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心血管急症的识别与处置-(2).ppt
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1、|1 常见心血管急症常见心血管急症识别与处置识别与处置中国医大四院心内科中国医大四院心内科苗驰苗驰|2 什么是心血管急症?什么是心血管急症?心血管急症心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症。症。特点:特点:此此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命,特别是在继发于危重病基础上由于时常危及生命,特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊,促使病情急转直下
2、误诊,促使病情急转直下,加,加速患者的死亡速患者的死亡。加强对加强对心血管急症心血管急症的诊断和处理能力,抓住主要的诊断和处理能力,抓住主要矛盾,理顺轻重缓急,提高救治水平、成功率矛盾,理顺轻重缓急,提高救治水平、成功率 。|3 常见心血管急症常见心血管急症急性急性心力衰竭心力衰竭高血压急症高血压急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞|4 急急性性心心力力衰衰竭竭:是是指指心心脏脏在在短短期期内内发发生生心心肌肌收收缩缩力力明明显显降降低低和和(或或)心心室室负负荷荷突突然然增增加加,导导致致心心排排血血量量急急剧剧下下降降,体体循循环环或或肺
3、肺循循环环急急性性淤淤血血和和组组织织灌灌注注不不足的临床综合征。足的临床综合征。根根据据心心脏脏病病变变的的部部位位和和性性质质,可可分分为为:急急性性左左心心衰衰竭竭与与急急性性右右心心衰衰竭竭,其其中中急急性性左左心心衰衰最最为为常常见见,主主要要表表现现为为急急性性肺肺水水肿肿,严严重重者者可可发发生生心心源源性性休休克克或或心心搏搏骤骤停停。急急性性右右心心衰衰较较少少见见,主主要要由由右右室室梗梗死死或或大块肺梗死所大块肺梗死所致致。急性急性心力衰竭心力衰竭|5 急性急性左心衰病因左心衰病因任何突发的心脏解剖或功能损害,导致心排血量任何突发的心脏解剖或功能损害,导致心排血量急骤降低
4、和肺静脉压突然升高的因素,均可引起急骤降低和肺静脉压突然升高的因素,均可引起急性左心衰竭。急性左心衰竭。慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重急性心肌坏死和(或)损伤:急性心肌坏死和(或)损伤:(1)ACS(1)ACS;(2)(2)急性重症心肌炎;急性重症心肌炎;(3)(3)围生期心肌病;围生期心肌病;(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿 瘤药物和毒物等。瘤药物和毒物等。急性血流动力学障碍:急性血流动力学障碍:(1)(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣 膜反流加重;膜反流加重;(2)(2)高血压危象;高血压危象;(3)(3)重度主
5、动脉瓣或二尖瓣狭窄;重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;(4)(4)主动脉夹层;主动脉夹层;(5)(5)心包压塞;心包压塞;(6)(6)急性舒张性左心衰竭,多见于老年控急性舒张性左心衰竭,多见于老年控 制不良的高血压患者。制不良的高血压患者。|6 症状:急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。症状:急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于肺毛细血管压肺毛细血管压急骤升高,如超过血浆胶体渗急骤升高,如超过血浆胶体渗透压,血浆渗入肺间质和肺泡,影响气体交换。透压,血浆渗入肺间质和肺泡,影响气体交换。病人突然出现严重病人突然出现严重呼吸困难呼吸困难,呼吸浅快,每分钟,呼吸浅快,每分钟可达可达30304040次
6、,次,端坐喘息端坐喘息,频繁咳嗽,咯出大量,频繁咳嗽,咯出大量白色或白色或粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰,严重者泡沫痰可从口、,严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安,大汗淋漓烦躁不安,大汗淋漓,面色灰白,皮肤湿冷,严重者可因脑缺氧而致神面色灰白,皮肤湿冷,严重者可因脑缺氧而致神志模糊。志模糊。临床表现临床表现|7 体征:听诊体征:听诊两肺满布两肺满布湿罗音和哮鸣音湿罗音和哮鸣音,心率增快,心率增快,肺动脉区第二心音亢进,心尖部第一心音低钝,可肺动脉区第二心音亢进,心尖部第一心音低钝,可出现收缩期杂音和出现收缩期杂音和舒张期奔马律舒张期奔马律。部分早期病人,
7、。部分早期病人,病程在肺间质水肿阶段,肺部可无湿罗音,亦不咳病程在肺间质水肿阶段,肺部可无湿罗音,亦不咳泡沫样痰。泡沫样痰。临床表现临床表现|8 急性急性左心衰的诊断流程左心衰的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常(氧饱和度线检查改变、血气分析异常(氧饱和度90%90%)、超声心动图)、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断(拟诊)(拟诊)BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断,并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治
8、疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗位置前移?位置前移?|9 心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基有基础础心心脏脏病病常无基常无基础础心心脏脏病史病史末梢末梢血运血运不良(四肢冷)不良(四肢冷)末梢灌注末梢灌注过过多(四肢多(四肢温暖)温暖)颈颈静脉充盈静脉充盈常怒常怒张张无无周周围动围动脉搏脉搏动动弱弱有力,宏大有力,宏大爆裂音爆裂音有(湿性)有(湿性)常无(如有常无(如有为为干性)干性)心心电图电图表表现现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或窦窦性心性心动过动过速速胸部胸部X线线沿肺沿肺门门分布分布外周分布外周分布肺毛肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌压压18mmHg18m
9、mHg18mmHg18mmHg水水肿肿液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别|10 一般治疗一般治疗:病人取坐位或半卧位,双腿下垂。病人取坐位或半卧位,双腿下垂。建立静脉通道:建立静脉通道:2条以上条以上监护监护无创性:血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧无创性:血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性:动脉置管、中心静脉置管有创性:动脉置管、中心静脉置管氧疗和通气支持:氧疗和通气支持:维持维持SaO295%98%水平水平高流量氧经乙醇高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入雾化吸入无创性通气:无创性通气:BiPA
10、P气管插管的机械通气(有创性):用于呼吸肌疲劳者气管插管的机械通气(有创性):用于呼吸肌疲劳者急性急性左心衰左心衰|11 药物治疗药物治疗吗啡吗啡:3mg5mgiv,必要时还可重复,必要时还可重复2-3次次作用:解除焦虑作用:解除焦虑、扩张血管扩张血管、缓解呼吸困难缓解呼吸困难。注意:血压和呼吸,若发生呼吸抑制,可用吗啡拮注意:血压和呼吸,若发生呼吸抑制,可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。抗剂如纳络酮解救。速尿速尿:20mg40mgiv,必要时可重复使用,必要时可重复使用作用:降低血容量作用:降低血容量、减轻左心前负荷减轻左心前负荷、降低动脉压降低动脉压急性急性左心衰左心衰|12 血管药物治疗血管药
11、物治疗扩张剂:降低心脏前、后负荷扩张剂:降低心脏前、后负荷硝酸盐:硝酸盐:特别适用于急性冠脉综合征、高血压患特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者者,舌下含服或静脉给药舌下含服或静脉给药硝普钠:硝普钠:特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者患者,由由0.2g/kgmin开始静脉滴注开始静脉滴注,常用剂量常用剂量为为3g/kg/min,逐渐加量至逐渐加量至10g/kgmin,不超不超过过24-48小时。小时。急性急性左心衰左心衰|13 药物治疗药物治疗洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药西地兰:西地兰:剂量剂量0.20.4mgiv,必要时可重复使用必要时可重复使用
12、非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药多巴胺:多巴胺:用于急性左心衰伴低血压者用于急性左心衰伴低血压者剂量剂量0.510g/kgmin急性急性左心衰左心衰|14 药物治疗药物治疗非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药多巴酚丁胺:多巴酚丁胺:用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩肿、使用最佳剂量利尿剂和扩血血管剂无效时管剂无效时剂量剂量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制剂:磷酸二酯酶抑制剂:米力农,剂量米力农,剂量520g/kgmin肾上腺素:肾上腺素:通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时,以时,以0.05
13、0.5g/kgmin的速度滴注的速度滴注急性急性左心衰左心衰|15 药物治疗药物治疗ACEI或或ARB-受体阻滞剂:受体阻滞剂:急性左心衰时禁止使用急性左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用慢性心衰患者,在急性发作稳定后应早期使用慢性心衰患者,在急性发作稳定后应早期使用急性急性左心衰左心衰|16 非药物治疗非药物治疗主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(IABP):急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用患者应尽早使用急性急性左心衰左心衰|17|18 急性急性左心衰左心衰常在急慢
14、性心脏病的基础上,由某种诱常在急慢性心脏病的基础上,由某种诱因所诱发,治疗上应强调针对诱因的治疗因所诱发,治疗上应强调针对诱因的治疗与其它原因引起呼吸困难鉴别(慢喘支、肺梗塞)与其它原因引起呼吸困难鉴别(慢喘支、肺梗塞)控制急性控制急性左心衰左心衰应根据病情适当选用利尿、扩管、应根据病情适当选用利尿、扩管、强心药物治疗强心药物治疗急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP)对心脏原发病的控制和治疗对预防急性对心脏原发病的控制和治疗对预防急性左心衰左心衰复发复发有重要意义有重要意义小小 结
15、结|19 常见心血管急症常见心血管急症急性急性心力衰竭心力衰竭高血压急症高血压急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞|20 高血压急症高血压急症定义:定义:高血压急症指血压重度升高高血压急症指血压重度升高(SBP180和和(或或)DBP120mmHg),并伴有急性靶器官功能障碍。,并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、
16、主动脉夹层等,需立即住院予以静脉降压药物治疗。等,需立即住院予以静脉降压药物治疗。|21 治疗治疗必须在短时间内(必须在短时间内(1小时)迅速降低血压。一般采小时)迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物,以减轻高血压对器官功能用静脉注射降血压药物,以减轻高血压对器官功能的损害的损害一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25%或或DBP降至降至100110mmHg高血压急症高血压急症|22 治疗治疗SBP下降不低于下降不低于160mmHg,DBP不低于不低于100mmHg,以避免降压过快、幅度过大而引起脑、,以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足心、肾血流灌注不足最初最初
17、2448小时不要求血压降至正常。静脉降压小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后,在起效后,在1224小时左右加用口服降压药,并小时左右加用口服降压药,并逐步减少及停止静脉用药逐步减少及停止静脉用药高血压急症高血压急症|23 静脉用药静脉用药高血压急症高血压急症硝普硝普钠钠Nitroprusside静脉点滴静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴静脉点滴5-100g/min即刻起效即刻起效乌乌拉地拉地尔尔Urapidil静脉注射静脉注射12.5-25mg/次次2-5min起效起效静脉点滴静脉点滴100-400g/min酚妥拉明酚妥拉明
18、Phentolamine静脉点滴静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平Nicardipine静脉点滴静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效起效艾司洛艾司洛尔尔Esmolol静脉点滴静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效起效负荷量:负荷量:500g/kg/min维持量:维持量:300g/kg/min硫酸硫酸镁镁MagnesiumSulfate静脉注射静脉注射1.0g/次(加液体次(加液体20ml缓注缓注肌肉注射肌肉注射2.5g/次(次(25%硫酸镁硫酸镁10mlim)静脉点滴静脉点滴10%硫酸镁加硫酸镁加5%glucose20mlivdr
19、op速尿速尿Furosemide静脉注射静脉注射20-80mg/次次|24 常见心血管急症常见心血管急症急性急性心力衰竭心力衰竭高血压急症高血压急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞|25 急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞急性完全阻塞心电图典型表现心电图典型表现肌钙蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增增高高需要急诊需要急诊PCI、静脉溶栓治疗、静脉溶栓治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗非非ST段抬高
20、的心肌梗死段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成不完全阻塞不完全阻塞心电图不一定有表现心电图不一定有表现肌钙蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增增高高或正常(不稳定性心绞痛)或正常(不稳定性心绞痛)抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗择期行冠脉造影、支架治疗择期行冠脉造影、支架治疗|26 临床表现:发作性胸痛;临床表现:发作性胸痛;心电图:典型心电图:典型Q波,波,ST-T波改变;波改变;其它检查:心超、磁共振成像、其它检查:心超、磁共振成像、CTA等等等等急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)白|27 ECG变化变化|28 A
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