安全警示教育及不良事件上报.pptx

安全警示教育及安全警示教育及不良事件上报不良事件上报诚信为本 敬业为民目录目录/Contents0102医疗安全医疗安全（不良不良）事件事件安全警示教育安全警示教育诚信为本 敬业为民01医疗安全医疗安全（不良不良）事件事件二二一一医疗安全不良事件解读医疗安全不良事件解读三三医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件处置医疗安全不良事件处置诚信为本 敬业为民医疗安全（不良）事件解读医疗安全（不良）事件解读u（一）不良事件的现状（一）不良事件的现状u（二）不良事件的概念、类别、分级（二）不良事件的概念、类别、分级诚信为本 敬业为民（一）医疗安全（不良）事件的现状（一）医疗安全（不良）事件的现状u最早在美国提出最早在美国提出u19991999年年美国国家医学研究所发布的一份叫犯错是人之常情：构建一美国国家医学研究所发布的一份叫犯错是人之常情：构建一个更安全的卫生体系的报告，经统计：美国每年死于医疗疏忽的人个更安全的卫生体系的报告，经统计：美国每年死于医疗疏忽的人数数44000980004400098000，直接损失，直接损失3535亿美元，额外费用亿美元，额外费用550550亿美元亿美元u超过汽车意外、乳腺癌、艾滋病超过汽车意外、乳腺癌、艾滋病u危险性比攀岩、跳伞等高出许多危险性比攀岩、跳伞等高出许多诚信为本 敬业为民 美国 医护：人数70万余人，每年造成的意外死亡约 12万件，平均每人产生0.171 持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约1500件，平均每人产生0.0000188。经计算：一名医护人员比持枪者具有9000倍的风险。所以你从事着一份高所以你从事着一份高所以你从事着一份高所以你从事着一份高风险职业，要随时保风险职业，要随时保风险职业，要随时保风险职业，要随时保持清醒的安全意识和持清醒的安全意识和持清醒的安全意识和持清醒的安全意识和高度的警惕性高度的警惕性高度的警惕性高度的警惕性诚信为本 敬业为民2010年各国不良事件发生率 0%5%10%15%20%25%中国澳大利亚新西兰日本英国丹麦加拿大美国20%17%13%11%11%9%8%4%?%二二级综合医院合医院评审标准准A类20例例/100床床WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%3.7%-16.6%诚信为本 敬业为民序号序号国家国家系统名称系统名称系统启用时间系统启用时间报告性质报告性质主管机构主管机构覆盖范围覆盖范围1 1美美 国国警讯事件数据库警讯事件数据库SEDSED19851985年年（2626）部分强制部分强制联合评审委员联合评审委员会会JCAHOJCAHO全国全国2 2澳大利亚澳大利亚国家差错事件报国家差错事件报告系统告系统AIMSAIMS19981998年年（1313）部分强制部分强制病人安全基金病人安全基金会会NPSFNPSF全国全国3 3加加 拿拿 大大国家用药差错报国家用药差错报告系统告系统CMIRPSCMIRPS20022002年（年（9 9）自自 愿愿加拿大健康信加拿大健康信息研究所息研究所CIHICIHI全国全国4 4英英 国国国家报告与学习国家报告与学习系统系统NRLSNRLS20032003年（年（8 8）强强 制制国家病人安全国家病人安全中心中心NPSANPSA全国全国NHSNHS机构机构5 5中中 国国医疗（安全）不医疗（安全）不良事件报告系统良事件报告系统20112011年年部分强制部分强制中华医学会中华医学会-各国安全（不良）事件报告模式各国安全（不良）事件报告模式起步晚诚信为本 敬业为民诚信为本 敬业为民诚信为本 敬业为民（二）不良事件的概念、类别、分级（二）不良事件的概念、类别、分级诊疗结果、增加痛苦、经济负担诊疗结果、增加痛苦、经济负担可能引发医疗纠纷或医疗事故可能引发医疗纠纷或医疗事故工作的正常运行工作的正常运行人身安全的因素和事件人身安全的因素和事件概念：不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中（概念：不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中（非疾病本身导致的非疾病本身导致的）任何可能影响患者任何可能影响患者任何影响医务人员任何影响医务人员诚信为本 敬业为民医院不良事件类别医院不良事件类别1 1、诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。时、院内感染等。2 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。输液反应、输血反应等。3 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。死等。4 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。过程中出现严重并发症等。诚信为本 敬业为民医院不良事件类别医院不良事件类别5 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。术、麻醉相关事件等。6 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。其他非上列导致医疗不良后果的事件。诚信为本 敬业为民医院安全（不良）事件分级医院安全（不良）事件分级I级事件级事件II级事件级事件III级事件级事件IV级事件级事件警告事件警告事件：（警讯事件）（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。也就是说有错误，但未实施于病人。诚信为本 敬业为民医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告u（一）报告的原则（一）报告的原则u（二）监管部门（二）监管部门u（三）报告形式（三）报告形式u（四）处理流程（四）处理流程u（五）奖惩机制（五）奖惩机制诚信为本 敬业为民（一）报告的原则（一）报告的原则1 1、级级和和级级事件属于事件属于强制性报告范畴。强制性报告范畴。2 2、级事件报告具有级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性自愿性、保密性、非处罚性和和公公开性开性的特点。的特点。（1 1）自愿性）自愿性：医院各科室和个人有自愿参与（或退出）的：医院各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。诚信为本 敬业为民（一）报告的原则（一）报告的原则（2 2）保密性）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人的信息完全：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能科室将严格保密。科室将严格保密。（3 3）非处罚性非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员处罚的依据。也不作为对所涉及人员处罚的依据。（4 4）公开性公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能科室公开和公示，：医疗安全信息在院内通过相关职能科室公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。诚信为本 敬业为民（二）监管部门（二）监管部门医院质量与安全管理委员会质控办医务科护理部临床科室参与的管理体系院感办等职能部门诚信为本 敬业为民（二）监管部门（二）监管部门1 1、不良事件统一报告医务科，医务科根据不良事件的类型分发不良事件统一报告医务科，医务科根据不良事件的类型分发 给相关部门调查处理。给相关部门调查处理。2 2、医疗不良事件由医务科处理。医疗不良事件由医务科处理。3 3、护理不良事件交护理部。护理不良事件交护理部。4 4、感染相关不良事件交院感科。感染相关不良事件交院感科。5 5、药品不良事件交药剂科。药品不良事件交药剂科。6 6、器械不良事件交医学装备科。器械不良事件交医学装备科。7 7、设施不良事件交总务科。设施不良事件交总务科。8 8、服务及行风不良事件交医德医风办公室或党支部。服务及行风不良事件交医德医风办公室或党支部。9 9、治安、治安不良事件交保卫科。不良事件交保卫科。诚信为本 敬业为民（三）报告形式（三）报告形式网络网络报告报告电话电话报告报告书面书面报告报告通过通过OAOA系统填写医疗安系统填写医疗安全（不良）事件报告表全（不良）事件报告表传送至医务科。传送至医务科。不良事件发生后不良事件发生后2424小时内小时内填写医疗安全（不良）填写医疗安全（不良）事件报告表交医务科。事件报告表交医务科。仅限于在不良事件可能迅速仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的引发严重后果的(如意外坠楼、如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死术中死亡、住院期间意外死亡等亡等)紧急抢救情况使用。紧急抢救情况使用。诚信为本 敬业为民（四）处理流程（四）处理流程1 1、当发生不良事件后，当事人填写书面（或当发生不良事件后，当事人填写书面（或OAOA系统填写）系统填写）医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2424小时内报小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时紧急电话上报告医务告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时紧急电话上报告医务科，非正常上班报告行政总值班，由其核实结果后再上报分管院科，非正常上班报告行政总值班，由其核实结果后再上报分管院领导。领导。诚信为本 敬业为民（四）处理流程（四）处理流程2 2、各职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、各职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将危害消科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将危害消灭在萌芽状态。灭在萌芽状态。3 3、以上报告处理结果和医疗安全（不良）事件报告表以上报告处理结果和医疗安全（不良）事件报告表最后统一由医务科归档保存。最后统一由医务科归档保存。诚信为本 敬业为民（五）奖惩机制（五）奖惩机制1 1、鼓励主动报告，发生不良事件后，在规定时间内鼓励主动报告，发生不良事件后，在规定时间内有效书有效书面报告者予以面报告者予以1010元元/例现金奖励例现金奖励；在规定时间内；在规定时间内有效使用医院有效使用医院OAOA系统报告者予以系统报告者予以2020元元/例现金奖励例现金奖励。2 2、医务科医务科每季度每季度对收集到的不良事件报告进行对收集到的不良事件报告进行分析分析，公示，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。3 3、每半年由医院质量安全管理委员会对不良事件报告中的每半年由医院质量安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院领导班子会通过。突出个人和集体提出奖励建议并报请院领导班子会通过。诚信为本 敬业为民知识点回顾知识点回顾1 1、现状、现状2 2、概念及分级、概念及分级3 3、报告及处理、报告及处理诚信为本 敬业为民02安全警示教育安全警示教育诚信为本 敬业为民典型不良事件典型不良事件u严重事件案例分享严重事件案例分享1 1u严重事件案例分享严重事件案例分享2 2诚信为本 敬业为民（一）严重事件案例分享（一）严重事件案例分享1 1温州网报：温州网报：20142014年年3 3月月4 4日，日，乐清市人民医院乐清市人民医院2 2位同名同姓不同病位同名同姓不同病病人拿错报告，院方建议家属尽快转院手术，家属遂将患者转至温州病人拿错报告，院方建议家属尽快转院手术，家属遂将患者转至温州医科大学附属第二医院，并向医院提供了这份错误的报告单以及相关医科大学附属第二医院，并向医院提供了这份错误的报告单以及相关的病理切片，患者的病理切片，患者三分之二三分之二胃被误切，温州医科大学附属第二医院称胃被误切，温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。是按正常流程走。报告单拿错一事，是乐清市人民医院先发现的。院方称，与陈女报告单拿错一事，是乐清市人民医院先发现的。院方称，与陈女士同名同姓的真正患胃癌的病人来医院拿病理切片时，院方才发现病士同名同姓的真正患胃癌的病人来医院拿病理切片时，院方才发现病理切片少了一份，由此追查下来发现有人拿错了病理报告单。理切片少了一份，由此追查下来发现有人拿错了病理报告单。诚信为本 敬业为民此事中，两张报告单除了姓名、性别、科室、诊断日期相同外，此事中，两张报告单除了姓名、性别、科室、诊断日期相同外，区别明显的就是年龄，一位为区别明显的就是年龄，一位为7373岁，一位为岁，一位为6565岁，前者病理诊断为岁，前者病理诊断为(胃窦胃窦)腺癌，后者病理诊断为腺癌，后者病理诊断为(胃窦胃窦)黏膜慢性轻度浅表性胃炎。黏膜慢性轻度浅表性胃炎。在这次事件发生之前，乐清市人民医院的病理报告都是打印好后在这次事件发生之前，乐清市人民医院的病理报告都是打印好后放在导医台，而病患前去领取时，只要到导医台报上姓名，导医台的放在导医台，而病患前去领取时，只要到导医台报上姓名，导医台的护士会通过病患的名字找出病理报告单，交给病患。而两位病患同名护士会通过病患的名字找出病理报告单，交给病患。而两位病患同名同姓并且在同一天做胃镜检查，这才出现了拿错的情况。同姓并且在同一天做胃镜检查，这才出现了拿错的情况。（一）严重事件案例分享（一）严重事件案例分享1 1诚信为本 敬业为民警示：我们取报告的流程有没有安全隐患？警示：我们取报告的流程有没有安全隐患？诚信为本 敬业为民大公报：大公报：2013-05-22013-05-21 1香港伊利沙伯医院一名中年男子病逝，其香港伊利沙伯医院一名中年男子病逝，其捐献的心、肝、肾等器官移植给四名重症病人。其中心脏器官捐献的心、肝、肾等器官移植给四名重症病人。其中心脏器官5 5月月2121日被移植给一名末期心脏衰竭的危殆女病人，手术在玛丽医院进行。日被移植给一名末期心脏衰竭的危殆女病人，手术在玛丽医院进行。接受换心手术的接受换心手术的5858岁女病人的血型为岁女病人的血型为A A型，而捐赠者的血型为型，而捐赠者的血型为A BA B型。型。有护士发现捐赠者与病人血型不吻合，但手术已接近尾声，玛丽医有护士发现捐赠者与病人血型不吻合，但手术已接近尾声，玛丽医院展开补救治疗，包括洗血及处方抗排斥药。院展开补救治疗，包括洗血及处方抗排斥药。（二）严重事件案例分享（二）严重事件案例分享2 2诚信为本 敬业为民院方事后公开认错及道歉，香港医管局为此成立专责调查小组。院方事后公开认错及道歉，香港医管局为此成立专责调查小组。调查报告揭露导致事故的四大因素，包括：无系统建立移植病人调查报告揭露导致事故的四大因素，包括：无系统建立移植病人的资料库、心脏移植团队人手紧绌及职责不清、缺乏专科培训、错失的资料库、心脏移植团队人手紧绌及职责不清、缺乏专科培训、错失复核血型的时机。复核血型的时机。（二）严重事件案例分享（二）严重事件案例分享2 2诚信为本 敬业为民警示：技术操作规范执行不到位警示：技术操作规范执行不到位 查对制度执行不到位查对制度执行不到位诚信为本 敬业为民技术操作规范执行不到位技术操作规范执行不到位查对制度执行不到位查对制度执行不到位案例：某患者，胸片提示右侧胸腔积液，医生误以为左案例：某患者，胸片提示右侧胸腔积液，医生误以为左侧进行操作。侧进行操作。诚信为本 敬业为民技术操作规范执行不到位技术操作规范执行不到位案例：秦某，在妇产科门诊安置宫内节育器，操作者未将案例：秦某，在妇产科门诊安置宫内节育器，操作者未将节育器前帽取下，安置后患者出现腹痛、出血。节育器前帽取下，安置后患者出现腹痛、出血。诚信为本 敬业为民查对制度执行不到位查对制度执行不到位案例：护士误将氟康唑注射液当做氯化钠注射液使用。案例：护士误将氟康唑注射液当做氯化钠注射液使用。医生误将医生误将A A床医嘱开成床医嘱开成B B床，护士照单执行。床，护士照单执行。国家二级综合医院国家二级综合医院 诚信为本 敬业为民医疗安全教育无终点医疗安全教育无终点诚信为本 敬业为民谢谢 谢谢 ！