距骨骨折的诊断与治疗策略-.ppt

距骨骨折的诊断与治疗策略距骨骨折的诊断与治疗策略距骨骨折距骨骨折临床相对少见，了解不多位置隐蔽，不易发现，难于固定具有重要的生物力学功能，对足的功能影响较大距骨的解剖特点距骨的解剖特点外观外观表面表面606070%70%为关节面，与胫骨、腓骨、为关节面，与胫骨、腓骨、跟骨及舟骨相关节跟骨及舟骨相关节距骨颈向跖侧及内侧倾斜距骨颈向跖侧及内侧倾斜内侧粉碎内侧粉碎骨折多见，且易内翻畸形骨折多见，且易内翻畸形血运供应系统脆弱，易受血运供应系统脆弱，易受 破坏，发生坏死破坏，发生坏死距骨的血供距骨的血供腓动脉、胫前动腓动脉、胫前动脉和胫后动脉形脉和胫后动脉形成复杂的吻合支成复杂的吻合支负责距骨血供负责距骨血供距骨的血供距骨的血供足背动脉分支跗骨窦动脉负责外侧血供跗骨窦动脉负责外侧血供（来自腓动脉穿支、胫前动脉分支）（来自腓动脉穿支、胫前动脉分支）跗管动脉负责内侧大部血供跗管动脉负责内侧大部血供（来自胫后动脉）（来自胫后动脉）后结节动脉（来自胫后动脉）三角支三角支分类分类距骨头骨折距骨颈骨折距骨体骨折距骨头骨折距骨头骨折距骨头骨折距骨头骨折占距骨损伤的占距骨损伤的5 510%10%受伤机制：轴向负荷造成的压缩骨折受伤机制：轴向负荷造成的压缩骨折 胫骨前穹窿的背侧压迫胫骨前穹窿的背侧压迫 临床表现：前踝创伤后的持续压痛临床表现：前踝创伤后的持续压痛+影像学（影像学（X X线检查线检查不易发现，多需结合不易发现，多需结合CTCT）局部血运丰富，缺血坏死发生率较低局部血运丰富，缺血坏死发生率较低治疗：无移位治疗：无移位短腿石膏托固定，短腿石膏托固定，6 6周后负重周后负重 有移位有移位切开复位，螺钉内固定切开复位，螺钉内固定距骨颈骨折距骨颈骨折距骨颈骨折距骨颈骨折占距骨骨折半数以上占距骨骨折半数以上因处于主要滋养血管进入部分，因处于主要滋养血管进入部分，易损伤血供易损伤血供发生距骨缺血坏死的几率主要发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响受移位和脱位程度的影响HawkinsHawkins分型分型Hawkins 型型距骨颈骨折无移位距骨颈骨折无移位HawkinsHawkins分型分型Hawkins 型型距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位HawkinsHawkins分型分型Hawkins 型型距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位HawkinsHawkins分型分型Hawkins 型型距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位关节和距下关节脱位或半脱位诊察方法诊察方法除踝部正侧位、足正斜位外，还应摄除踝部正侧位、足正斜位外，还应摄CanaleCanale位位CTCT对了解关节面破坏情况极为重要对了解关节面破坏情况极为重要治疗治疗Hawkins Hawkins 型型 距骨缺血坏死率小于距骨缺血坏死率小于8%8%足中立位小腿石膏托固定足中立位小腿石膏托固定8 81212周周CAMPBELLCAMPBELL注意：须经过注意：须经过CT检查仔细确定关节面检查仔细确定关节面平整，移位超过平整，移位超过3mm即会严重影响治即会严重影响治疗效果疗效果可能遗留踝关节僵硬及背伸可能遗留踝关节僵硬及背伸受限，现已部分开展闭合经受限，现已部分开展闭合经皮螺钉固定，以早期活动皮螺钉固定，以早期活动治疗治疗Hawkins Hawkins 型型 距骨缺血坏死率可达距骨缺血坏死率可达50%50%及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引骨与关节损伤骨与关节损伤骨折治疗的骨折治疗的AOAO原则原则 切开复位内固定，切开复位内固定，没商量没商量CAMPBELLCAMPBELLHawkins Hawkins、型型 坏死率达到坏死率达到9090100%100%距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以 及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理手术入路手术入路前内侧入路前内侧入路胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入内固定内固定手术入路手术入路如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加前外侧切口前外侧切口跗骨窦上方延至第跗骨窦上方延至第4 4跖骨基底跖骨基底能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位双切口对术后双切口对术后骨坏死的发生骨坏死的发生率无明确影响率无明确影响手术入路手术入路后外侧（后外侧（HenryHenry）入路）入路踇长屈肌腱和腓骨肌肌腱间显露踇长屈肌腱和腓骨肌肌腱间显露手术方法手术方法、型距骨骨折常较型距骨骨折常较为复杂，复位困难，为复杂，复位困难，故常需行内踝截骨，故常需行内踝截骨，以充分显露以充分显露25术后处理术后处理足中立位短腿石膏托固定足中立位短腿石膏托固定6 68 8周周去除石膏后部分负重去除石膏后部分负重至术后至术后3 3个月，个月，X X线确定骨愈合满意方可完全负重线确定骨愈合满意方可完全负重HawkinsHawkins征：征：X X像片显示像片显示距骨拱顶出现的软骨下距骨拱顶出现的软骨下透明带，提示血管化透明带，提示血管化距骨体骨折距骨体骨折距骨体骨折距骨体骨折血运较差，缺血性坏死几率较大血运较差，缺血性坏死几率较大分型：分型：型型 骨软骨骨折骨软骨骨折 型型 非粉碎性剪力骨折非粉碎性剪力骨折 型型 后结节骨折后结节骨折 型型 外侧突骨折外侧突骨折 型型 粉碎性骨折粉碎性骨折、型首选非手术治疗，石膏固定型首选非手术治疗，石膏固定6 68 8周，如周，如效果不佳可考虑切除骨块效果不佳可考虑切除骨块 型型 非粉碎性剪力骨折非粉碎性剪力骨折累及胫距关节面及距下关节面，须切开复位内固定，累及胫距关节面及距下关节面，须切开复位内固定，仔细整复关节面。仔细整复关节面。距骨体较为深在，手术须内踝截骨才能充分暴露距骨体较为深在，手术须内踝截骨才能充分暴露型型 粉碎性骨折粉碎性骨折BlairBlair融合术融合术跟胫融合术跟胫融合术严重毁损关节面，复位困难，术后坏死率及创伤性关节炎极高严重毁损关节面，复位困难，术后坏死率及创伤性关节炎极高术后并发症术后并发症术后骨折不愈合并不常见缺血性坏死最常见距骨颈短缩、内翻畸形与距下关节活动及足外翻活动丧失直接相关创伤性关节炎术后术后X X线距骨密度的线距骨密度的升高并不提示距骨塌升高并不提示距骨塌陷或预后不良，只有陷或预后不良，只有坏死合并距骨塌陷才坏死合并距骨塌陷才需二次干预；需二次干预；如如HawkinsHawkins征未征未如期出现，延长如期出现，延长限制负重时间并限制负重时间并不能改善距骨血不能改善距骨血运或预后运或预后；植骨并不能加植骨并不能加速距骨的再血速距骨的再血管化进程管化进程谢谢谢谢