糖尿病--2.pptx

（二）药物对糖耐量的影响：（二）药物对糖耐量的影响：l抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用导致抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用导致IGTIGT，血糖升高，尿糖阳性。，血糖升高，尿糖阳性。l（双克塞、糖皮质激素、口服避孕药、阿（双克塞、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、消炎痛、三环类抗抑郁药等）司匹林、消炎痛、三环类抗抑郁药等）（三）继发性（三）继发性DMDM：1.1.内分泌疾病：内分泌疾病：（1 1）肢端肥大症：）肢端肥大症：（2 2）皮质醇增多症：）皮质醇增多症：（3 3）嗜铬细胞瘤：）嗜铬细胞瘤：2 2类固醇类固醇DMDM：1 1型型 2 2型型 起病年龄及峰值起病年龄及峰值 304040岁，岁，60606565岁岁 起病方式起病方式 急急 缓慢而隐匿缓慢而隐匿 起病时体重起病时体重 正常或消瘦正常或消瘦 超重或肥胖超重或肥胖“三多一少三多一少”症群症群 典型典型 不典型，或无症不典型，或无症状状 急性并发症急性并发症 酮症倾向大酮症倾向大 酮症倾向小酮症倾向小 慢性并发症慢性并发症 心血管心血管 较少较少 70%,70%,主要死因主要死因 肾病肾病 0%0%45%45%，主要死因，主要死因 5%5%10%10%脑血管脑血管 较少较少 较多较多胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应 依赖，敏感依赖，敏感 不依赖，抵抗不依赖，抵抗（三）（三）1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 治疗治疗 一、目的：一、目的：l（一）控制高血糖，纠正代谢紊乱（一）控制高血糖，纠正代谢紊乱:l（二）尽可能使体重维持于接近标准体重水平，（二）尽可能使体重维持于接近标准体重水平，保证儿童的正常生长发育及孕妇的正常妊娠过保证儿童的正常生长发育及孕妇的正常妊娠过程，保持正常的劳动力与健康状况。程，保持正常的劳动力与健康状况。l（三）防止或延缓各种并发症的发生发展，降（三）防止或延缓各种并发症的发生发展，降低病死率，延长寿命。低病死率，延长寿命。l（四）提高患者的生活质量（四）提高患者的生活质量二、原则二、原则l（一）早期治疗：（一）早期治疗：l（二）长期治疗：（二）长期治疗：l（三）综合治疗：（三）综合治疗：l（四）个体化：（四）个体化：三、糖尿病控制达标的化验指标三、糖尿病控制达标的化验指标糖尿病控制目标（亚洲、太平洋地区糖尿病控制目标（亚洲、太平洋地区2型糖尿型糖尿病控制组，病控制组，2002年第年第3版）版）理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/lFBG4.4-6.17.07.02hBG4.4-8.010.010.0GHA1C%6.56.5-7.57.5血压血压mmHg130/80130/80-160/90160/90BMIkg/m2男男25男男27男男27女女24女女26女女26总胆固醇总胆固醇mmol/l4.54.56.0HDL-Cmmol/l1.11.1-0.90.9甘油三酯甘油三酯mmol/l1.52.22.2LDL-Cmmol/l3.0*（2.5）2.5-4.44.0lTargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorlBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.17.07.0Postprandial4.48.01010lHbA1c(%)7.5lTotalcholesterol(mmol/l)1.11.1-0.90.9lFastingtriglycerides(mmol/l)1.52.2lBloodpressure(mmHg)130/80 上臂上臂 大腿大腿 臀部臀部).).l(5).(5).强化胰岛素治疗有时早晨空腹血强化胰岛素治疗有时早晨空腹血糖仍较高可能原因有以下糖仍较高可能原因有以下3 3点点:la.a.夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足.lb.b.黎明现象。黎明现象。lc.Somogyic.Somogyi现象现象.l(6).(6).强强化化胰胰岛岛素素治治疗疗也也可可用用持持续续皮皮下下胰岛素输注胰岛素输注(CSII).(CSII).4、胰岛素的抗药性和副作用、胰岛素的抗药性和副作用:（1）胰岛素的抗药性胰岛素的抗药性:l无应激及拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰无应激及拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素量超过岛素量超过100或或200Ul与胰岛素的抗体（与胰岛素的抗体（IgG）产生有关）产生有关胰岛素的副作用胰岛素的副作用:l1.1.低血糖低血糖l2.2.过敏反应过敏反应l3.3.水肿水肿l4.4.视物模糊视物模糊l5.5.脂肪萎缩或增生脂肪萎缩或增生（2）胰岛素的过敏反应胰岛素的过敏反应:原因原因:胰岛素成分不纯有关胰岛素成分不纯有关,IgE引起引起.发生率发生率:较低较低.表现表现:局部反应局部反应(较常见较常见),注射部位瘙痒注射部位瘙痒,继而出继而出现寻麻疹样皮疹现寻麻疹样皮疹.全身反应全身反应(较少见较少见),全身性全身性寻麻疹寻麻疹,可伴呕吐可伴呕吐,腹泻等胃肠症状腹泻等胃肠症状.严重过严重过敏反应敏反应(罕见罕见),血清病血清病,过敏性休克过敏性休克.处理处理:改用人胰岛素改用人胰岛素,使用抗组胺药和糖皮质使用抗组胺药和糖皮质激素激素,以及脱敏疗法以及脱敏疗法.对严重过敏应需停药对严重过敏应需停药或中断胰岛素治疗或中断胰岛素治疗.（3）低血糖反应）低血糖反应:（系胰岛素主要副作用）（系胰岛素主要副作用）（系胰岛素主要副作用）（系胰岛素主要副作用）l表现：早期表现：早期,交感交感-肾上腺系统反应所致的心悸肾上腺系统反应所致的心悸,冷冷汗汗,脸色苍白脸色苍白,脉搏加快等脉搏加快等,常有饥饿感常有饥饿感,软弱无力软弱无力,手抖手抖,持续时间久者持续时间久者(晚期晚期),中枢神经系受损表现中枢神经系受损表现,烦躁不安烦躁不安,精神失常精神失常,惊厥惊厥,昏迷等昏迷等,严重可死亡严重可死亡.l处理：着重预防处理：着重预防,使病人随时警惕发生的可能性使病人随时警惕发生的可能性,身边常备一些糖果或糕点之类的食品身边常备一些糖果或糕点之类的食品,如有先兆可如有先兆可即刻进食即刻进食.l发生后发生后:轻者口服糖水轻者口服糖水,重者重者50%GS40-60mliv或或胰胰高糖素高糖素1mgiv,严重者继严重者继50%GS后予后予10%GSivgtt.（4）胰岛素水肿及视力模糊胰岛素水肿及视力模糊:（5）脂肪营养不良：脂肪营养不良：（少见的局部副作用）（少见的局部副作用）（少见的局部副作用）（少见的局部副作用）表现表现:在注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生在注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生,停止在该部位注射后可缓解自然恢复停止在该部位注射后可缓解自然恢复防治防治:应经常更换注射部位或使用高纯度应经常更换注射部位或使用高纯度或人胰岛素或人胰岛素.胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植糖尿病合并妊娠治疗糖尿病合并妊娠治疗l胰岛素治疗胰岛素治疗l产前用量大，产后用量减少产前用量大，产后用量减少l产后新生儿低血糖的预防产后新生儿低血糖的预防糖尿病的预防糖尿病的预防l一级预防一级预防l二级预防二级预防l三级预防三级预防 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis(diabetic ketoacidosis，DKA)DKA)概述l是糖尿病是糖尿病急性代谢紊乱并发症急性代谢紊乱并发症之一；之一；l可作为糖尿病的可作为糖尿病的首发首发表现；表现；l是是内科内科重要重要急症急症之一；之一；l要求迅速、合理的治疗；要求迅速、合理的治疗；诱因：诱因：1.饮饮食食失失调调：厌厌食食，呕呕吐吐，腹腹泻泻，严严重重脱水。脱水。2.胰岛素剂量不足或突然中断治疗：胰岛素剂量不足或突然中断治疗：3.急急性性感感染染：三三腔腔道道（呼呼吸吸，胆胆道道，泌泌尿道），全身败血症等。尿道），全身败血症等。4.应应激激状状态态：外外伤伤,手手术术，分分娩娩，精精神神刺刺激激，心心梗梗，脑脑血血管管意意外外，水水电电解解质质紊紊乱乱等。等。5.无无诱诱因因：部部分分1 1型型DMDM由由于于血血中中胰胰岛岛素素水水平平极极度度低低下下,即即使使无无明明显显诱诱因因也也可可发发生生酮酮症症病理生理病理生理一、一、酮症酸中毒酮症酸中毒l脂肪动员和分解脂肪动员和分解血血FAA肝中肝中氧化氧化乙酰乙酸乙酰乙酸l蛋白质分解加速蛋白质分解加速生酮氨基酸生酮氨基酸l由于三羧酸循环受阻使乙酰辅酶由于三羧酸循环受阻使乙酰辅酶A生成大量生成大量乙酰乙酸乙酰乙酸。l乙酰辅酶乙酰辅酶A在肝脏线粒体内还原生成在肝脏线粒体内还原生成-羟丁酸羟丁酸或脱羧形或脱羧形成成丙酮丙酮。l乙酰乙酸乙酰乙酸及及-羟丁酸羟丁酸为强酸性物质，若超过机体调节与为强酸性物质，若超过机体调节与代偿能力则引起酸中毒。代偿能力则引起酸中毒。二、严重失水二、严重失水（一一）高高糖糖的的渗渗透透性性利利尿尿，高高酮酮渗渗透透性性利利尿尿以以及酮症酸式呼吸肺带走大量水分。及酮症酸式呼吸肺带走大量水分。（二二）蛋蛋白白及及脂脂肪肪分分解解加加速速：使使大大量量有有机机酸酸排排除，加重水分丢失。除，加重水分丢失。（三三）厌厌食食，恶恶心心，呕呕吐吐：使使肠肠道道水水分分摄摄入入减减少。少。三、电解质平衡紊乱三、电解质平衡紊乱（一一）渗渗透透性性利利尿尿同同时时使使NaNa+，K K+，ClCl-，HCOHCO3 3-丢失丢失 。（二二）酸酸中中毒毒时时K K+从从细细胞胞内内释释出出至至细细胞胞外外，经经肾肾小小管管与与H+H+竞竞争争排排除除：失失K K+明明显显 。（但但早早期期由由于于失失水水甚甚于于失失盐盐及及血血浓浓缩缩，酸酸中中毒毒使使治治疗疗前前血血K K+浓浓度度可可正正常常或或偏偏高高，而而随随治治疗疗进进程程：补补液液，使使用用胰胰岛岛素素，纠纠酸后可发生严重低酸后可发生严重低K K+血症。）血症。）四、携带氧系统失常：四、携带氧系统失常：（一一）直直接接作作用用：酸酸中中毒毒Hb与与氧氧亲亲和和力力氧力曲线右移，以利向组织供氧。氧力曲线右移，以利向组织供氧。（二二）间间接接作作用用：酸酸中中毒毒2,3DPG合合成成Hb与与氧氧亲亲和和力力氧氧力力曲曲线线左左移移，不不利于组织供氧。利于组织供氧。通常直接作用大于间接作用，但间接作通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久，故在治疗中纠酸后（太快）用较慢而持久，故在治疗中纠酸后（太快）易发生加重缺氧。易发生加重缺氧。五、五、周围循环衰竭和肾功衰：周围循环衰竭和肾功衰：失水酸中毒微循环障碍失水酸中毒微循环障碍低血容量休低血容量休克克BP肾灌流肾灌流少尿少尿尿闭尿闭肾功衰肾功衰六六、中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍l严重失水，循环障碍，渗透压升高，脑细胞缺氧等导致严重失水，循环障碍，渗透压升高，脑细胞缺氧等导致不同程度的意识障碍，嗜睡，反应迟钝，昏迷，脑水肿不同程度的意识障碍，嗜睡，反应迟钝，昏迷，脑水肿临床表现临床表现 一、早期：一、早期：除诱发症状外，除诱发症状外，DM三多一少症状加重或首次出现。三多一少症状加重或首次出现。二、二、恶化阶段：恶化阶段：（酸中毒失代偿）（酸中毒失代偿）（一）消化道症状：纳差，恶心，呕吐，腹泻或腹痛（易（一）消化道症状：纳差，恶心，呕吐，腹泻或腹痛（易误诊为急腹症）误诊为急腹症）（二）呼吸改变（二）呼吸改变l1.早期频率加快早期频率加快l2.PH值值7.2，呼吸深快大（，呼吸深快大（Kussmaul）l3.PH值值4.8mmol/l4.8mmol/l（50mg/dl50mg/dl）（三）血电解质：（三）血电解质：1.1.血钾：血钾：（1 1）在未治前：正常或升高（血浓缩与）在未治前：正常或升高（血浓缩与 酸中毒）酸中毒）（2 2）治疗后：降低（补液，纠酸与胰岛）治疗后：降低（补液，纠酸与胰岛 素治疗）素治疗）2.2.血钠，血氯降低。血钠，血氯降低。（四）血气分析（四）血气分析：l1 1PH7.35PH7.35，严重者，严重者7.17.1l2 2COCO2 2-CP13.5-18mmol/l-CP13.5-18mmol/l，严重者，严重者 9.0mmol/l-2.3mmol/lBE-2.3mmol/ll5 5阴离子间歇阴离子间歇=（NaNa+K+K+）-（HCOHCO3 3-+Cl +Cl-）16mmol/l16mmol/l(五五)肾功肾功:因肾前性少尿可致因肾前性少尿可致BUN,CrBUN,Cr(六六)血淀粉酶血淀粉酶:40-75%,:40-75%,治疗后治疗后2-62-6天内天内(七七)血渗透压血渗透压:轻度轻度=2(Na=2(Na+K+K+)+G+BUN)+G+BUN (280-310mosm/Kg (280-310mosm/KgH H2 2O)O)(八八)血常规血常规:WBC(:WBC(因浓缩因浓缩,即使无并发感即使无并发感 染染)15-3010)15-30109 9/L,N,RBC/L,N,RBC压积压积(九九)血脂血脂:常升高常升高,FFA,FFA最先升高最先升高,继之继之 TG,TC.TG,TC.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断:一、诊断一、诊断(一一)对已知对已知DMDM病史者病史者:有诱因有诱因+临床三大特征临床三大特征(明显脱水明显脱水,酸中毒酸中毒,意识障碍意识障碍)+)+血糖血糖+尿酮（尿酮（+）但酮症早期，尚无酸中毒，酮症轻，无意识障碍，脱水也但酮症早期，尚无酸中毒，酮症轻，无意识障碍，脱水也轻微，临床易于疏忽，遇以下情况应检查排除：轻微，临床易于疏忽，遇以下情况应检查排除：l 1.1.最近有感染等诱因。最近有感染等诱因。l 2.12.1型型DMDM对胰岛素虽然敏感对胰岛素虽然敏感,但病情不易控制但病情不易控制 稳定稳定,一旦发生食欲下降一旦发生食欲下降,乏力加重乏力加重,烦渴多烦渴多 饮明显饮明显,并出现恶心、呕吐者并出现恶心、呕吐者.l 3.3.血糖控制差或有慢性合并症血糖控制差或有慢性合并症(如肺结核如肺结核,肝肾疾肝肾疾病病)或动脉硬化而呈精神萎靡或动脉硬化而呈精神萎靡,具有恶病质的表现者具有恶病质的表现者.l 4.4.出现原因不明腹痛者出现原因不明腹痛者.(二二)继往无明确继往无明确DM病史者病史者:易于误诊易于误诊,应警惕应警惕.如具以上三大特征如具以上三大特征之一之一,或发生休克时尿量仍多或发生休克时尿量仍多,应查血应查血糖糖,尿酮尿酮.(三三)对昏迷待诊者：对昏迷待诊者：应常规查血糖、尿酮应常规查血糖、尿酮.二、鉴别诊断二、鉴别诊断:（一）与引起昏迷的其他疾病鉴别（一）与引起昏迷的其他疾病鉴别酮症酸酮症酸中毒中毒低血糖昏低血糖昏迷迷高渗性昏高渗性昏迷迷乳酸性酸乳酸性酸中毒中毒1.病史病史多发生于青多发生于青少年少年,较多较多有有DM病史病史,常有感染常有感染,胰岛素治疗胰岛素治疗中断等病史中断等病史有有DM病史病史,有注射胰岛有注射胰岛素素,口服降糖口服降糖药药,进食过少进食过少,体力活动过体力活动过度等病史度等病史多发生于老多发生于老年人年人,常无常无DM病史病史,常常有感染有感染,呕呕吐吐,腹泻等腹泻等病史病史常用肝常用肝,肾功肾功能不全能不全,低血低血容量休克容量休克,心心衰衰,饮酒饮酒,服服苯乙福明等苯乙福明等病史病史2.起病起病及症状及症状慢慢(2-4天天),有厌食有厌食,恶恶心心,呕吐呕吐,口口渴渴,多尿多尿,昏昏睡等睡等急急(以小时计以小时计),有饥饿感有饥饿感,多多汗汗,心悸心悸,手抖手抖等交感神经兴等交感神经兴奋表现奋表现慢慢(数日数日),有有嗜睡嗜睡,幻觉幻觉,震颤震颤,抽搐抽搐等等.较急较急,有厌食有厌食,恶心恶心,昏睡及伴发昏睡及伴发病的症状病的症状.3.体征体征皮肤皮肤细速细速速而饱满速而饱满细速细速细速细速下降下降正常或稍高正常或稍高下降下降下降下降血压血压加快加快深、快深、快失水失水潮湿、多汗潮湿、多汗失水失水失水失水呼吸呼吸深、快深、快正常正常脉搏脉搏酮症酸酮症酸中毒中毒低血糖昏低血糖昏迷迷高渗性昏高渗性昏迷迷乳酸性酸乳酸性酸中毒中毒正常或增正常或增高高)阳性阳性+血钠血钠.4.化验化验阴性或阴性或+阳性阳性+阴性或阴性或+阴性阴性阴性或阴性或+阴性或阴性或+血糖血糖尿酮尿酮显著增高显著增高多为多为16.733.3mmol/l显著降低显著降低3mmol/l显著增高显著增高一般一般33.3mmol/l以上以上血酮血酮显著增高显著增高正常正常正常或正常或稍增高稍增高正常或正常或稍增高稍增高降低或降低或正常正常正常正常正常或正常或显著增高显著增高降低或降低或正常正常尿糖尿糖酮症酸酮症酸中毒中毒低血糖昏低血糖昏迷迷高渗性昏高渗性昏迷迷乳酸性酸乳酸性酸中毒中毒显著升高显著升高,（常（常350mOsm/kgH2O降低降低正常正常正常或正常或降低降低降低降低pHCO2结结合力合力降低降低正常正常正常或正常或降低降低降低降低显著升高显著升高正常正常正常正常乳酸乳酸稍升高稍升高血浆血浆渗透压渗透压正常正常正常正常(280)正常或正常或稍升高稍升高(280-310)(二二)与容易引起酸中毒与容易引起酸中毒,明显脱水的明显脱水的其它疾病想鉴别其它疾病想鉴别:1.急性胃肠炎急性胃肠炎,胃扩张胃扩张:2.急慢性肾功衰急慢性肾功衰:(三三)与感染性疾病相鉴别与感染性疾病相鉴别:败血症败血症,化脑化脑,中毒性肺炎中毒性肺炎:(注意感染注意感染常为酮症诱因常为酮症诱因,两者可并存两者可并存)(四四)与急腹症相鉴别与急腹症相鉴别:急性胰腺炎急性胰腺炎,胆石症胆石症,胆囊炎胆囊炎,胃穿孔胃穿孔,阑阑尾炎尾炎:治疗治疗:.一、预防一、预防:1.治疗治疗DM,DM,控制病情良好控制病情良好.2.及时防治感染等并发症和其它诱因及时防治感染等并发症和其它诱因.3.应激或感染时应改胰岛素治疗应激或感染时应改胰岛素治疗.4.应及时补液应及时补液,纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱.5.应加强教育应加强教育.二二.治疗治疗（一）原则（一）原则1.速效胰岛素纠正糖代谢速效胰岛素纠正糖代谢.2.消除酮症消除酮症.3.纠正水纠正水,电解质紊乱电解质紊乱.纠酸纠酸.4.消除诱因消除诱因.(二二)具体措施具体措施:1.纠正脱水纠正脱水 l是抢救是抢救DKA首要首要,极其关键的措施极其关键的措施l(Why:病人常用重度失水病人常用重度失水,达体重达体重10/%以上以上,只有在有效只有在有效组织灌注改善组织灌注改善,恢复后恢复后,胰岛素的生物效应才能充分发挥胰岛素的生物效应才能充分发挥;另单纯胰岛素治疗而无足够的液体可进一步将细胞外液另单纯胰岛素治疗而无足够的液体可进一步将细胞外液移至细胞内移至细胞内,组织灌注更显不足组织灌注更显不足.)（1）液体的速度和量液体的速度和量:(按原体重按原体重10%计算计算)l最初最初2小时内小时内1000-2000ml,以后第以后第2至第至第6小时小时1000ml-2000ml,24小时内总量小时内总量4000-5000ml（严重失水者可达（严重失水者可达6000ml-8000ml）,如病人清醒可鼓励饮水或胃管如病人清醒可鼓励饮水或胃管输液防过快输液防过快,过多补液导致肺水肿过多补液导致肺水肿,心衰等心衰等.（2）液体的种类）液体的种类:l通常使用生理盐水通常使用生理盐水,如治疗前已有低血压如治疗前已有低血压或休克或休克,快速输液不能有效升高血压，应快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施输入胶体溶液并采用其他抗休克措施（输血，代血浆等），当血糖下降为（输血，代血浆等），当血糖下降为13.9mmol/l以下时改输糖水以下时改输糖水+拮抗胰岛素拮抗胰岛素.l以每小时以每小时0.1U/kg速度静滴速度静滴,可使血清胰岛可使血清胰岛素浓度恒定达素浓度恒定达100-200U/ml,既能有效抑既能有效抑制酮体生成制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，透压下降过快带来的危险，可先予首剂胰可先予首剂胰岛素岛素10-20U静推（负荷量）使血中浓度达静推（负荷量）使血中浓度达100-200U/ml,再持续静滴再持续静滴0.1U/kg/小时小时,则则可维持可维持100-200U/ml血中浓度血中浓度.血糖下降血糖下降速度一般为速度一般为3.9-6.1mmol/l/小时小时2.足量，正规，普通胰岛素治疗：足量，正规，普通胰岛素治疗：（小剂量方案）（小剂量方案）3.纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱:l（1）治疗前血钾水平已低于正常者）治疗前血钾水平已低于正常者:开始治开始治疗时见尿即应补钾疗时见尿即应补钾(2-4小时内小时内1-1.5g/h)l（2）治疗前血钾水平正常者）治疗前血钾水平正常者:若尿量若尿量40ml/h,则在补液及胰岛素治疗同时开始补钾则在补液及胰岛素治疗同时开始补钾(1g/h);若尿量若尿量30ml/h,宜暂缓宜暂缓,待尿量增加待尿量增加后再补钾后再补钾.l（3）治疗前血钾水平已高于正常者）治疗前血钾水平已高于正常者:暂不应暂不应补钾补钾,治疗后据血钾水平治疗后据血钾水平,结合尿量再补结合尿量再补l（4）方法：神清者以口服补钾较安全）方法：神清者以口服补钾较安全,病情病情好转后仍应继续口服钾盐数天好转后仍应继续口服钾盐数天.）4.纠正酸中毒纠正酸中毒:l应慎重应慎重.(因过早因过早,过大补碱过大补碱,可诱发脑水肿可诱发脑水肿,低钾血症低钾血症,使使昏迷加重或心跳骤停等昏迷加重或心跳骤停等.Why:CO2透过血脑屏障的弥透过血脑屏障的弥散能力快于散能力快于HCO3-,快速补碱后血快速补碱后血PH,而脑脊液而脑脊液PH尚尚为酸性为酸性,从而脑细胞酸中毒加重昏迷从而脑细胞酸中毒加重昏迷.回升的血回升的血PH和和低浓度低浓度2,3-DPG使氧离曲线左移使氧离曲线左移,Hb和和O2亲和力增强亲和力增强,不利向组织供氧不利向组织供氧,诱发加重脑水肿诱发加重脑水肿.补硷后血钾向细胞补硷后血钾向细胞内转移内转移,低钾血症低钾血症,心跳骤停心跳骤停.)l（1）当）当PH7.1或血或血HCO3-5mmol/l(CO2CP4.5-6.7mmol/l)时时:补补5%NaHCO384ml+注射用注射用水水252ml稀释至稀释至1.25%溶液溶液.l（2）当）当PH7.1或血或血HCO3-10mmol/l(CO2CP11.2-13.5mmol/l)时时:可暂不予补硷可暂不予补硷,随补液随补液,胰胰岛素治疗可纠正岛素治疗可纠正.5.碳水化合物补充碳水化合物补充:l早期补生理盐水早期补生理盐水,当胰岛素作用充分发挥当胰岛素作用充分发挥,高血糖已初步高血糖已初步控制控制(血糖在血糖在13.9mmol/以下以下)细胞内合成代谢开始逐步恢细胞内合成代谢开始逐步恢复复,此时应考虑补充葡萄糖以促进细胞内的合成代谢此时应考虑补充葡萄糖以促进细胞内的合成代谢,有有利于酮症纠正利于酮症纠正,同时可防治低血糖同时可防治低血糖,对不能进食者对不能进食者,每日每日葡萄糖的输入量应不少于葡萄糖的输入量应不少于150g.l（1）诱发病）诱发病:急性感染为本病的常见诱因急性感染为本病的常见诱因,也也是本病容易并发的疾病是本病容易并发的疾病.严重感染本身可导致严重感染本身可导致休克休克,酸中毒和意识阻碍酸中毒和意识阻碍,两者并存使病情更趋两者并存使病情更趋复杂化复杂化,又因又因DKA可引起低体温和白细胞升高可引起低体温和白细胞升高,故此时不能以有无发热或血象改变来判断故此时不能以有无发热或血象改变来判断,如如休克严重且经快速补液纠酸休克严重且经快速补液纠酸,使用胰岛素后未使用胰岛素后未见改善见改善,应考虑合并感染性休克或急性心梗应考虑合并感染性休克或急性心梗,予予相应处理相应处理l（2）脑水肿：与脑缺氧或补硷过早，过多，）脑水肿：与脑缺氧或补硷过早，过多，过快，血糖下降太快、山梨醇旁路代谢亢进有过快，血糖下降太快、山梨醇旁路代谢亢进有关，应注意预防，如治疗后血糖下降，酸中毒关，应注意预防，如治疗后血糖下降，酸中毒纠正，但昏迷反而加重，心率快，血压偏高，纠正，但昏迷反而加重，心率快，血压偏高，肌张力增高，应警惕脑水肿，可予脱水剂及地肌张力增高，应警惕脑水肿，可予脱水剂及地米等。米等。6.处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症（3）肾功衰）肾功衰:与原有无肾病与原有无肾病,失水和休克程度失水和休克程度,有有无延误治疗等有密切关系无延误治疗等有密切关系.若经足量胰岛素与补若经足量胰岛素与补液治疗后液治疗后,尿量持续少于尿量持续少于17ml/h,应考虑应考虑.可用速尿可用速尿,甘露醇处理甘露醇处理;若仍然少尿或尿闭若仍然少尿或尿闭,则应按急性肾小则应按急性肾小管坏死处理管坏死处理.（4）心律失常）心律失常:低钾可致心律失常低钾可致心律失常.（5）心力衰竭、肺水肿：常与输液过量或过速）心力衰竭、肺水肿：常与输液过量或过速或原有心脏病或年老、全身情况差有关，应据血或原有心脏病或年老、全身情况差有关，应据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，并可据病情予利尿、强心治疗度，并可据病情予利尿、强心治疗.（6）胃肠道表现）胃肠道表现:酸中毒呕吐或伴有急性胃扩张酸中毒呕吐或伴有急性胃扩张者者,可用可用5%NaHCO3液洗胃液洗胃,清除残留食物清除残留食物,预防预防吸入性肺炎吸入性肺炎,并可减轻病情和改善休克。并可减轻病情和改善休克。复习思考题复习思考题l1.19991.1999年年WHOWHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准。专家委员会提出的糖尿病诊断标准。l2.12.1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病的鉴别诊断。型糖尿病的鉴别诊断。l3.3.各类口服降糖药的适应证和禁忌证。各类口服降糖药的适应证和禁忌证。l4.4.口服降糖药的分类及其作用。口服降糖药的分类及其作用。l5.5.胰岛素的适应证及常见的不良反应。胰岛素的适应证及常见的不良反应。l6.6.糖尿病的慢性并发症有哪些？糖尿病的慢性并发症有哪些？