBNPproBNP pg/mlpg/ml非非 HF HF 100100400400 400 2000200013收缩性心力衰竭的诊断n n左心室增大，左心室收缩期容量增加及LVEF40%n n有基础心脏病史，症状及体征n n有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状14舒张性心力衰竭的诊断n n特点：n n左室容量和收缩功能正常 左室充盈压升高n n诊断：n n存在CHF的症状和体征n n左室收缩功能正常或仅轻度异常n n有左室松弛异常的证据15心力衰竭诊断（三）心功能不全的程度判断n n NYHA心功能分级n nI 级：日常活动无心衰症状n nII 级：日常活动出现心衰症状n nIII级:低于日常活动出现心衰症状n nIV级：休息时出现心衰症状16心力衰竭诊断（三）心功能不全的程度判断n n6min步行实验n n 轻度：步行距离426-550米n n 中度：步行距离150-425米n n 重度：步行距离150米17心力衰竭诊断（四）液体潴留及严重程度判断n n测体重n n颈静脉充盈、肝颈静脉回流征n n肺和肝淤血程度（肺部啰音、肝脏肿大）n n下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音18n n 及时准确的诊断是治疗疾病、改善疾病预后的基础n n 随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更新19充血性充血性充血性充血性HFHF的社区诊断方法：的社区诊断方法：的社区诊断方法：的社区诊断方法：FraminghamFramingham诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张肺部肺部肺部肺部啰啰啰啰音音音音心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿S S3 3期奔马律期奔马律期奔马律期奔马律静脉压增高静脉压增高静脉压增高静脉压增高0.399KPa(16cmH0.399KPa(16cmH2 20)0)循环时间循环时间循环时间循环时间2525秒秒秒秒肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性次要标准次要标准:踝部水肿踝部水肿夜间咳嗽夜间咳嗽劳力时呼吸困难劳力时呼吸困难肝脏肿大肝脏肿大胸膜腔积液胸膜腔积液肺活量减至最大的肺活量减至最大的1/3心动过速心动过速(心率心率120次次/分分)主要或次要标准主要或次要标准:对治疗的反应，对治疗的反应，5天天内体重下降内体重下降4.5kg20心力衰竭的预防病因治疗是根本n n防止初始的心肌损伤 冠心病冠心病 高血压高血压n n防止心肌进一步损伤（急性再灌注）n n防止心肌损伤后的恶化（二级预防）21心力衰竭的预防（一）防止初始的心肌损伤n n积极控制心血管危险因素n n 血压、血糖、血脂、戒烟n n4S：降低胆固醇后，心衰危险性降低20%n nSHEP:抗高血压治疗，心衰危险性降低49%n nHOPE:心血管高危人群雷米普利治疗，心衰 危险性降低16%22心力衰竭的预防（一）预防初始的心肌损伤n n控制A组溶血性链球菌感染 预防风湿热和瓣膜性心脏病n n戒酒防止酒精中毒性心肌病23心力衰竭的预防（二）防止心肌进一步损伤n n原发性瓣膜病 手术修补或置换瓣膜n n缺血性心肌病伴心 绞痛、左心室功能 冠状动脉血管重建术 低下、有存活心肌n n甲状腺功能亢进 对因治疗24心力衰竭的预防（二）防止心肌损伤后的恶化（二级预防）n n急性心梗 再灌注治疗 ACEI、-受体阻滞剂应用以改善重塑25心力衰竭的预防（三）规范治疗 防止心肌进展n n治疗关键：阻断神经内分泌系统 阻断心肌重塑n n治疗目的：改变衰竭心脏的生物学性质n n治疗目标：防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率26评价心力衰竭的严重程度和处治策略评价心力衰竭的严重程度和处治策略分层：分层：I 级：有心梗、高血压、糖尿病等基础病，级：有心梗、高血压、糖尿病等基础病，没有心衰症没有心衰症状，能够从事日常的活动和工作状，能够从事日常的活动和工作II 级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发呼吸困难、下肢水肿等心衰症状呼吸困难、下肢水肿等心衰症状处治：处治：此部分患者由我们社区医疗服务站的全科医师实施此部分患者由我们社区医疗服务站的全科医师实施管理，督促患者坚持医院的治疗方案，强化患者的生活管理，督促患者坚持医院的治疗方案，强化患者的生活管理，监护患者的病情变化，如果有加重则步入转诊的管理，监护患者的病情变化，如果有加重则步入转诊的处理处理27分层：分层：分层：分层：n nIIIIII级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现呼吸困难等心衰症状呼吸困难等心衰症状呼吸困难等心衰症状呼吸困难等心衰症状n nIVIV级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢水肿等心衰症状水肿等心衰症状水肿等心衰症状水肿等心衰症状处治：处治：处治：处治：如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全科医师的诊断，确认患者病情进入科医师的诊断，确认患者病情进入科医师的诊断，确认患者病情进入科医师的诊断，确认患者病情进入III-IVIII-IV级，则立即督促级，则立即督促级，则立即督促级，则立即督促患者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自患者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自患者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自患者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自行处理，以免耽误病情行处理，以免耽误病情行处理，以免耽误病情行处理，以免耽误病情评价心力衰竭的严重程度和处治策略评价心力衰竭的严重程度和处治策略28药物治疗药物治疗29临床应用的指征：临床应用的指征：临床应用的指征：临床应用的指征：1.1.确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，ACEIACEI都应都应都应都应作为一线治疗药物作为一线治疗药物作为一线治疗药物作为一线治疗药物2.2.若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂合若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂合若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂合若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂合用用用用3.3.心肌梗死合并心力衰竭患者心肌梗死合并心力衰竭患者心肌梗死合并心力衰竭患者心肌梗死合并心力衰竭患者4.4.适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者）适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者）适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者）适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者）5.5.药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益6.6.根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到目根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到目根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到目根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到目标（靶）剂量标（靶）剂量标（靶）剂量标（靶）剂量血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂3088副作用：副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。肿。88使用特别注意：使用特别注意：出现以下情况：低血压反应、高钾血症、出现以下情况：低血压反应、高钾血症、肾功能减退、过敏、明显干咳时，应立即减量肾功能减退、过敏、明显干咳时，应立即减量或停药，并转诊患者到大医院进一步观察和调或停药，并转诊患者到大医院进一步观察和调整治疗方案整治疗方案血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂31n n常用常用常用常用ACEIACEI的用法和参考剂量的用法和参考剂量的用法和参考剂量的用法和参考剂量 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利:6.25 mg:6.25 mg，3 3次次次次/天；天；天；天；25-50 mg25-50 mg，3 3次次次次/天天天天 依那普利：依那普利：依那普利：依那普利：2.5 mg2.5 mg，3 3次次次次/天；天；天；天；10 mg10 mg，2 2次次次次/天天天天 福辛普利：福辛普利：福辛普利：福辛普利：10 mg10 mg，1 1次次次次/天；天；天；天；20-40 mg20-40 mg，1 1次次次次/天天天天 西拉普利：西拉普利：西拉普利：西拉普利：0.5 mg0.5 mg，1 1次次次次/天；天；天；天；1-2.5 mg1-2.5 mg，1 1次次次次/天天天天 赖诺普利：赖诺普利：赖诺普利：赖诺普利：2.5 mg2.5 mg，1 1次次次次/天；天；天；天；5-20 mg5-20 mg，1 1次次次次/天天天天 雷米普利：雷米普利：雷米普利：雷米普利：1.25 mg1.25 mg，1 1次次次次/天；天；天；天；2.5-5 mg2.5-5 mg，1 1次次次次/天天天天 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂32ARB 在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）n n用于不能耐受用于不能耐受用于不能耐受用于不能耐受ACEIACEI的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，ARBARB可作为可作为可作为可作为ACEIACEI的替代药物以改善患病率和病死率的替代药物以改善患病率和病死率的替代药物以改善患病率和病死率的替代药物以改善患病率和病死率n nARBARB似乎与似乎与似乎与似乎与ACEIACEI在心力衰竭患病和病死方面具有相在心力衰竭患病和病死方面具有相在心力衰竭患病和病死方面具有相在心力衰竭患病和病死方面具有相似的疗效似的疗效似的疗效似的疗效33 常用常用ARBARB 药物名称药物名称药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常见商品名常见商品名 常用剂量（常用剂量（常用剂量（常用剂量（mgmgmgmg），），），），用法用法用法用法 氯氯氯氯 沙沙沙沙 坦坦坦坦 科素亚科素亚科素亚科素亚 50100 50100 qdqd 缬缬缬缬 沙沙沙沙 坦坦坦坦 代代代代 文文文文 80160 80160 qdqd 厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦 安博维安博维安博维安博维 150-300 150-300 qdqd 替米沙坦替米沙坦 美卡素美卡素 80-160 qd34 受体阻滞剂受体阻滞剂n n推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（重度（重度（重度（NYHA II-IVNYHA II-IV）、缺血性或非缺血性心力衰、缺血性或非缺血性心力衰、缺血性或非缺血性心力衰、缺血性或非缺血性心力衰竭患者竭患者竭患者竭患者n n可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、在不同年龄、性别、心功能分级、在不同年龄、性别、心功能分级、在不同年龄、性别、心功能分级、LVEFLVEF、缺血或、缺血或、缺血或、缺血或非缺血病因的患者均有效非缺血病因的患者均有效非缺血病因的患者均有效非缺血病因的患者均有效n n需要长期应用需要长期应用需要长期应用需要长期应用 受体阻滞剂治疗，可以降低病死率，受体阻滞剂治疗，可以降低病死率，受体阻滞剂治疗，可以降低病死率，受体阻滞剂治疗，可以降低病死率，减少再住院率，提高患者生活质量减少再住院率，提高患者生活质量减少再住院率，提高患者生活质量减少再住院率，提高患者生活质量35-阻滞剂抗心力衰竭机制阻滞剂抗心力衰竭机制n n改善左室结构和功能，缩小改善左室结构和功能，缩小改善左室结构和功能，缩小改善左室结构和功能，缩小LVLV容量，增加容量，增加容量，增加容量，增加EFEFn n降低心率降低心率降低心率降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间间间间n n降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n n抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢n n上调上调上调上调 受体密度和亲和力受体密度和亲和力受体密度和亲和力受体密度和亲和力n n减少氧化应激减少氧化应激减少氧化应激减少氧化应激n n有一定的抗心律失常的作用有一定的抗心律失常的作用有一定的抗心律失常的作用有一定的抗心律失常的作用36 受体阻滞剂的常用剂量受体阻滞剂的常用剂量起始起始起始起始剂剂剂剂量量量量用法用法用法用法目目目目标剂标剂标剂标剂量量量量用法用法用法用法比索洛比索洛比索洛比索洛尔尔尔尔1.25mg1.25mg1 1次次次次/天天天天10-20mg10-20mg1 1次次次次/天天天天美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔尔尔6.25mg6.25mg2 2次次次次/天天天天100mg100mg2 2次次次次/天天天天卡卡卡卡维维维维地洛地洛地洛地洛3.125mg3.125mg2 2次次次次/天天天天25-50mg25-50mg2 2次次次次/天天天天37醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n用于（纽约分级用于（纽约分级用于（纽约分级用于（纽约分级II-IVII-IVII-IVII-IV）的心力衰竭患者，他们同时）的心力衰竭患者，他们同时）的心力衰竭患者，他们同时）的心力衰竭患者，他们同时接受接受接受接受ACEIACEIACEIACEI、阻滞剂和利尿剂治疗阻滞剂和利尿剂治疗阻滞剂和利尿剂治疗阻滞剂和利尿剂治疗n n在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在在在在ACEIACEIACEIACEI和和和和阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂体拮抗剂体拮抗剂n n安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通-受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用，受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用，受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用，受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用，能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）用量：用量：用量：用量：20 20 20 20 mg/mg/mg/mg/天。天。天。天。38 心衰时醛固酮的不利作用心衰时醛固酮的不利作用心衰时醛固酮的不利作用心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留 钾、镁缺失钾、镁缺失钾、镁缺失钾、镁缺失 心肌胶原增生心肌胶原增生心肌胶原增生心肌胶原增生 心室肥厚、心肌纤维化心室肥厚、心肌纤维化心室肥厚、心肌纤维化心室肥厚、心肌纤维化 心肌去甲肾上腺素释放心肌去甲肾上腺素释放心肌去甲肾上腺素释放心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常内皮功能异常内皮功能异常内皮功能异常 HDL-C HDL-C HDL-C HDL-C下降下降下降下降 安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗的作用。体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗的作用。体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗的作用。体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗的作用。醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用39n n适应症和注意事项适应症和注意事项用用于于现现在在或或曾曾经经有有液液体体潴潴留留（呼呼吸吸困困难难、水水肿肿）的的心心力力衰衰竭竭患患者者，能能有有效效和和迅迅速速地地缓缓解解症状症状应应与与ACEIACEI和和阻阻滞滞剂剂合合用用，既既不不应应利利尿尿不不足，也要防治利尿过度足，也要防治利尿过度症症状状缓缓解解、病病情情平平稳稳后后应应根根据据病病情情调调整整剂剂量量，维持治疗以预防再次发生水潴留，维持治疗以预防再次发生水潴留利尿剂治疗利尿剂治疗40n n药药物物类类别别：襻襻利利尿尿剂剂(又又称称：强强效效利利尿尿剂剂、NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-转运抑制剂转运抑制剂)n n药药物物名名称称：呋呋喃喃苯苯胺胺酸酸(速速尿尿)、丁丁苯苯氧氧酸酸(布布美他尼、丁尿胺美他尼、丁尿胺)、托拉噻米、托拉噻米n n作作用用机机制制：作作用用于于亨亨利利氏氏襻襻升升支支厚厚段段的的上上皮皮细细胞胞面面对对管管腔腔的的细细胞胞膜膜，能能可可逆逆性性的的抑抑制制NaNa+-K K+-2Cl-2Cl-转转运运，引引起起水水和和NaNa+、ClCl-的的排排出出明明显显增增加加(20%-25%)(20%-25%)，间间接接引引起起CaCa2+2+和和MgMg2+2+的的排排出出增增加加。常用口服利尿剂常用口服利尿剂411.1.1.1.药物类别：药物类别：药物类别：药物类别：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(NaNaNaNa+-Cl-Cl-Cl-Cl-转运抑制剂转运抑制剂转运抑制剂转运抑制剂)2.2.2.2.药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪）药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪）药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪）药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪）3.3.3.3.作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的作作作作用用用用部部部部位位位位为为为为远远远远曲曲曲曲小小小小管管管管的的的的NaNaNaNa+-ClClClCl-转转转转运运运运器器器器，通通通通过过过过阻阻阻阻断断断断远远远远曲曲曲曲小小小小管管管管中中中中溶溶溶溶质质质质的的的的摄摄摄摄取取取取而而而而利利利利尿尿尿尿。能能能能增增增增加加加加肾肾肾肾单单单单位位位位远远远远端端端端CaCaCaCa2+2+2+2+重重重重吸吸吸吸收收收收，偶偶偶偶尔尔尔尔会会会会引引引引起起起起血血血血清清清清CaCaCaCa2+2+2+2+浓浓浓浓度度度度的的的的轻轻轻轻微微微微增增增增加加加加。MgMgMgMg2+2+2+2+重重重重吸吸吸吸收收收收减减减减少少少少，使使使使用用用用时时时时间间间间较较较较长长长长可可可可发发发发生生生生低低低低镁镁镁镁血血血血症症症症。NaClNaClNaClNaCl和和和和液液液液体体体体输输输输送送送送到到到到集集集集合合合合管管管管增增增增加加加加，直直直直接接接接加加加加强强强强这这这这一一一一段段段段肾肾肾肾单单单单位位位位分分分分泌泌泌泌K K K K+和和和和H H H H+，从从从从而而而而可可可可能能能能导导导导致致致致临床上出现明显的低钾血症临床上出现明显的低钾血症临床上出现明显的低钾血症临床上出现明显的低钾血症 常用口服利尿剂常用口服利尿剂42常用口服利尿剂用法和用量常用口服利尿剂用法和用量起始起始起始起始剂剂剂剂量量量量用法用法用法用法较较较较大大大大剂剂剂剂量量量量用法用法用法用法呋呋呋呋塞米塞米塞米塞米20mg20mg1 1次次次次/天天天天10-80mg10-80mg1 1次次次次/天天天天布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 1mg1mg1 1次次次次/天天天天1-3mg1-3mg1 1次次次次/天天天天托拉托拉托拉托拉噻噻噻噻米米米米 20mg20mg1 1次次次次/天天天天20-40mg20-40mg1 1次次次次/天天天天氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25-50mg25-50mg1 1次次次次/天天天天25-100mg 25-100mg 1 1次次次次/天天天天注意：注意：1、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米剂量的安全范围更大剂量的安全范围更大 2、氢氯噻嗪每日用量不超过、氢氯噻嗪每日用量不超过100mg，不适用于严重病人和肾功能不全者，不适用于严重病人和肾功能不全者43注意保持水电解质平衡注意保持水电解质平衡在服用利尿剂期间1.1.要注意及时补充氯化钾，以备防止发生低钾血症，导致心律失常等的发生。通常使用：氯化钾缓释片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血钾浓度在4.0-4.5mmol/l。2.2.要注意有适当的食盐摄入量，以免发生低钠血症，希望保持血钠浓度在140-145mmol/l适当补充多种维生素和微量元素 44稳定期的生活和治疗管理稳定期的生活和治疗管理n n饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可n n控制水摄入：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重控制水摄入：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重控制水摄入：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重控制水摄入：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量1200-1500ml1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量，尿量要等于或略大于入量，尿量要等于或略大于入量，尿量要等于或略大于入量n n食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于6 6克。如克。如克。如克。如果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子n n合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度（如：能走（如：能走（如：能走（如：能走500500米，则走到米，则走到米，则走到米，则走到400400米就休息，留有余量）米就休息，留有余量）米就休息，留有余量）米就休息，留有余量）n n药物治疗：坚持长期药物治疗，病情稳定则每药物治疗：坚持长期药物治疗，病情稳定则每药物治疗：坚持长期药物治疗，病情稳定则每药物治疗：坚持长期药物治疗，病情稳定则每3 3个月去一次个月去一次个月去一次个月去一次大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊n n预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊45社区医师面对严重心力衰竭时的处理社区医师面对严重心力衰竭时的处理 当您所管理的患者出现急性情况时，当您所管理的患者出现急性情况时，如：发作呼吸困难、不能平卧，咳嗽咳痰、如：发作呼吸困难、不能平卧，咳嗽咳痰、甚或有血痰，出汗、紧张，心率增快、肺部甚或有血痰，出汗、紧张，心率增快、肺部有湿罗音时，可能是发生了急性心力衰竭或有湿罗音时，可能是发生了急性心力衰竭或急性失代偿性心力衰竭，我们要立即电话召急性失代偿性心力衰竭，我们要立即电话召集急救车，将患者尽快的转诊到相关的大医集急救车，将患者尽快的转诊到相关的大医院院46转入医院后的进一步加强治疗示意图转入医院后的进一步加强治疗示意图47 谢谢！谢谢！48