北京大学中医内科学课件25呕吐.ppt
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1、 呕呕 吐吐 刘凤斌刘凤斌5/1/2024中医内科学 一、概述一、概述 呕吐:呕吐:胃失和降,气逆于上,胃胃失和降,气逆于上,胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声谓之有物有声谓之呕呕 有物无声谓之有物无声谓之吐吐 无物有声谓之无物有声谓之干呕干呕。5/1/2024中医内科学 呕与吐呕与吐常同时发生,很难截然常同时发生,很难截然分开,故病称之呕吐。分开,故病称之呕吐。干呕与两者干呕与两者虽有区别,但在辩虽有区别,但在辩证论治上大致相同,所以合写在证论治上大致相同,所以合写在一起。一起。呕吐是内科常见病证,多属脾呕吐是内科常见病证,多属脾胃肠病证。胃肠病证
2、。5/1/2024中医内科学源流:源流:内经内经对呕吐的病因论述颇详。对呕吐的病因论述颇详。素素问问举举痛痛论论:“寒寒气气客客于于胃胃肠肠,厥逆上出,故痛而呕也厥逆上出,故痛而呕也。”素素问问六六原原正正纪纪大大论论:“火火郁郁之之 发,发,疡痱呕逆疡痱呕逆”。素素问问至至真真要要大大论论:“诸诸呕呕吐吐酸酸,暴注下迫,皆属于热暴注下迫,皆属于热”;5/1/2024中医内科学“厥阴司天,风淫所胜,厥阴司天,风淫所胜,食则呕,食则呕”;“少阴之胜,少阴之胜,炎署至,炎署至,呕逆呕逆”;“燥淫所胜,燥淫所胜,民病喜呕,呕有苦民病喜呕,呕有苦”;“太阴之复,湿变乃举,体重中满,太阴之复,湿变乃举,
3、体重中满,食引不化,阴气上厥,食引不化,阴气上厥,呕而密默,呕而密默,唾吐清液唾吐清液”。阐述了外感六淫皆可引起呕吐。阐述了外感六淫皆可引起呕吐。5/1/2024中医内科学 另另外外,呕呕吐吐与与饮饮食食停停滞滞有有关关,以以及及对对肝肝、胆胆、脾脾在在呕呕吐吐发发生生中中的的作作用用等等都都有有论论述述,奠奠定定了了本本病病的的理理论论基础。基础。仲仲景景对对呕呕吐吐的的脉脉因因论论治治阐阐发发甚甚详详,创立了许多创立了许多至今行之有效的至今行之有效的方剂方剂呕吐是机体呕吐是机体排除胃中有害物质的排除胃中有害物质的反应。反应。5/1/2024中医内科学金匮要略金匮要略呕吐哕下利病脉证治呕吐哕
4、下利病脉证治“夫呕家有痈脓,不可治呕,夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈脓尽自愈”。金匮要略金匮要略黄疸病脉证并治黄疸病脉证并治“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。”呕吐呕吐不可止呕不可止呕,邪去呕吐自止。,邪去呕吐自止。5/1/2024中医内科学 本本病病-以以呕呕吐吐为为主主要要临临床床见见证证,但但往往往往兼兼有有胃胃痛痛、痞痞满满、腹痛等胃肠症状,腹痛等胃肠症状,反反之之呕呕吐吐之之症症亦亦常常出出现现在在其其他他脾脾胃胃肠肠病病证证中中,辩辩证证时时应应分分清清主次主次。5/1/2024中医内科学 呕吐呕吐是是-常见症状常见症状,出现于出现于急急性胃炎、心因性
5、呕吐、胃粘膜脱性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病染病等等,以呕吐为主要临床表现时,可以呕吐为主要临床表现时,可参考本节辩证论治。参考本节辩证论治。5/1/2024中医内科学 二、证候特征二、证候特征 呕吐呕吐临床症候特征不尽一致:临床症候特征不尽一致:或或干干呕呕,或或无无声声而而呕呕吐吐或或声声高高而呕吐,甚或呕吐如喷;而呕吐,甚或呕吐如喷;或或食食后后即即吐吐,或或良良久
6、久复复出出,或或不食干呕;不食干呕;或或呕呕吐吐新新入入之之食食,或或呕呕吐吐不不化化之宿食,或呕吐涎沫;之宿食,或呕吐涎沫;呕吐之物或多或少。呕吐之物或多或少。5/1/2024中医内科学 呕吐常有呕吐常有诱因诱因,如闻及特除殊,如闻及特除殊气味,饮食不节,情志不遂,以及气味,饮食不节,情志不遂,以及寒暖失宜等因素,皆可诱发呕吐,寒暖失宜等因素,皆可诱发呕吐,或使呕吐加重。或使呕吐加重。本病本病常伴有常伴有脘腹满闷不舒,厌脘腹满闷不舒,厌食泛酸、嘈杂等,呕吐多偶然发生,食泛酸、嘈杂等,呕吐多偶然发生,但也有反复发作者。但也有反复发作者。其证候特征尚由于其证候特征尚由于寒、热、虚、寒、热、虚、实
7、实之异,而有不同的表现。之异,而有不同的表现。5/1/2024中医内科学 三、病因病机三、病因病机胃胃居居中中焦焦,主主受受纳纳腐腐熟熟水水谷谷,其气以降为顺。其气以降为顺。外外邪邪、饮饮食食、情情志志、脏脏腑腑失失和和,干干于于胃胃府府,导导致致胃胃失失和和降降,均均可发生呕吐。可发生呕吐。5/1/2024中医内科学病位病位-胃,脏腑,尚与肝脾有关。胃,脏腑,尚与肝脾有关。胃气之和降,有赖于脾气的升清胃气之和降,有赖于脾气的升清运化,以及肝气的疏泄调达。运化,以及肝气的疏泄调达。若脾失健运,则胃失和降,升降若脾失健运,则胃失和降,升降失职,肝失疏泄,则气机逆乱,失职,肝失疏泄,则气机逆乱,胃
8、失和降,均可致呕。胃失和降,均可致呕。5/1/2024中医内科学 病因病机病因病机 1.1.外邪犯胃外邪犯胃 感感受受风风寒寒暑暑热热燥燥火火六六淫淫之之邪邪,或或秽秽浊浊之之气气,邪邪犯犯胃胃腑腑,气气机机不不利利,胃胃失失和和降降,水水谷谷随随逆逆气气上上出出,发发生生呕呕吐。吐。古古今今医医统统大大全全呕呕吐吐哕哕:“无无病病之之人人卒卒然然而而呕呕吐吐,定定是是邪邪客客胃胃府府,在在长长夏夏暑暑邪邪所所干干,在在秋秋冬冬风风寒寒所所犯犯。”5/1/2024中医内科学 由于由于感邪不同感邪不同,正气之盛正气之盛衰衰,体质之差异体质之差异,胃气之强胃气之强弱弱,故外邪所致之呕吐,常,故外邪
9、所致之呕吐,常因性质不同而表现各异,但因性质不同而表现各异,但以以寒邪寒邪之病居多之病居多。5/1/2024中医内科学 2.饮食不节饮食不节暴暴饮饮暴暴食食,温温凉凉失失宜宜,过过食食肥肥甘甘、醇酒辛辣,误食不洁之物醇酒辛辣,误食不洁之物,致致伤伤胃胃滞滞脾脾,食食滞滞内内停停,胃胃失和降,胃气上逆,发生呕吐。失和降,胃气上逆,发生呕吐。5/1/2024中医内科学重订严氏济生方重订严氏济生方呕吐论治呕吐论治:“饮食失节,温凉失调,或喜饮食失节,温凉失调,或喜餐腥脍乳酪,或贪食生冷肥腻,餐腥脍乳酪,或贪食生冷肥腻,露卧湿处,当风取凉,动扰于胃,露卧湿处,当风取凉,动扰于胃,胃即病矣,则脾气停滞,
10、清浊不胃即病矣,则脾气停滞,清浊不分,中焦为之痞塞,遂成呕吐之分,中焦为之痞塞,遂成呕吐之患焉。患焉。”5/1/2024中医内科学 另外,另外,饮食所伤饮食所伤,脾胃运化失常,脾胃运化失常,水谷不化生精微,反成痰饮,停积水谷不化生精微,反成痰饮,停积胃中,当饮邪上逆之时,发生呕吐。胃中,当饮邪上逆之时,发生呕吐。证因脉治证因脉治呕吐呕吐:“痰饮呕痰饮呕吐之因,脾气不足,不能运化水谷,吐之因,脾气不足,不能运化水谷,停痰留饮,积于中脘,得热则上炎停痰留饮,积于中脘,得热则上炎而呕吐,遇寒则凝塞而呕吐矣。而呕吐,遇寒则凝塞而呕吐矣。”5/1/2024中医内科学 3.情志失调情志失调郁郁怒怒伤伤肝肝
11、,肝肝失失调调达达,横横逆逆犯犯胃胃,胃失和降。胃失和降。景岳全书景岳全书呕吐呕吐:“气气逆逆作作呕呕者者,多多因因郁郁怒怒致致动动肝肝气,胃受肝邪,所以作呕。气,胃受肝邪,所以作呕。”5/1/2024中医内科学或忧思伤脾,脾失健运,食或忧思伤脾,脾失健运,食停难化,胃失和降,亦可致停难化,胃失和降,亦可致呕。呕。另外另外,脾胃素弱,水谷易于,脾胃素弱,水谷易于停留,偶因恼怒,食随气逆,停留,偶因恼怒,食随气逆,而致呕吐。而致呕吐。5/1/2024中医内科学 4.4.脾胃虚弱脾胃虚弱脾脾胃胃素素虚虚、病病后后体体虚虚、劳劳倦倦过过度度,致致耗耗伤伤中中气气,胃胃虚虚不不能能盛盛受受水水谷谷,脾
12、脾虚虚不不能能化化生生精精微微,停停积积胃胃中中,上逆成呕。上逆成呕。5/1/2024中医内科学古今医统大全古今医统大全呕吐哕呕吐哕:“久病吐者,胃气虚不纳谷也久病吐者,胃气虚不纳谷也”。若脾阳不振,不能腐、熟水谷,若脾阳不振,不能腐、熟水谷,以致寒浊内生,气逆而呕;以致寒浊内生,气逆而呕;5/1/2024中医内科学或热病伤阴,或久呕不愈,或热病伤阴,或久呕不愈,以致胃阴不足,胃失濡养,以致胃阴不足,胃失濡养,不得润降,而成呕吐。不得润降,而成呕吐。证治汇补证治汇补呕吐呕吐:“阴虚成呕,不独胃家为病,阴虚成呕,不独胃家为病,所谓无阴则呕也。所谓无阴则呕也。”5/1/2024中医内科学 呕吐的呕
13、吐的病因病因是多方面的,外是多方面的,外感六淫,内伤饮食,情志不调,感六淫,内伤饮食,情志不调,脏腑虚弱脏腑虚弱均可致呕均可致呕。常相互影响,间杂致病。常相互影响,间杂致病。如如:外邪可以伤脾,气滞可以外邪可以伤脾,气滞可以食停,脾虚可以成饮。食停,脾虚可以成饮。所以临证当辨证求因。所以临证当辨证求因。5/1/2024中医内科学呕吐的呕吐的病机病机无外乎虚实两大类:无外乎虚实两大类:实者实者,由外感、饮食、痰饮,由外感、饮食、痰饮和郁气等邪气犯胃,致和郁气等邪气犯胃,致胃失和降胃失和降,气逆而发气逆而发;虚者,虚者,由气虚、阳虚、阴虚由气虚、阳虚、阴虚等正气不足,使等正气不足,使胃失温养胃失温
14、养、濡润濡润,胃虚不降胃虚不降所致。所致。5/1/2024中医内科学 初病多实,呕吐日久,损伤初病多实,呕吐日久,损伤脾胃,中气不足,由实转虚;脾胃,中气不足,由实转虚;或脾胃素虚,复为饮食所伤,或脾胃素虚,复为饮食所伤,或成痰生饮,因虚致实,出现虚或成痰生饮,因虚致实,出现虚实夹杂的复杂病机。实夹杂的复杂病机。5/1/2024中医内科学但无论邪气犯胃,或脾胃虚弱,但无论邪气犯胃,或脾胃虚弱,发生呕吐的发生呕吐的基本病机基本病机为胃失和为胃失和降,胃气上逆。降,胃气上逆。景景岳岳全全书书呕呕吐吐“呕呕吐吐一一证证,最最当当详详辨辨虚虚实实,实实者者有有邪邪,去去其其邪邪则则愈愈;虚虚者者无无邪
15、邪,则则全全由由胃胃气气之虚也。之虚也。5/1/2024中医内科学所谓邪者,所谓邪者,或暴伤寒凉,或暴伤或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或因痰饮水气聚于胸中,内逆,或因痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳阳明之或以表邪传里,聚于少阳阳明之间,皆有呕证,此结呕之实邪也。间,皆有呕证,此结呕之实邪也。5/1/2024中医内科学 所谓虚者,所谓虚者,或其本无内伤,又无或其本无内伤,又无外感,而常为呕吐者,此即无邪,外感,而常为呕吐者,此即无邪,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食少有不调,或肝气微逆,或遇饮食少有不调
16、,或肝气微逆,即为呕吐者,总胃虚也。即为呕吐者,总胃虚也。”5/1/2024中医内科学 四、四、诊断:诊断:1、症症候候特特征征:以以呕呕吐吐食食物物、痰痰涎涎、水水液液诸诸物物,或或干干呕呕无无物物为为主主证证,一一日日数数次次不不等等,持持续续或或反反复复发作。发作。常常兼兼有有脘脘腹腹不不适适,恶恶心心纳纳呆呆,泛酸嘈杂等症。泛酸嘈杂等症。5/1/2024中医内科学2 2、发病和诱因:、发病和诱因:起病或急或缓,常先有恶心欲吐之起病或急或缓,常先有恶心欲吐之感,感,多由气味、饮食、情志、冷多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发热等因素而诱发,或因服用化学,或因服用化学药物,误食毒物而致。
17、药物,误食毒物而致。3 3、特殊检查:、特殊检查:X X线、内窥镜,有助线、内窥镜,有助于诊断和鉴别诊断。于诊断和鉴别诊断。5/1/2024中医内科学五、鉴别诊断五、鉴别诊断反胃:反胃:均均属属胃胃失失和和降降、气气逆逆于于上上,有有呕呕吐的表现。吐的表现。-脾脾胃胃虚虚寒寒,胃胃中中无无火火,难难于于腐熟,食入不化所致。腐熟,食入不化所致。表表现现:食食入入于于胃胃,良良久久复复出出,吐吐后后转舒。转舒。特点:特点:朝食暮吐,暮食朝吐。朝食暮吐,暮食朝吐。5/1/2024中医内科学呕吐:有物有声。呕吐:有物有声。实者:食入即吐,或不食也吐实者:食入即吐,或不食也吐 虚者:时吐时止,或干呕恶心
18、。虚者:时吐时止,或干呕恶心。霍乱:霍乱:呕吐:以呕吐为主,不伴有腹泻呕吐:以呕吐为主,不伴有腹泻霍霍乱乱:腹腹痛痛如如绞绞,上上吐吐下下泻泻,吐吐泻泻剧剧烈而伴有肢冷、汗出、脉沉。烈而伴有肢冷、汗出、脉沉。5/1/2024中医内科学 急性胃炎、心因性呕吐、急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病颅脑疾病以及一些急性传染病5/1/2024中医内科学 六、辨证论治六、辨证论治 辨证要点辨证要点
19、1.1.辨实呕与虚呕辨实呕与虚呕 实实证证呕呕吐吐,多多因因外外邪邪、饮饮食食、七七情情因因素素,病病邪邪犯犯胃胃所所致致,发发病病急急骤骤,病病程程较较短短,呕呕吐吐量量多多,呕呕吐吐物物多多酸酸腐腐臭臭秽秽,或或伴伴有有表表证证,脉实有力。脉实有力。5/1/2024中医内科学 虚证虚证呕吐呕吐脾胃虚寒、胃阴不足而成,起病脾胃虚寒、胃阴不足而成,起病缓慢,病程较长缓慢,病程较长呕而无力,时作时止,吐物不多,呕而无力,时作时止,吐物不多,酸臭不甚酸臭不甚常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱无力。无力。5/1/2024中医内科学 2.2.辨呕吐物辨呕吐物 吐吐物物的的性性
20、质质,常常反反映映病病变变的的寒寒热热虚虚实实,病病变变脏脏腑腑等等,所所以以临临证证时时应应仔细询问,甚至亲自观察呕吐物。仔细询问,甚至亲自观察呕吐物。5/1/2024中医内科学 如:如:酸腐难闻,多为食积内腐;酸腐难闻,多为食积内腐;黄水味苦,多为胆热犯胃黄水味苦,多为胆热犯胃酸水绿水,多为肝气犯胃酸水绿水,多为肝气犯胃痰浊涎沫,多为痰浊中阻痰浊涎沫,多为痰浊中阻泛吐清水,属胃中虚寒或虫积泛吐清水,属胃中虚寒或虫积粘沫量少,多为胃阴不足。粘沫量少,多为胃阴不足。5/1/2024中医内科学 3.3.辨可呕与止呕辨可呕与止呕 呕吐,多为病理反应呕吐,多为病理反应 正治:降逆止呕正治:降逆止呕
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