常见心律失常与护理.ppt

常见心律失常与护理常见心律失常与护理急诊中心急诊中心心心脏传导系系统的的组成成心律失常的心律失常的概概念念心律失常的分心律失常的分类心律失常的心律失常的诊断断锐普PPT论坛chinakui转载：概述概述锐普PPT论坛chinakui转载：心心脏传导脏传导系系统统的的组组成成心心脏传导系系统由由能够能够形成形成和和传导心电冲动心电冲动的特殊心肌的特殊心肌组成，包成，包括括窦房房结、结间束、束、房室房室结、希氏束、左、希氏束、左右束支和浦肯野右束支和浦肯野纤维 等几等几个个部分部分。心心脏正常的正常的传导系系统窦房房结房室房室结心室肌心室肌心房肌指心脏冲动的频率、节律、起源部位指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常、传导速度与激动次序的异常心律失常的心律失常的概概念念心律失常的分心律失常的分类类按其按其发发生原理可分生原理可分为为：冲冲动动形成形成异异常常 窦窦房房结结起搏点本身激起搏点本身激动动的程序的程序与与规规律律异异常常 窦窦房房结结以外的其他部位以外的其他部位产产生激生激动动即即异异位位节节律律冲冲动传导动传导异异常常激激动动起源起源异异常和激常和激动传导动传导异异常同常同时时存在存在冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常窦性心律失常性心律失常窦房房传导阻阻滞滞过早搏早搏动房室房室传导阻阻滞滞阵发性心性心动过速速预激激综合症合症心室扑心室扑动 心室心室颤动 室室内内传导阻阻滞滞心房扑心房扑动 心房心房颤动心电图心电图是心律失常诊断最主要的依据是心律失常诊断最主要的依据心律失常的诊断心律失常的诊断心电图基础心电图基础右上肢右上肢（红）（红）右下肢右下肢（黑）（黑）左上肢左上肢（黄）（黄）左下肢左下肢（绿）（绿）R RL LR RL L 肢体导联肢体导联 胸部导联胸部导联 V1 V1：红色：红色胸骨右缘第四肋间V2V2：黄黄色色-胸骨左胸骨左缘第四肋第四肋间V3V3：绿色色-位于位于V2V2与与V4V4连线中点中点V4V4：褐色：褐色-左左锁骨中骨中线第五肋第五肋间V5V5：黑色：黑色-左腋前左腋前线第五肋第五肋间与与V4 V4 平行平行V6V6：紫色紫色-左腋中左腋中线第五肋第五肋间，与与 V4 V4、V5V5平行平行 右胸导联右胸导联V3RV3R：右侧右侧V3V3相对的位置相对的位置V4RV4R：右侧V4相对的位置置V5RV5R：右侧右侧V5V5相对的位置相对的位置 后壁导联后壁导联V7V7：左腋后线第五肋间，与左腋后线第五肋间，与V6V6平行平行V8V8：左肩胛线第五肋间，与左肩胛线第五肋间，与V6V6、V7 V7 平行平行V9V9：脊柱左边旁开一指，第五肋间脊柱左边旁开一指，第五肋间 与与V7V7、V8V8平行平行正常心电图正常心电图窦窦性心律（性心律（sinus rhythmsinus rhythm）心心脏脏冲冲动动起源于起源于窦窦房房结结的心律的心律窦窦性心律失常性心律失常 窦窦性心律失常性心律失常 当当心律仍由心律仍由窦窦房房结结所所发发出的冲出的冲动动所控制，但所控制，但频频率率过过快、快、过过慢或不慢或不规则规则称称之。如之。如窦窦速、速、窦缓窦缓、窦窦不不齐齐、窦窦性停搏性停搏 窦性心动过速窦性心动过速 成人窦性心律的频率超过100次/分 原因：原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰 药物因素：如应用阿托品、肾上腺素等药物因素：如应用阿托品、肾上腺素等 临床表现临床表现:可没有症状或主诉心悸可没有症状或主诉心悸处理原则：一般无需治疗，仅去除诱因和针对原发病治一般无需治疗，仅去除诱因和针对原发病治疗即可。疗即可。窦速心电图特点窦速心电图特点窦性P波ORS波正常P-R间期正常（0.120.20秒）窦性心动过缓窦性心动过缓 成人窦性心律的频率低于成人窦性心律的频率低于6060次次/分分 原因原因1.1.生理性生理性 长期体育锻炼或重体力劳动者、老年人、睡眠时长期体育锻炼或重体力劳动者、老年人、睡眠时等。等。2 2病理性病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；颅内压增高、阻塞冠心病、心肌炎、心肌病等；颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症，伤寒等。性黄疸、甲状腺功能减退症，伤寒等。3 3药物作用药物作用 洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮等药物、胺碘酮等临床表现临床表现 可有胸闷、头晕、晕厥等可有胸闷、头晕、晕厥等处理原则处理原则如心率如心率不低于每分不低于每分钟5050次次，一般不需治，一般不需治疗如心率如心率低于每分低于每分钟4040次伴心次伴心绞痛、心功能不全或中痛、心功能不全或中枢枢神神经系系统功能障碍：阿托品，麻功能障碍：阿托品，麻黄黄素或含服素或含服异异丙丙肾上上腺素以提高心率腺素以提高心率 窦缓心电图特点窦缓心电图特点窦性窦性P P波波QRSQRS波和波和P-RP-R间期正常间期正常P-PP-P间期延长间期延长 窦性心律失常性心律失常期前收期前收缩缩 premature beatspremature beats定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。又称过早搏动，简称早搏，是临床上最常见的心律失常。部部位位房性房性室性（最常室性（最常见见）交界性交界性频频率率偶偶发发：偶然：偶然发发作作频发频发：55次次/分分形形态态单单源性源性单单个异个异位起搏点，同位起搏点，同导联导联上出上出现现形形态态相同相同多源性多源性多多个异个异位起搏点，同位起搏点，同导联导联上出上出现现不同形不同形态态 二、三二、三联联律：早搏律：早搏有时呈规规律的出律的出现现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。三联律三联律房性早搏房性早搏P P 房性早搏房性早搏ECGECG特点：特点：（一）（一）房性早搏：异位起搏点在心房房性早搏：异位起搏点在心房1 1、提前出现的提前出现的PP波波，形态与窦性，形态与窦性P P波稍有差别；波稍有差别；2 2、P P R R间期间期0.12S0.12S；3 3、PP波后的波后的QRSQRS波多正常波多正常；4 4、PP后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全 （即（即PP波前后的波前后的P-PP-P间期之和间期之和22个窦性个窦性PPPP间期）间期）室性早搏室性早搏ECGECG特点特点1 1、提前出现提前出现的的QRSQRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRSQRS时限时限0.12s0.12s2 2、提前出现的、提前出现的QRSQRS波群其前波群其前无相关无相关P P波波3 3、STST段、段、T T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反4 4、大多有完全性代偿间歇、大多有完全性代偿间歇交界性早搏交界性早搏ECGECG特点：特点：（三）房室交界性早搏：起搏点在房室交界组织1、提前出现的QRSQRS波群形波群形态态同同窦窦性性（但有差异传导时可宽大）2、逆行逆行P P波波（aVR直立、aVF倒置），可出现于QRS波前、后或埋于其中,且P-R间期0.12S或R-P间期0.20S3、有完全代偿间期 （即早搏前后的R-R间期等于2倍窦性R-R间期）阵发性心性心动过速速（paroxysmal tachycardiaparoxysmal tachycardia）定义：是一种阵发阵发性、快速而性、快速而规规律的律的异异位心律位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成 （发作时心率常达160220次/分）房性房性交界性交界性按起搏点部位按起搏点部位室性室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下）室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上）病因1、室上速：常见于无器质性；也可见于风心病、冠心病、甲亢、洋地黄中毒等，大多数由折返机制引起。2、室速：多见于器质性，最常见为急性心梗，也见于心肌病、心肌炎 风心病、洋地黄中毒、电介质紊乱、QT间期延长综合征、奎 尼丁或胺碘酮中毒等；心脏手术等亦可出现。阵发阵发性室上性心性室上性心动过动过速速 临临床表床表现现 症症状状取取决决于于发发作作时时的心率及持的心率及持续时间续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突突发发突止突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而心率快而规则规则，心尖部，心尖部S1S1强度一致强度一致，心率150250次/分心心电图特点特点 心率150250次/分，心律心律规则 房性P波，频率多在160250次/分，节律规整；P波可重叠于前一心动 周期的T波内，不不易易辨辨认；如为房室交界区性则为逆行P波，可出现在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。QRSQRS波形波形态及及时限正常限正常（伴室内差异传导或束支阻滞可增宽）起止突然起止突然，通常由一个期前收缩触发；暂时性性STST段段压低和低和T T波倒置波倒置治疗要点室上速发作室上速发作腺苷腺苷腺苷腺苷普普普普萘萘萘萘洛尔洛尔洛尔洛尔普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮同步直流同步直流同步直流同步直流电电电电复复复复律律律律射射射射频频频频消融消融消融消融术术术术 洋地黄（少用）洋地黄（少用）洋地黄（少用）洋地黄（少用）抗心律失抗心律失抗心律失抗心律失常药物常药物常药物常药物上述无效上述无效频繁发作频繁发作药物难控药物难控刺激迷走神经刺激迷走神经首首首首选维选维选维选维拉帕米拉帕米拉帕米拉帕米阵发阵发性室性心性室性心动过动过速速 临临床表床表现现 临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异非持续性室速（发作持续时间30S，需药物或电复律始能终止）常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状：低血压、少尿、晕厥、心绞痛、休克、猝死 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性）心心电图特点：特点：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。QRS波形形态畸形，时限大于0.12s,T波方向常与QRS波群方向相反常可见心室夺获或室性融合波，是确立室速诊断的最重要依据。器质性心脏病及器质性心脏病及持续性室速持续性室速其他可其他可其他可其他可选选选选：普：普：普：普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮等等等等洋地黄中洋地黄中毒毒同步直流电复律同步直流电复律若低血压、休克若低血压、休克心绞痛、晕厥心绞痛、晕厥阵发性室速治疗首首首首选选选选利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因静静静静注后注后注后注后静静静静滴滴滴滴维维维维持持持持首首选选苯苯妥英妥英钠钠扑扑动动与与颤动颤动 当自发性异异位搏位搏动动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动 当当自自发发性性异异位搏位搏动动的的频频率超率超过阵过阵速的范速的范围时围时形成扑形成扑动动或或颤颤动动 按按异异位起搏点部位位起搏点部位房性：房扑（AF）、房颤（Af）室性：室扑（VF）、室颤（Vf）（极危重）心房扑心房扑动：心房异位起搏点的频率达250350次分，心房收缩快而协调心房心房颤动：频率350-600次分。心室律绝对不规则心心室室扑扑动：频率 150-300次/分心室心室颤动：频率 150-500次/分P P波消失、代以锯齿样波消失、代以锯齿样心房扑动波（心房扑动波（F F波波），形态、间距及振幅绝对规则形态、间距及振幅绝对规则频率每分钟频率每分钟250250350350次次QRSQRS波群形态波群形态多与窦性心律相同多与窦性心律相同心房扑动心电图房房颤颤（atrial fibrillation,Afatrial fibrillation,Af）仅次于早搏的常见心律失常定义：由于心房内多处异异位起搏点位起搏点发出极极快而不快而不规则规则的冲动 （350600次/分）引起心房不协调的乱颤病因病因1绝大多数发生于有器质性心脏病的病人，以风心病二尖瓣狭窄最为常见，其次是冠心病、甲状腺功能亢进性心脏病，也可见于高血压性心脏病、心肌病、预激综合征等。2药物作用 常见于洋地黄中毒。3其他 如胸腔或心脏外科手术、心导管检查等。4极少数病人可能发生于无器质性心脏病者症症状状：主要取决于心室率的快慢心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听听诊诊：心律心律绝对绝对不不规则规则 S1S1强弱不等强弱不等 心率心率 脉率，脉搏短脉率，脉搏短绌绌危害性危害性 诱发心衰（是左心衰最常见诱因之一）导致附壁血栓形成，脱落引起体循体循环环（动动脉）栓塞脉）栓塞 重要器官血供不足房房颤颤（atrial fibrillation,Afatrial fibrillation,Af）ECGECG特点：特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常房房颤颤（atrial fibrillation,Afatrial fibrillation,Af）慢性慢性病因治病因治疗疗持持续续性性药药药药物控制物控制物控制物控制心率后心率后心率后心率后药药物物物物复复复复律（律（律（律（奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁、胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮）同步直流同步直流同步直流同步直流电电电电复复复复律律律律心房颤动心房颤动处理要点 受体阻受体阻滞滞剂剂永久性永久性抗凝抗凝(华华法林）法林）药药物控制心物控制心室率室率洋地洋地洋地洋地黄黄黄黄维维维维拉帕米拉帕米拉帕米拉帕米阵发性，时阵发性，时阵发性，时阵发性，时间短，无症间短，无症间短，无症间短，无症状状状状常自行常自行常自行常自行终终止止止止不需治疗不需治疗不需治疗不需治疗定定义义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结结果：果：心脏无排血（=心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿-斯发作或猝死（也是临终前的心律改变，是最危急的心律失常是最危急的心律失常）室室颤颤：（：（ventricular fibrillationventricular fibrillation，VfVf）病因：病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常药电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术临临床表床表现现：一旦发生，立即阿-斯发作 表现为意识丧失、抽搐、紫绀、继之呼吸停止，瞳孔放大 相当于心室停搏体格体格检查检查：心音消失，P触不到，BP测不到治治疗疗要点要点：应争争分分夺夺秒秒进进行行抢抢救救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非同步非同步电击电击除除颤颤其他抢救措施同心脏骤停室室颤颤：（：（ventricular fibrillationventricular fibrillation，VfVf）ECGECG特点特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪状曲线）频率为150500次/分室室颤颤：（：（ventricular fibrillationventricular fibrillation，VfVf）Atrioventricular BlockAtrioventricular Block房室传导阻滞窦房结房间结心室肌1 传导时间长2部分不能传人3完全不能传人定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等 按其阻滞程度分三度：度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传）度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室度：为窦性冲动均不能下达心室（完全性）房室传导阻滞（atrioventricular block,AVB）度：度：除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）房室房室传导传导阻阻滞滞（AVBAVB）ECGECG特点：特点：P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无无脱脱落落）房室房室传导阻阻滞滞（AVBAVB）度度型（文氏型（文氏现现象）象）心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏有心搏脱脱落落ECGECG特点：特点：P-RP-R间间期逐期逐渐渐延延长长，直至QRSQRS波群波群脱脱落落相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短最常见的房室传导比例为32或54二度二度型传导阻滞型传导阻滞房室房室传导传导阻阻滞滞（AVBAVB）ECGECG特点：特点：P-RP-R间间期固定期固定，可正常或延长 有有间歇性的QRSQRS波波脱脱落落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常度度型（莫氏型（莫氏现现象）象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏心搏脱脱落落，但S1S1强度恒定强度恒定度型（莫氏现象）度度：症状取决于心室率的快慢，如疲乏、晕厥、心绞痛等 过慢导致脑缺血而出现阿一斯阿一斯综综合征合征，重者可猝死听诊：S1强度不一，心律慢而心律慢而规则规则，心率20204040次/分 有时可闻响亮而清晰的第一心音（大炮音）血压偏低房室房室传导传导阻阻滞滞（AVBAVB）ECGECG特点：特点：P-PP-P间间隔相等，隔相等，R-RR-R间间隔相等，隔相等，P P与与QRSQRS无无关关（房室分离房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-PP-P间间隔隔R-R40次/分 在希氏束以下，则QRS宽大畸形，心室率40次/分病因治病因治疗疗心率慢有心率慢有症症状状阿托品阿托品阿托品阿托品异异异异丙丙丙丙肾肾肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素心率心率4040次次/分分阿斯阿斯发发作作首首首首选选选选安装起安装起安装起安装起搏器搏器搏器搏器处理要点心律失常病人的护理心律失常病人的护理护理诊断护理诊断护理措施护理措施健康指导健康指导THANK YOUWWW.PPTKOREA.COM锐普PPT论坛chinakui转载：