心血管急症的识别与处置-(2).ppt

|1 常见心血管急症常见心血管急症识别与处置识别与处置中国医大四院心内科中国医大四院心内科苗驰苗驰|2 什么是心血管急症？什么是心血管急症？心血管急症心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症。症。特点：特点：此此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下误诊，促使病情急转直下，加，加速患者的死亡速患者的死亡。加强对加强对心血管急症心血管急症的诊断和处理能力，抓住主要的诊断和处理能力，抓住主要矛盾，理顺轻重缓急，提高救治水平、成功率矛盾，理顺轻重缓急，提高救治水平、成功率 。|3 常见心血管急症常见心血管急症急性急性心力衰竭心力衰竭高血压急症高血压急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞|4 急急性性心心力力衰衰竭竭：是是指指心心脏脏在在短短期期内内发发生生心心肌肌收收缩缩力力明明显显降降低低和和(或或)心心室室负负荷荷突突然然增增加加，导导致致心心排排血血量量急急剧剧下下降降，体体循循环环或或肺肺循循环环急急性性淤淤血血和和组组织织灌灌注注不不足的临床综合征。足的临床综合征。根根据据心心脏脏病病变变的的部部位位和和性性质质，可可分分为为：急急性性左左心心衰衰竭竭与与急急性性右右心心衰衰竭竭，其其中中急急性性左左心心衰衰最最为为常常见见，主主要要表表现现为为急急性性肺肺水水肿肿，严严重重者者可可发发生生心心源源性性休休克克或或心心搏搏骤骤停停。急急性性右右心心衰衰较较少少见见，主主要要由由右右室室梗梗死死或或大块肺梗死所大块肺梗死所致致。急性急性心力衰竭心力衰竭|5 急性急性左心衰病因左心衰病因任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。急性左心衰竭。慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)ACS(1)ACS；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿 瘤药物和毒物等。瘤药物和毒物等。急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣 膜反流加重；膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控急性舒张性左心衰竭，多见于老年控 制不良的高血压患者。制不良的高血压患者。|6 症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于肺毛细血管压肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重病人突然出现严重呼吸困难呼吸困难，呼吸浅快，每分钟，呼吸浅快，每分钟可达可达30304040次，次，端坐喘息端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量，频繁咳嗽，咯出大量白色或白色或粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。志模糊。临床表现临床表现|7 体征：听诊体征：听诊两肺满布两肺满布湿罗音和哮鸣音湿罗音和哮鸣音，心率增快，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和出现收缩期杂音和舒张期奔马律舒张期奔马律。部分早期病人，。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。泡沫样痰。临床表现临床表现|8 急性急性左心衰的诊断流程左心衰的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗位置前移？位置前移？|9 心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基有基础础心心脏脏病病常无基常无基础础心心脏脏病史病史末梢末梢血运血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注末梢灌注过过多（四肢多（四肢温暖）温暖）颈颈静脉充盈静脉充盈常怒常怒张张无无周周围动围动脉搏脉搏动动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有常无（如有为为干性）干性）心心电图电图表表现现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或窦窦性心性心动过动过速速胸部胸部X线线沿肺沿肺门门分布分布外周分布外周分布肺毛肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌压压18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水水肿肿液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别|10 一般治疗一般治疗：病人取坐位或半卧位，双腿下垂。病人取坐位或半卧位，双腿下垂。建立静脉通道：建立静脉通道：2条以上条以上监护监护无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性：动脉置管、中心静脉置管有创性：动脉置管、中心静脉置管氧疗和通气支持：氧疗和通气支持：维持维持SaO295%98%水平水平高流量氧经乙醇高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入雾化吸入无创性通气：无创性通气：BiPAP气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者急性急性左心衰左心衰|11 药物治疗药物治疗吗啡吗啡:3mg5mgiv，必要时还可重复，必要时还可重复2-3次次作用：解除焦虑作用：解除焦虑、扩张血管扩张血管、缓解呼吸困难缓解呼吸困难。注意：血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮注意：血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。抗剂如纳络酮解救。速尿速尿:20mg40mgiv，必要时可重复使用，必要时可重复使用作用：降低血容量作用：降低血容量、减轻左心前负荷减轻左心前负荷、降低动脉压降低动脉压急性急性左心衰左心衰|12 血管药物治疗血管药物治疗扩张剂：降低心脏前、后负荷扩张剂：降低心脏前、后负荷硝酸盐：硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者者，舌下含服或静脉给药舌下含服或静脉给药硝普钠：硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者患者，由由0.2g/kgmin开始静脉滴注开始静脉滴注，常用剂量常用剂量为为3g/kg/min，逐渐加量至逐渐加量至10g/kgmin，不超不超过过24-48小时。小时。急性急性左心衰左心衰|13 药物治疗药物治疗洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药西地兰：西地兰：剂量剂量0.20.4mgiv，必要时可重复使用必要时可重复使用非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药多巴胺：多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者用于急性左心衰伴低血压者剂量剂量0.510g/kgmin急性急性左心衰左心衰|14 药物治疗药物治疗非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩肿、使用最佳剂量利尿剂和扩血血管剂无效时管剂无效时剂量剂量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量米力农，剂量520g/kgmin肾上腺素：肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以时，以0.050.5g/kgmin的速度滴注的速度滴注急性急性左心衰左心衰|15 药物治疗药物治疗ACEI或或ARB-受体阻滞剂：受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用急性左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用急性急性左心衰左心衰|16 非药物治疗非药物治疗主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用患者应尽早使用急性急性左心衰左心衰|17|18 急性急性左心衰左心衰常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗与其它原因引起呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）与其它原因引起呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）控制急性控制急性左心衰左心衰应根据病情适当选用利尿、扩管、应根据病情适当选用利尿、扩管、强心药物治疗强心药物治疗急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP)对心脏原发病的控制和治疗对预防急性对心脏原发病的控制和治疗对预防急性左心衰左心衰复发复发有重要意义有重要意义小小 结结|19 常见心血管急症常见心血管急症急性急性心力衰竭心力衰竭高血压急症高血压急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞|20 高血压急症高血压急症定义：定义：高血压急症指血压重度升高高血压急症指血压重度升高(SBP180和和(或或)DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。，并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。|21 治疗治疗必须在短时间内（必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害的损害一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25%或或DBP降至降至100110mmHg高血压急症高血压急症|22 治疗治疗SBP下降不低于下降不低于160mmHg，DBP不低于不低于100mmHg，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足心、肾血流灌注不足最初最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在起效后，在1224小时左右加用口服降压药，并小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药逐步减少及停止静脉用药高血压急症高血压急症|23 静脉用药静脉用药高血压急症高血压急症硝普硝普钠钠Nitroprusside静脉点滴静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴静脉点滴5-100g/min即刻起效即刻起效乌乌拉地拉地尔尔Urapidil静脉注射静脉注射12.5-25mg/次次2-5min起效起效静脉点滴静脉点滴100-400g/min酚妥拉明酚妥拉明Phentolamine静脉点滴静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平Nicardipine静脉点滴静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效起效艾司洛艾司洛尔尔Esmolol静脉点滴静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效起效负荷量：负荷量：500g/kg/min维持量：维持量：300g/kg/min硫酸硫酸镁镁MagnesiumSulfate静脉注射静脉注射1.0g/次（加液体次（加液体20ml缓注缓注肌肉注射肌肉注射2.5g/次（次（25%硫酸镁硫酸镁10mlim）静脉点滴静脉点滴10%硫酸镁加硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿速尿Furosemide静脉注射静脉注射20-80mg/次次|24 常见心血管急症常见心血管急症急性急性心力衰竭心力衰竭高血压急症高血压急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞|25 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞急性完全阻塞心电图典型表现心电图典型表现肌钙蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增增高高需要急诊需要急诊PCI、静脉溶栓治疗、静脉溶栓治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成不完全阻塞不完全阻塞心电图不一定有表现心电图不一定有表现肌钙蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增增高高或正常（不稳定性心绞痛）或正常（不稳定性心绞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗择期行冠脉造影、支架治疗择期行冠脉造影、支架治疗|26 临床表现：发作性胸痛；临床表现：发作性胸痛；心电图：典型心电图：典型Q波，波，ST-T波改变；波改变；其它检查：心超、磁共振成像、其它检查：心超、磁共振成像、CTA等等等等急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）白|27 ECG变化变化|28 ACS评估与处理流程评估与处理流程|29 时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命AMI的的早期诊断早期诊断和和早期治疗早期治疗是提高患者生存率和是提高患者生存率和改善生活质量的关键；改善生活质量的关键；急诊应在急诊应在10分钟内分钟内完成完成临床检验临床检验和和18导联导联ECG，做出做出AMI的诊断的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查记心电图是筛查AMI的主要方法；的主要方法；老年人和有心肌梗死病史老年人和有心肌梗死病史的患者的患者，心肌标志物心肌标志物检检查尤其是肌钙蛋白对于查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值有重要的诊断价值|30 一般治疗一般治疗再灌注治疗再灌注治疗直接直接PCIPCI静脉溶栓静脉溶栓溶栓后溶栓后PCIPCISTEMI危险分层危险分层药物治疗药物治疗冠脉血运冠脉血运重建治疗重建治疗保守治疗保守治疗NSTEMI|31 ACS一般药物治疗急性期（急性期（8类药）类药）长期二级预防长期二级预防抗缺血和其它治抗缺血和其它治疗n硝酸硝酸酯类、受体阻滞受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀、他汀等等非非药物干物干预n戒烟、控制体重、适度运戒烟、控制体重、适度运动等等抗血小板治抗血小板治疗n阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞吡格雷、替格瑞洛洛等等药物治物治疗（5类药）n抗血小板：抗血小板：阿司匹林、阿司匹林、氯吡格吡格雷、替格瑞洛等雷、替格瑞洛等nACEI/ARB，受体阻滞受体阻滞剂，他，他汀汀等等抗凝治抗凝治疗n肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素等等控制心血管危控制心血管危险因素因素n降降压、调脂、血糖管理等脂、血糖管理等|32 静脉溶栓治疗（优先选择指征），门静脉溶栓治疗（优先选择指征），门-针时间针时间30分钟分钟（1）无溶栓禁忌证，发病）无溶栓禁忌证，发病90分钟）者分钟）者溶栓药物使用方法溶栓药物使用方法尿激酶：尿激酶：150万单位，于万单位，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每，每12小时小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次次；链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：150万单位于万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每，每12小时小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次次；重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：）：50mgrt-PA8mg静脉注射，静脉注射，42mg在在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上|33 ACS介入治疗介入治疗直接直接PCI（以下为优先选择指征）（以下为优先选择指征）（1）具备急诊）具备急诊PCI的条件，发病的条件，发病3小时的患者小时的患者（2）高危患者）高危患者（3）有溶栓禁忌证者）有溶栓禁忌证者（4）高度疑诊为）高度疑诊为STEMI者者注：急诊注：急诊PCI指标：从急诊室至血管开通，门指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（球时间（door-to-balloontime）5.0cm或在药物治疗过程中发或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗生可持续性疼痛者应外科治疗|67 常见心血管急症常见心血管急症急性急性心力衰竭心力衰竭高血压急症高血压急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞|68 肺栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞定义：定义：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等栓塞、肿瘤栓塞等其中其中PTE为肺栓塞的最常见类型。血栓主要来源于为肺栓塞的最常见类型。血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（下肢的深静脉血栓形成（DVT）。误诊率误诊率7090，未经治疗的，未经治疗的PE死亡率约死亡率约30%。|69 临床表现临床表现症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等体征：呼吸急促（体征：呼吸急促（R20次次/分）、窦性心动过速分）、窦性心动过速发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、胸腔积液、肺动脉高压和右心位、啰音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征体征肺栓塞肺栓塞(PE)|70 PE的的诊断诊断诊断评分表诊断评分表|71 实验室检查实验室检查血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）动脉血气分析动脉血气分析ECG：SQT、V1-V4导联导联T波改变波改变胸片：胸片：肺动脉阻塞症，肺动脉高压及右心扩大征肺动脉阻塞症，肺动脉高压及右心扩大征CT肺血管成像（肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（磁共振肺血管成像（MRPA+MRV）超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查肺动脉造影肺动脉造影放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注显像灌注显像肺栓塞肺栓塞(PE)|72 发病前发病前ECG|73 发病后发病后ECG|74 溶栓后溶栓后ECG|75 CTA|76 确诊方确诊方法法 血流动力学稳定的血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将疑诊患者：推荐将CTPA作作为首选的确诊检查手段（为首选的确诊检查手段（1B）；）；如果存在如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括查，包括V/Q显像、显像、MRPA（2B）。）。|77 PE合合并低血压诊断策略并低血压诊断策略 PE不不合并低血压诊断策略合并低血压诊断策略|78 寻找危险因素（寻因）寻找危险因素（寻因）急性急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（折、急性内科疾病等）（2C）。）。不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（征等（2C）。）。年龄相对较轻（如年龄年龄相对较轻（如年龄50岁）且无可逆诱发因岁）且无可逆诱发因素的急性素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（患者，建议行易栓症筛查（2C）。）。|79 家族性家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（患者，建议进行易栓症筛查（2C）。）。对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。寻找危险因素（寻因）寻找危险因素（寻因）|80 危险分层危险分层|81 PE的治的治疗疗策略策略|82 PE治疗治疗一般处理：一般处理：卧床休息、监测生命体征、吸氧、卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等镇静止痛、通便、止咳等呼吸循环支持治疗：吸氧、呼吸机（呼吸循环支持治疗：吸氧、呼吸机（呼吸末正呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰。避免做气管切压会降低静脉回心血量，加重右心衰。避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者|83 心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危或持续低血压的高危PE患者患者，如无绝，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓高危患者存在溶栓禁忌时禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对对非高危非高危（中高危、中低危、低危）患者不推荐常规（中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周周以内，以内，症状出现症状出现48小时内小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。疗效越好。PE溶栓治疗溶栓治疗|84 PE溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案溶栓药物溶栓药物方案方案rt-PA100mg静点静点2小时小时；或或0.6mg/Kg静静点点15分钟（最大剂量分钟（最大剂量50mg）尿激酶尿激酶4400IU/Kg静脉负荷量静脉负荷量10min，继，继以以4400IU/Kg/h维持维持12-24小时；小时；快快速给药：速给药：300万万IU静点静点2小时小时DVT溶栓治疗，溶栓药物：尿溶栓治疗，溶栓药物：尿激酶最常用，一般首次剂量为激酶最常用，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注内静脉推注;维持剂量为维持剂量为60-120万万U/d，持续，持续4872h必要时持续必要时持续57d。链激酶链激酶25万万IU静脉负荷，给药时间静脉负荷，给药时间30分钟，分钟，继以继以10万万IU/h维持维持12-24小时；小时；快快速给药：速给药：150万万IU静点静点2小时小时经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险|85 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药口服抗凝药妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180mmHg)晚期肝病晚期肝病感染性心内膜炎感染性心内膜炎活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡|86 PE抗凝治疗抗凝治疗初始抗凝治疗目的是初始抗凝治疗目的是减少减少死亡及再发栓塞事件。死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗的目的是长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性及非致死性静脉血致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。栓栓塞事件。临床高度可疑急性临床高度可疑急性PE，在等待诊断结果过程中，建议，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸、磺达肝癸钠等）（钠等）（2C）。）。一旦确诊急性一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗（动抗凝治疗（1C）。）。急性急性PTE，初始抗凝推荐选用，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班（癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）|87 急性急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节内重叠华法林，调节INR目标目标值为值为2-3，达标后停用胃肠外抗凝（，达标后停用胃肠外抗凝（1B）。）。急性急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d（1B）。）。PE抗凝治疗抗凝治疗|88 常用常用LWMH和黄达肝葵钠的使用和黄达肝葵钠的使用|89 口服抗凝药特点及用法口服抗凝药特点及用法|90 PE抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为量为80U/kg（一般（一般30005000U)，继之，继之7001000U/h或或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对至少要大于对照值的照值的1.5倍（通常是倍（通常是1.5倍倍2.0倍）。倍）。|91 抗凝治疗时程抗凝治疗时程急性急性PE的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。个月。如果急性如果急性PE发展成慢性发展成慢性PE性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性如果急性PE治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。型决定抗凝时程。由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和服用雌激素、临时制动、创伤和手术）手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。|92 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。抗凝治疗时程抗凝治疗时程|93 下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺肺动动脉脉高高压压或或肺心病者。肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVT，因因此此安安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。|94 谢谢谢谢