急性心肌梗死的急救处理.ppt
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1、急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理l急诊科l刘东利l2014-02-21厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献CONTENTSCONTENTSl 常规治疗常规治疗l 溶栓治疗溶栓治疗l PCIPCIl 并法症的治疗并法症的治疗l 早期危险评估和二级预防早期危险评估和二级预防l 特殊类型心肌梗死特殊类型心肌梗死l 年轻人心肌梗死年轻人心肌梗死l 康复治疗康复治疗 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Pre-hospital TasksPre-hospital TasksPre-hospital TasksPre-hospital TaskslEducat
2、ion 硝甘硝甘 3 3片片 5 5分钟分钟 “120120”“999999”l EMS paramedicsl Pre-hospital Trombolysis door door to-needle to-needle 30min 60min D2N 60min ThrombolysisThrombolysis lChest Pain Center Chest Pain Center Prof.HuProf.Hu 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl Electrocardiography Electrocardiog
3、raphy intepretetionintepretetion within within 5min5minl心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl Cardiac MarkersCardiac Markersl myoglobinmyoglobin 2h 2hl cTnI,cTnTcTnI,cTnT 4h 4hl CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTas
4、ks in ERl EchocardiographyEchocardiography “Segmental”rather than “Global”厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl Nuclear Cardiology Nuclear Cardiology 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-Tasks in ERTasks in ERl ER procedures ER procedures “Transferring should be taken into account Transfe
5、rring should be taken into account”厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-住院后的治疗住院后的治疗住院后的治疗住院后的治疗l General Procedures(1)General Procedures(1)1 IV line 1 IV line 2 Oxygen and 2 Oxygen and OximetryOximetry blood gas blood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro 3 Relief of discomfort a sublingual nitro
6、 b b intraveousintraveous nitro nitro c morphine sulfate c morphine sulfate d beta-blockers d beta-blockers e ACE inhibitors e ACE inhibitors 4 Activity 4 Activity 5 diet 5 diet 6 Bowel Care 6 Bowel Care 7 Sedation 7 Sedation 8 ECG monitoring 8 ECG monitoring 9 9 LaborotaryLaborotary studies studies
7、 10 Adverse events monitoring 10 Adverse events monitoring厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献常规治疗常规治疗-住院后的治疗住院后的治疗住院后的治疗住院后的治疗l General Procedures(2)General Procedures(2)1 Treatments of adverse events1 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 2 Restriction of infarct s
8、ize Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy aspirin 3 Anti-platelet therapy aspirin plavixplavix cilotazonecilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 5 Nitro 6 Beta-blockers 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 7 ACE inhibitors 8 CCB 8 CCB 9 9 MegniusmMegniusm 1
9、0 Glucose-Insulin-K GIK 10 Glucose-Insulin-K GIK 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献再灌注治疗再灌注治疗l STEMI STEMI 治疗原则治疗原则 “尽早、充分、持久尽早、充分、持久”开通开通IRAIRAl 措施:措施:溶栓、介入、搭桥溶栓、介入、搭桥l “Critical pathwayCritical pathway”胡大一胡大一 ER-LAB-CCUER-LAB-CCU 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-药物的作用机制药物的作用机制药物的作用机制药物的作用机制l1933年 Tillett和Garner
10、 -溶血性链球菌溶解纤维蛋白l1948年 Tillet和Sherry 首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白l纤溶酶原激活剂 直接或间接溶解纤维蛋白厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-适应证(适应证(适应证(适应证(1 1 1 1)l胸痛持续30分钟以上不缓解lECG:至少2个相邻导联ST段抬高 1mm;新发LBBB;后壁梗死lTime from onset of symptoms a 12h 获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益l 年龄 生物年龄 生理年龄 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-适应证(适应证(适应证(适应证(2 2 2 2)l高龄
11、患者的溶栓治疗 75岁 l整体风险 溶栓个体化 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症l绝对禁忌症绝对禁忌症 (1 1)出血性卒中出血性卒中 (2 2)1 1年内的其他卒中或脑血管事件年内的其他卒中或脑血管事件 (3 3)颅内肿瘤(颅内肿瘤(confirmedconfirmed)(4 4)活动性内脏出血活动性内脏出血 (5 5)主动脉夹层(主动脉夹层(suspectedsuspected)厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症l相对禁忌症相对禁忌症 (1 1)高血压高血压 180/110 mmHg1
12、80/110 mmHg (2 2)脑内疾病脑内疾病 (3 3)正在应用治疗剂量的抗凝药正在应用治疗剂量的抗凝药 INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0 (4 4)出血倾向出血倾向 (5 5)近期创伤近期创伤 2-42-4周内周内 头外伤、头外伤、CPRCPR、外科大手术、外科大手术3W3W (6 6)不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 (7 7)近期近期(2-4W2-4W)脏器出血脏器出血 (8 8)曾使用过曾使用过SK(尤其在5天-2年内)或曾过敏或曾过敏 间隔间隔4 4年年 (9 9)妊娠妊娠 (1010)活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 (1111)慢性严重高血压病史慢性严重高血
13、压病史厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法(1 1 1 1)l尿激酶尿激酶 (1 1)国内)国内“八五八五”攻关课题攻关课题 2 2项大规模临床试验项大规模临床试验 共纳入共纳入1138+1406 AMI 1138+1406 AMI (2 2)目前)目前建议剂量建议剂量 150150万万U(2.2U(2.2万万U/Kg)IV drip 30min U/Kg)IV drip 30min (3 3)UFH 7500-UFH 7500-10000U 1/12h 10000U 1/
14、12h (4 4)LMWH 0.5mg/kg LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg,1/12h,SC IV;1mg/Kg,1/12h,SC l链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶 (1 1)国际国内国际国内大规模临床试验大规模临床试验 (2 2)150150万万U U,IV,1h IV,1h (3 3)UFH 7500-10000U 1/12h UFH 7500-10000U 1/12h (4 4)LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg,1/12h,SC LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg,1/12h,SC 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓
15、治疗-常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法(2 2 2 2)lrtrt-PA -PA 国外方案国外方案 加速给药方案加速给药方案 100mg100mg方案方案 (1)GUSTO Protocol (1)GUSTO Protocol (2)UFH,500U,IV(2)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip 1000U/h IV drip (3)15mg IV(3)15mg IV 0.75mg/kg 0.75mg/kg(50mg50mg)IV drip,30min IV drip,30min 0.5mg/kg 0.5mg/
16、kg (35mg35mg)IV drip,60min IV drip,60min (4)aPTT 60-80s(4)aPTT 60-80s 国内方案国内方案 TUCC TUCC 50mg方案 (1)UFH,500U,IV(1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip 1000U/h IV drip (2)8mg IV (2)8mg IV (3)42mg IV drip,90min (3)42mg IV drip,90min (4)aPTT 60-80s(4)aPTT 60-80s厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-疗效评价方法和标准疗效评价方法和标准疗效
17、评价方法和标准疗效评价方法和标准l冠状动脉造影冠状动脉造影 Re-patency 和 Re-perfusion (1 1)TIMI grading rate of TIMI grading rate of patencypatency TIMI 0 TIMI 0、1 1、2 2、3 3 (2 2)TIMI Myocardial TIMI Myocardial PerfusionPerfusion(TMP(TMP)grading TMP 0)grading TMP 0、1 1、2 2、3 3l临床评价临床评价 (1 1)2h2h内胸痛缓解内胸痛缓解70%70%以上以上 (2 2)2h2h内内ST
18、ST段回降段回降50%50%以上以上 (3 3)酶峰提前)酶峰提前 距发病距发病14h14h以内以内 “wash out”(4 4)2h2h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-溶栓效果和对预后的影响溶栓效果和对预后的影响溶栓效果和对预后的影响溶栓效果和对预后的影响l再通率再通率 三代溶栓剂仅三代溶栓剂仅70-80%40-50%TIMI 2 TIMI 2级级l住院死亡率住院死亡率 硬终点硬终点 ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15%6-8%Lowered by 273%l对心功能的影响 heart
19、 function,myocardial function LVEF的改善 溶栓治疗死亡率降低厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性(溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性(溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性(溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性(1 1 1 1)l溶栓药物的副作用溶栓药物的副作用 (1 1)出血出血 major bleeding 1%1%脑出血(脑出血(0.5%0.5%)或需输血治疗的大出血)或需输血治疗的大出血 minor bleeding 5%5%皮肤粘膜出血、镜下血尿皮肤粘膜出血、镜下血尿 (2 2)过敏过敏 SK S
20、K 激素不能预防或减少过敏激素不能预防或减少过敏 不做皮试不做皮试 (3 3)低血压低血压 SK SBP 80mmHg SK SBP 80mmHg 值得注意值得注意 明显低血压发生率明显低血压发生率5-10%5-10%机制:可能是激活机制:可能是激活激肽和补体系统激肽和补体系统 处理:补液;补液处理:补液;补液+多巴胺多巴胺厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性(溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性(溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性(溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性(2 2 2 2)l溶栓疗法的局限性溶栓疗法的局限性 (1 1)开通率
21、较低开通率较低 70-80%70-80%40-50%TIMI 2 TIMI 2级级 (2 2)再通时间较长再通时间较长 平均约平均约45min 45min (3 3)残余狭窄残余狭窄 (4 4)再通判断指标再通判断指标 point of carepoint of care (5 5)再缺血事件发生率高再缺血事件发生率高 15-30%15-30%且难以预测且难以预测 (6 6)左室功能改善程度有限左室功能改善程度有限 (7 7)适应症不够宽适应症不够宽厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献溶栓治疗溶栓治疗-Myocardial perfusion or blush and procoagu
22、lation of lyticslyticslLyticsLytics+intensive +intensive antiplateletantiplateletlAspiration devicesAspiration deviceslNovel drugs Novel drugs “complete complete thrombolysisthrombolysis”(1)Xa inhibitor (1)Xa inhibitor (2)TFPI (2)TFPI (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39 (3)P2Y1 inhibitor or enzyme o
23、f CD39lNovel strategy Novel strategy anti-anti-inflamationinflamation selectinsselectins ;specific cytokine inhibitorsspecific cytokine inhibitors厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献PercutaneousPercutaneous Coronary Intervention Coronary Intervention-Brief ReviewBrief ReviewBrief ReviewBrief Reviewl1950s 1950s 前前
24、 住院死亡率住院死亡率 20-30%20-30%l70s 70s 80s 80s中期中期 住院死亡率住院死亡率 10%90%90%l支架内血栓支架内血栓 0-9.6%0-9.6%lDrug Drug eluting eluting stentstent lowered lowered restenosisrestenosis rate rate 厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献PercutaneousPercutaneous Coronary Intervention Coronary Intervention-Facilitated PCIFacilitated PCIFacil
25、itated PCIFacilitated PCIl溶栓溶栓 +GP2B/3A inhibitor+PCI +GP2B/3A inhibitor+PCI Triple therapyTriple therapyl初步研究初步研究 安全、有效的新方法和新策略安全、有效的新方法和新策略l尚需大规模临床实验证实尚需大规模临床实验证实厚德、精医、创新、奉献厚德、精医、创新、奉献血管穿刺并发症血管穿刺并发症血管穿刺并发症血管穿刺并发症死亡与死亡与死亡与死亡与MIMIMIMI冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状
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