急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识.ppt

急性冠脉综合征非血运重建患者急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识 ACSACS非血运重建患者概述非血运重建患者概述定义：定义：n因各种原因未行血运重建而采取药物治疗的因各种原因未行血运重建而采取药物治疗的ACSACS患者患者包括的人群：包括的人群：n无需血运重建的低危患者无需血运重建的低危患者n没有正确进行危险分层，未及时识别出的中高危患者没有正确进行危险分层，未及时识别出的中高危患者n因医院条件或患者意愿而未进行冠状动脉造影，包括接受溶栓治疗的因医院条件或患者意愿而未进行冠状动脉造影，包括接受溶栓治疗的STEMISTEMI患者患者n冠脉造影发现冠脉病变不严重的患者冠脉造影发现冠脉病变不严重的患者n冠脉造影发现冠脉病变严重，但是拒绝或不能进行血运重建治疗的患者冠脉造影发现冠脉病变严重，但是拒绝或不能进行血运重建治疗的患者人群特征：人群特征：n多为高危多为高危ACSACS患者，年龄较大、合并肾功能异常和多系统疾病，预后差患者，年龄较大、合并肾功能异常和多系统疾病，预后差n大规模临床研究通常不包括这些患者，而这些患者往往未得到充分的药大规模临床研究通常不包括这些患者，而这些患者往往未得到充分的药物治疗物治疗中国的现状中国的现状:多数多数ACSACS患者仍需接受药物治疗患者仍需接受药物治疗l每年新发冠心病每年新发冠心病7575万例，现有心肌梗死患者万例，现有心肌梗死患者296296万。万。l20082008年，也仅有年，也仅有1818万万ACSACS患者接受介入治疗患者接受介入治疗1、慢性病的流行形势和防治对策、慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2、吕树铮、吕树铮 等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2010;38(7):629-63220052005年年CPACS(CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)63%ACS63%ACS患者接受了单纯药物治疗患者接受了单纯药物治疗63%PCI或或CABG52%PCI或或CABG单纯药物治疗3级医院单纯药物治疗80%PCI或或CABG2级医院入组2,823ACS患者入组1731ACS患者入组1092ACS患者Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750单纯药物治疗37%高润霖等高润霖等.中国中国ACS登记研究登记研究CPACSGRACE危险评分Runlin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACSCPACS研究：超过研究：超过2/32/3的的ACSACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗可能的原因可能的原因:医院的资源有限医院的资源有限 ACSACS的治疗决策的治疗决策 患者的临床特征患者的临床特征 部分高危患者存在部分高危患者存在 介入治疗禁忌症介入治疗禁忌症 双重抗血小板治疗是双重抗血小板治疗是ACSACS的基础治疗的基础治疗Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入介入/溶栓治疗溶栓治疗2.2.抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板3.肝素肝素/LMWH4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素 3.3.抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板4.他汀类他汀类1.控制危险因素控制危险因素2.2.抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板3.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂4.ACEI5.他汀类他汀类一级预防一级预防ACS急性期处理急性期处理二级预防二级预防非血运重建非血运重建ACSACS患者抗血小板治疗建议患者抗血小板治疗建议 ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险分层抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂4.4.特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 5.5.出血并发症及处理出血并发症及处理 6.6.非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗7.7.关于血小板反应多样性关于血小板反应多样性血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病土壤心脑血管事件共同发病土壤急性冠脉综合症急性冠脉综合症 (ACS)(ACS)ACSACS STST段抬高段抬高ACS STACS ST段抬高段抬高AMIAMI 非非STST段抬高段抬高ACS ACS 非非STST段抬高段抬高AMI AMI 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)患者的住院病死率患者的住院病死率6%6%，远期病死率，远期病死率12%12%这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。急性心肌缺血。斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱ACSACS的病理生理基础的病理生理基础n1 1、血管病变与不稳定斑块的演变、血管病变与不稳定斑块的演变（1 1）稳定斑块）稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。（2 2）不稳定斑块）不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。小板血栓。ACSACS的病理生理基础的病理生理基础n2 2、急性血栓形成、急性血栓形成 男性男性68%68%首发首发AMIAMI和心脏猝死和心脏猝死 出现在冠脉狭窄出现在冠脉狭窄50%50%的病例。的病例。女性女性50%50%首发首发AMIAMI和心脏猝死和心脏猝死ACSACS的病理生理基础的病理生理基础n一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。础上形成富含血小板的止血血栓。n当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓细胞为主的闭塞性血栓红色血栓红色血栓，冠脉血流完全中断，冠脉血流完全中断，ECGECG一般表现为一般表现为STST段抬高。段抬高。n当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色白色血栓血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UAUA或或NSTEMINSTEMI。CK-MB or TroponinTroponin elevated or not 非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSACS转归转归n急性冠脉综合征无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI ACSACS的危险分层的危险分层 必须做，而目前临床未做必须做，而目前临床未做 ACS危险评分的方法:GRACE评分 TIMI评分非血运重建非血运重建ACSACS患者的抗血小板治疗建议患者的抗血小板治疗建议 首先应根据病史、症状、心电图、生物标志物综合评价首先应根据病史、症状、心电图、生物标志物综合评价ACSACS患者的危险程度；并对患者的危险程度进行动态评估患者的危险程度；并对患者的危险程度进行动态评估危险分层有助于正确选择早期治疗策略危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物介入或药物)危险评分的方法危险评分的方法nTIMITIMI评分：简便，但对远期预后的预测较差评分：简便，但对远期预后的预测较差nGRACEGRACE评分：预测院内和评分后评分：预测院内和评分后6 6个月后的死亡概率，个月后的死亡概率，可以预测远期风险。可以预测远期风险。TIMI评分简便，但对远期预后预测较差危险分层TIMI危险计分心血管病事件*发生率（%）低危0-14.728.3中危313.2419.9高危526.26-740.9*心血管事件包括14天内的总死亡，新发生或复发的MI，严重缺血需紧急血运重建TIMITIMI分层包括分层包括7 7项指标，项指标，每项指标每项指标1 1分：分：1 1，年龄，年龄6565岁岁2 2，至少有，至少有3 3个个CADCAD危险因素危险因素3 3，冠状动脉狭窄，冠状动脉狭窄50%50%4 4，7 7天内使用阿司匹林天内使用阿司匹林5 5，STST段变化段变化6 6，2424小时内至少有小时内至少有2 2次心绞痛发作次心绞痛发作7 7，心肌标记物升高，心肌标记物升高入院时入院时8 8项评估指标值项评估指标值：年龄年龄心率心率血压血压血清肌酐水平血清肌酐水平心力衰竭的心力衰竭的KillipKillip分级分级入院时心脏停搏入院时心脏停搏STST段偏离段偏离心肌酶水平升高心肌酶水平升高GRACEGRACE评分预测院内以及出院评分预测院内以及出院6 6个月时死亡和个月时死亡和MIMI风险风险出院及门诊出院及门诊9 9项评估指标值项评估指标值年龄年龄心力衰竭史心力衰竭史心肌梗死史心肌梗死史心率心率血压血压STST段压低段压低初始血清肌酐初始血清肌酐心肌酶升高心肌酶升高非院内非院内PCIPCI史史低危患者的特征低危患者的特征n无反复发作胸痛无反复发作胸痛n无心力衰竭体征无心力衰竭体征nECGECG未见异常（未见异常（6-126-12小时）小时）n肌钙蛋白阴性（就诊时及就诊后肌钙蛋白阴性（就诊时及就诊后6-126-12小时）小时）中危和高危患者的特征中危和高危患者的特征难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；药物治疗仍复发；STST段压低（段压低（2mm2mm）或）或T T波倒置较深，或波倒置较深，或ST-TST-T动态改变；动态改变；肌钙蛋白水平升高；肌钙蛋白水平升高；心力衰竭或血流动力学不稳定；心力衰竭或血流动力学不稳定；致命性心律失常致命性心律失常(VF,VT)(VF,VT)；糖尿病；糖尿病；肾功能减低肾功能减低GFRGFR60ml/min.1.73m60ml/min.1.73m2 2；心功能不全：心功能不全：LVEF LVEF 40%40%；PCIPCI后后6 6个月内；个月内；曾行曾行CABG;CABG;中度至高度风险（中度至高度风险（GRACEGRACE评分）评分）GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂尽快冠脉造影尽快冠脉造影尽快血运重建尽快血运重建糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终疗始终血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键发病机制的关键环节，斑块破裂的环节，斑块破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥样硬化血栓形成的治粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中中均需要抗血小板均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三目前抗血小板治疗主要包括三类类:水杨酸类水杨酸类-ASAASA噻吩吡啶类噻吩吡啶类氯吡格雷氯吡格雷/抵克力得抵克力得GPbGPb/a/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班抗血小板药物分类及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaGP GP IIb/IIIaIIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADP阻滞剂阻滞剂阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯沙雷格酯抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议nACSACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以治疗以阿司匹林联合阿司匹林联合氯吡格雷氯吡格雷为主为主n高危或高危或PCIPCI患者可联合使用糖蛋白患者可联合使用糖蛋白患者可联合使用糖蛋白患者可联合使用糖蛋白GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体受体拮抗剂拮抗剂阿司匹林阿司匹林n阿司匹林通过阿司匹林通过不可逆不可逆地抑制血小板内环氧化酶地抑制血小板内环氧化酶-1-1防止血栓烷防止血栓烷A A2 2形成，因而阻断血小板聚集。形成，因而阻断血小板聚集。nACSACS患者初诊时，首次给予负荷剂量患者初诊时，首次给予负荷剂量150-300mg150-300mg，长期治疗最佳剂量长期治疗最佳剂量75-150mg/d75-150mg/d。阿司匹林阿司匹林n阿司匹林的主要副作用是胃肠道刺激症状和出血阿司匹林的主要副作用是胃肠道刺激症状和出血n临床资料证实，阿司匹林的副作用发生率呈剂量临床资料证实，阿司匹林的副作用发生率呈剂量依赖性，并且和患者的基础疾病及合并用药有关依赖性，并且和患者的基础疾病及合并用药有关阿司匹林阿司匹林n禁忌证禁忌证 活动性出血或出血性疾病；活动性出血或出血性疾病；重要脏器的出血：如胃肠道出血、泌尿生殖系统出血；重要脏器的出血：如胃肠道出血、泌尿生殖系统出血；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；严重控制不良的高血压；严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘或鼻息肉）等严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘或鼻息肉）等 阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议n所有所有NSTEACSNSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林负荷剂量患者如能耐受，尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg150-300mg，长期治疗维持剂量，长期治疗维持剂量75-150mg/d75-150mg/dnACSACS患者拟行冠状动脉旁路移植术（患者拟行冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）前不建议停药）前不建议停药nSTEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林负荷剂量阿司匹林负荷剂量150-300mg150-300mg嚼服嚼服，随后长期治疗维，每天，随后长期治疗维，每天75-150mg75-150mg。n服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林（低剂量阿司匹林（75-100mg/d75-100mg/d）。不能耐受或禁忌使用阿司）。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代。对并发替代。对并发消化道溃疡或消化道出血的高危消化道溃疡或消化道出血的高危ACSACS患者，应给予必要的胃患者，应给予必要的胃肠道保护治疗。肠道保护治疗。氯吡格雷氯吡格雷 噻吩吡啶类药物（噻氯匹定和氯吡格雷）为血小噻吩吡啶类药物（噻氯匹定和氯吡格雷）为血小板膜二磷酸腺苷（板膜二磷酸腺苷（ADPADP）受体拮抗剂，）受体拮抗剂，不可逆不可逆地地抑制血小板抑制血小板ADPADP受体，从而抑制活化血小板释放受体，从而抑制活化血小板释放ADPADP所诱导的血小板聚集。但氯吡格雷的耐受性所诱导的血小板聚集。但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低，基本取更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低，基本取代噻氯匹定。代噻氯匹定。氯吡格雷氯吡格雷 主要不良反应为出血（严重出血事件的发生率主要不良反应为出血（严重出血事件的发生率为为1.4%1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。国外于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。国外报道了报道了1111例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性血小板减少性紫癜，均在用药后血小板减少性紫癜，均在用药后14d14d内发生，内发生，其中其中1010例患者需要进行血浆置换，例患者需要进行血浆置换，1 1例患者死例患者死亡。亡。氯吡格雷及其治疗建议氯吡格雷及其治疗建议nNSTEACSNSTEACS患者中患者中不准备进行早期（不准备进行早期（5d5d内）诊断性冠脉内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（造影或冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）的患者，立即）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg300mg，继以，继以75mg/d75mg/d。除非有。除非有高出血风险，建议持续应用高出血风险，建议持续应用1212个月。个月。nSTST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）患者无论是否采用纤溶）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d75mg/d，至少持续，至少持续14d14d，并，并且建议长期治疗，如且建议长期治疗，如1 1年。年。如患者如患者756565岁老年人同样从阿司匹林和岁老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65100mg100mg，急，急性期抗血小板药物的性期抗血小板药物的首次负荷剂量首次负荷剂量应该酌情应该酌情降降低或不用。低或不用。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗肾功能不全患者肾功能不全患者 肾功能不全是肾功能不全是ACSACS预后不良的独立危险因素。预后不良的独立危险因素。要重视这些患者的药物治疗，正确评价肾功能，要重视这些患者的药物治疗，正确评价肾功能，并据此并据此调节血小板糖蛋白（调节血小板糖蛋白（GPGP）b/ab/a受体拮抗受体拮抗剂的剂量。剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/min30ml/min）应该减量。）应该减量。尚没有证据提示，对于肾功能不全患者需要调整尚没有证据提示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量。阿司匹林及氯吡格雷的剂量。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗手术或有创操作时的处理手术或有创操作时的处理 择期手术患者：择期手术患者：需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定决定是否停用抗血小板治疗是否停用抗血小板治疗 对于心脏事件危险较低的患者，术前对于心脏事件危险较低的患者，术前5d5d停用阿司匹停用阿司匹林和氯吡格雷，术后林和氯吡格雷，术后24h24h（次日晨）并保证止血充分后（次日晨）并保证止血充分后重新用药。重新用药。对于心脏事件危险较高的患者，拟行非心脏外科手对于心脏事件危险较高的患者，拟行非心脏外科手术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用5d5d。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗手术或有创操作时的处理手术或有创操作时的处理 拟行拟行CABGCABG手术，不停用阿司匹林，但需停用氯吡手术，不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷至少格雷至少5d5d。如果术前停用阿司匹林，建议。如果术前停用阿司匹林，建议CABGCABG术后术后6-486-48小时后重新开始用药。小时后重新开始用药。小型牙科手术、小型皮肤科操作、白内障手术等小型牙科手术、小型皮肤科操作、白内障手术等创伤较小的手术时：正在服用阿司匹林的患者，个体创伤较小的手术时：正在服用阿司匹林的患者，个体化评估后可继续服用。化评估后可继续服用。对于置入裸金属支架术后对于置入裸金属支架术后6 6周内或置入药物涂层周内或置入药物涂层支架后支架后1212个月内的个月内的ACSACS患者，如需行外科手术，建议患者，如需行外科手术，建议围术期继续阿司匹林和氯吡格雷，最好能推迟手术。围术期继续阿司匹林和氯吡格雷，最好能推迟手术。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗手术或有创操作时的处理手术或有创操作时的处理 紧急手术的患者：紧急手术的患者：口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有危及生命患者进行外科手术或围术期有危及生命的出血风险时，建议输血小板或给予止的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸。血药物，如氨甲环酸。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗长期抗血小板与抗凝治疗联合应用长期抗血小板与抗凝治疗联合应用 ACSACS合并心房颤动的高危人群或人工瓣膜置换合并心房颤动的高危人群或人工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞症等患者，如果必须采用术后、静脉血栓栓塞症等患者，如果必须采用三重抗栓治疗（华法林三重抗栓治疗（华法林+阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷）氯吡格雷）时，应严密控制国际标准化比值（时，应严密控制国际标准化比值（INRINR）并将）并将疗程尽量缩至最短。如果有长期抗凝治疗的适疗程尽量缩至最短。如果有长期抗凝治疗的适应证，应严密监测，将应证，应严密监测，将INRINR调整在调整在2.0-2.52.0-2.5，建，建议阿司匹林剂量为议阿司匹林剂量为75mg75mg，氯吡格雷剂量为，氯吡格雷剂量为75mg75mg。出血风险的评估和预防出血风险的评估和预防严重出血的独立危险因素严重出血的独立危险因素 出血病史出血病史 PCIPCI 使用使用糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体受体拮抗剂拮抗剂 抗栓药物超量抗栓药物超量 女性女性 老年人老年人 肾功能不全病史肾功能不全病史 对于肾功能减退的患者，低分子肝素和静脉对于肾功能减退的患者，低分子肝素和静脉GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体受体拮抗剂需根据肌酐清除率减量拮抗剂需根据肌酐清除率减量出血危险评估系统：出血危险评估系统：GRACEGRACE出血评分出血评分CRUSADECRUSADE出血评分系统出血评分系统CRUSADECRUSADE出血评分系统出血评分系统参数数值计分红细胞压积(%)15-3030-6060-9090-1201203935281770心率(bpm)7071-8081-9091-100101-110111-120121013681011性别男性女性08心力衰竭的表现否否是是07血管疾病病史否否是是06糖尿病否否是是06极低危（20分）低危 （21-30分）中危 （31-40分）高危 （41-50分）极高危（50分）出血并发症及处理出血并发症及处理n严重出血：重要脏器的出血。如颅内出严重出血：重要脏器的出血。如颅内出血。发生率为血。发生率为1%-10%1%-10%n大量出血：导致血流动力学异常或血红大量出血：导致血流动力学异常或血红蛋白明显下降超过蛋白明显下降超过5g/L5g/Ln轻微出血：轻微出血：除上述标准以外的出血除上述标准以外的出血出血并发症及处理出血并发症及处理n轻微出血严密监测下继续服用抗栓药物轻微出血严密监测下继续服用抗栓药物n严重出血考虑停用抗栓药物治疗，针对出血处理严重出血考虑停用抗栓药物治疗，针对出血处理ASAASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。补充新鲜血小板才能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小板，建议剂量小板作用需要输血小板，建议剂量1-21-2个单位（机采血个单位（机采血小板每小板每200ml200ml含含2.5102.5101111血小板）血小板）n输血的适应证为出血导致血流动力学异常（低血输血的适应证为出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血。红细胞比容压）或贫血。红细胞比容25%25%或血红蛋白或血红蛋白8g/L8g/L的的血液动力学稳定患者不应输血血液动力学稳定患者不应输血非血运重建治疗的非血运重建治疗的ACS患者患者长期长期抗血小板治疗抗血小板治疗n非血运重建非血运重建ACSACS患者出院后，患者出院后，应长期服用阿司匹林应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/75mg-150mg/天）和氯吡格雷（天）和氯吡格雷（75mg/75mg/天），最好天），最好使用使用1 1年年n高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗n长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险关于血小板反应多样性关于血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性 （VPRVPR）：通常指的是同一种抗血小板药物）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应所产生的不同抗血小板效应l 低反应者低反应者 (血小板聚集抑制率下降血小板聚集抑制率下降)可能会发生较高的血栓性事件可能会发生较高的血栓性事件l 高反应者高反应者 (血小板聚集抑制率升高血小板聚集抑制率升高)可能引发高出血风险可能引发高出血风险l 目前尚缺乏统一的评价目前尚缺乏统一的评价VPRVPR的定义的定义Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:150516Angiolillo DJ et al.Am J Cardiol.2009;103(suppl):27A34A细胞因素细胞因素细胞因素细胞因素 COX-1COX-1抑制不充分（抑制不充分（抑制不充分（抑制不充分（ASAASA）COX-2 mRNACOX-2 mRNA过度表达（过度表达（过度表达（过度表达（ASAASA）血小板更新加速血小板更新加速血小板更新加速血小板更新加速 CYP3A CYP3A 代谢活性降低代谢活性降低代谢活性降低代谢活性降低 ADP ADP 暴露增加暴露增加暴露增加暴露增加 P2YP2Y1212/P2Y/P2Y1 1旁路上调旁路上调旁路上调旁路上调 临床因素临床因素临床因素临床因素 依从性差依从性差依从性差依从性差 剂量不足剂量不足剂量不足剂量不足 吸收差吸收差吸收差吸收差 药物间相互作用药物间相互作用药物间相互作用药物间相互作用 其他：糖尿病其他：糖尿病其他：糖尿病其他：糖尿病/胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、BMIBMI指数、吸烟指数、吸烟指数、吸烟指数、吸烟Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:1505-1516.血小板反应多样性的可能机制血小板反应多样性的可能机制Bhatt DL.J Amer Coll Cardiol 2004遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 CYPCYP基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 GPIaGPIa基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 P2YP2Y1212基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 GPIIIaGPIIIa基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 COX-1COX-1基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应多样性反应多样性”几点建几点建议议n“ASAASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”的说法均不准确，其实的说法均不准确，其实是血小板对抗血小板药物反应多样性的体现是血小板对抗血小板药物反应多样性的体现n服用服用ASAASA和和/或氯吡格雷的患者，不需常规检测血小板聚集或氯吡格雷的患者，不需常规检测血小板聚集抑制情况，目前也不抑制情况，目前也不 存在标准的检测方法存在标准的检测方法n药物相互作用：药物相互作用：服用服用ASAASA和和/或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs，包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑抑制剂和非选择性制剂和非选择性NSAIDsNSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用氯吡格雷可与所有的他汀合用不推荐氯比格雷与不推荐氯比格雷与CYP2C19CYP2C19抑制剂如奥美拉唑合用抑制剂如奥美拉唑合用新的新的 ACS ACS 抗血小板治疗抗血小板治疗的指南的指南适应人群适应人群适应人群适应人群指南指南指南指南 发表时间发表时间发表时间发表时间推荐内容推荐内容推荐内容推荐内容NSTE-ACSNSTE-ACSACC/AHA2007年年8月月无论是否行无论是否行PCIPCI，都应尽早在阿司匹林的都应尽早在阿司匹林的 基础上加用氯吡格雷基础上加用氯吡格雷300mg300mg，随后给以每，随后给以每天天75mg75mg，至少至少1 1个月，最好维持个月，最好维持1212个月个月ESC2007年年6月月ACCP 82008年年7月月 STST段抬高心梗段抬高心梗段抬高心梗段抬高心梗ACC/AHA 2007年年12月月 无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷格雷75mg/75mg/日，至少日，至少1414天，最好天，最好1 1年；年；ESC2008年年8月月PCIPCI术前术前术前术前ESC 2007年年6月月 在在PCIPCI术前至少术前至少6 6小时小时(最好最好1 1天前天前 )给予给予氯吡格雷氯吡格雷 300mg300mg负荷量；如给药时间负荷量；如给药时间6 1 1月，最好维持月，最好维持1 1年；年；植入药物洗脱支架植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至持续氯吡格雷治疗至 少少1212个月个月ESC 2007年年6月月 AHA/ACC2007年年12月月二级预防二级预防二级预防二级预防AHA/ACC2007年年8/12月月除非有禁忌症除非有禁忌症,患者应无限期使用患者应无限期使用ASA 75 ASA 75-162-162毫克；毫克；ACSACS后或后或PCIPCI支架植入后应联用支架植入后应联用氯吡格雷氯吡格雷7575毫克和毫克和ASA,ASA,并用至一年并用至一年.ESC2006年年7月月结结 语语(一一)n为了加强为了加强ACSACS患者的治疗，改善患者预后，患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行应常规对患者进行危险分层危险分层，及时筛选高，及时筛选高危患者危患者对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则n氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA的双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗是非血是非血运重建运重建ACSACS患者治疗的基石患者治疗的基石结结 语语(二二)n抗栓同时尤其要抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然出血问题上，强调以预防为主，防患于未然n尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量定是否用药或调整抗血小板药物的剂量 遵循指南，给每一个病人最好的保护！遵循指南，给每一个病人最好的保护！