危重症病人的病情观察与护理.ppt

危重症病人的病情危重症病人的病情观观察察与与护护理理重症医学科重症医学科李娟妮李娟妮1.危重病人大致可分危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、年老体弱型、神志不清型、高高热谵妄型和休克型四妄型和休克型四类。无无论是哪一是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。病情病情变化快、有化快、有时在几分在几分钟内即可死亡。内即可死亡。多有不同程度的意多有不同程度的意识障碍。障碍。一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的的变化。化。多有食欲不振或不能多有食欲不振或不能进食。食。2.病情病情观观察目的察目的为疾病的疾病的诊断和断和护理提供依据理提供依据判断疾病的判断疾病的发展展趋向和向和转归，做到心中有，做到心中有数数及及时发现危重症或者并危重症或者并发症症防治危重症者病情防治危重症者病情恶化化3.病情病情观观察的内容察的内容一、一般情况的一、一般情况的观察察二、特殊系二、特殊系统的的观察察 4.一、一般情况的一、一般情况的观观察察1.发育与体型育与体型2.饮食与食与营养养3.面容与表情面容与表情4.体位体位5.姿姿势与步与步态6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜7.呕吐物呕吐物8.排泄物排泄物5.二、特殊系二、特殊系统统的的观观察察6.1、神、神经经系系统统的的观观察察1）意）意识识状状态态的的观观察察根据患者根据患者语语言反言反应应、睁睁眼反眼反应应、运、运动动反反应应来来区分意区分意识识障碍的程度。障碍的程度。意意识识障碍可分障碍可分为为：嗜睡、意：嗜睡、意识识模糊、昏睡、模糊、昏睡、昏迷（浅、深昏迷）昏迷（浅、深昏迷）瞳孔的瞳孔的观观察，正常瞳孔察，正常瞳孔2-5mm，可分，可分为为：瞳孔瞳孔缩缩小、瞳孔散大、两小、瞳孔散大、两侧侧瞳孔不等大及瞳孔不等大及对对光反射光反射迟钝迟钝或消失等。或消失等。7.2、循、循环环系系统统的的观观察察1）心率（）心率（HR）：成人）：成人60-100次次/分。分。窦性心率性心率60次次/分，正常分，正常时见于运于运动员、老、老年人和睡眠年人和睡眠时，异常可，异常可见与与颅内内压增高、增高、血血钾高、甲减、洋地黄中毒等。高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次次/分，分，常常见于于发热、血、血钾低、低、甲亢、休克状甲亢、休克状态、低氧血症、低氧血症、剧烈运烈运动时。8.循循环环系系统统的的观观察（察（2）2）心律：）心律：为心心脏跳跳动的的节律，正常人心律律，正常人心律规则，最常，最常见的心律失常是期前收的心律失常是期前收缩和心和心房房颤动。9.循循环环系系统统的的观观察（察（3）3）脉搏：）脉搏：A.节律异常律异常间歇脉：二歇脉：二联律、三律、三联律，常律，常见于各种器于各种器质性心性心脏病。病。脉搏短脉搏短绌：单位位时间内脉率少于心率，特内脉率少于心率，特点三个点三个”不不”字字”：心律完全不心律完全不规则，心，心率快慢不一、心音率快慢不一、心音强弱不等弱不等。常。常见于心房于心房纤颤的病人。的病人。10.循循环环系系统统的的观观察（察（4）3）脉搏：）脉搏：B.强弱异常弱异常洪脉：脉搏洪脉：脉搏强而大，如而大，如发热。细脉：脉搏脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全而弱，如休克、心功能不全交替脉：交替脉：强弱交替出弱交替出现，见于心肌于心肌损害。害。奇脉：吸气奇脉：吸气时脉搏明脉搏明显减弱或消失称奇脉，减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。是心包填塞的重要体征之一。11.循循环环系系统统的的观观察（察（5）脉搏脉搏测量部位一般量部位一般为桡动脉，以食指、中脉，以食指、中指、无名指的指端按指、无名指的指端按压桡动脉，正常脉，正常测量量数脉搏数脉搏30秒乘以秒乘以2。若若发现病人脉搏短病人脉搏短绌，应由由2名名护士同士同时测量，一人听心率，另一人量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心脉搏，由听心率者率者发出开始或停止口令，出开始或停止口令，计时1分分钟，记录方式方式为心率心率/脉率，如脉率，如110/82次次/分分钟。12.循循环环系系统统的的观观察（察（6）4）血）血压 正常成人安静状正常成人安静状态下收下收缩压90-140mmHg，舒，舒张压60-90mmHg，脉，脉压差差30-40mmHg.体位影响：立位坐位体位影响：立位坐位 卧位卧位 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢，下肢上肢2040mmHg。13.循循环环系系统统的的观观察（察（7）5)中心静脉中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房心房处的的压力。通力。通过将静脉将静脉导管插管至接管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映得。是反映循循环血量及右心功能的重要指血量及右心功能的重要指标。正常正常值为：512H2O。14.中心静脉中心静脉压监测压监测的适的适应应症症心血管手心血管手术后患者血容量及心功能后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、危重病人如休克、心功能不全、肾功能不功能不全的血容量及心功能全的血容量及心功能监测。快速快速补液、液、补血血时入量及速度入量及速度调节。有利于有利于鉴别低心排低心排综合征的病因。合征的病因。15.CVP 意意义义正常正常值及及临床意床意义：CVP正常正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不提示右心功能不良或血容量超良或血容量超负荷。荷。CVP结合其它血流合其它血流动力学参数力学参数综合分析，合分析，在在临床麻醉和床麻醉和ICU中，中，对病人右心功能和病人右心功能和血容量血容量变化的化的评价有很高的参考价价有很高的参考价值。16.CVP与与BP变化的关系及化的关系及处理理CVP BP 原因原因 处理原理原则低低低低血容量血容量严重不足重不足充分充分补液液低低正常正常心收心收缩力良好，力良好，血容量不足血容量不足适当适当补液，注意液，注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相容量相对过多多强心心剂、纠正酸正酸中毒、中毒、扩张血管血管高高正常正常容量血管容量血管过度收度收缩，肺循，肺循环阻力阻力增高增高扩张血管血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液液试验17.、呼吸系、呼吸系统统的的观观察察 正常成人呼吸正常成人呼吸频率率16-18次次/分，分，节律律规则。1）频率异常率异常呼吸呼吸过快：快：24次次/分，分，见于于发热、疼痛、疼痛、甲亢等，甲亢等，T升高升高10C，呼吸，呼吸频率增加率增加3-4次次/分，心率增加分，心率增加10次次/分。分。呼吸呼吸过缓：12次次/分，分，见于于颅内高内高压、巴、巴比妥比妥类药物中毒等。物中毒等。18.呼吸系呼吸系统统的的观观察（察（2）2）深度异常）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿于糖尿病病酮症酸中毒。症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，的呼吸，见于呼吸肌麻痹、于呼吸肌麻痹、濒死的病人。死的病人。19.呼吸系呼吸系统统的的观观察（察（3）3）节律异常律异常潮式呼吸潮式呼吸见于中枢神于中枢神经系系统疾病及巴比妥疾病及巴比妥类药物中毒等。物中毒等。间断呼吸：有断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停律的呼吸几次后，突然停止呼吸，止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。生。20.呼吸系呼吸系统统的的观观察（察（4）4）声音异常）声音异常蝉蝉鸣样呼吸：常呼吸：常见于喉于喉头水水肿、喉、喉头异物。异物。鼾式呼吸：常鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸于昏迷、睡眠呼吸暂停病停病人。人。21.呼吸系呼吸系统统的的观观察（察（5）5）呼吸困）呼吸困难难吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难：常：常见见于气管阻塞、气管于气管阻塞、气管异物、喉异物、喉头头水水肿肿等。等。呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难常常见见于支气管哮喘、阻塞于支气管哮喘、阻塞性肺气性肺气肿肿。混合性呼吸困混合性呼吸困难难常常见见于重症肺炎，广泛性于重症肺炎，广泛性肺肺纤维纤维化、肺不化、肺不张张、大量胸腔、大量胸腔积积液。液。22.4、体温的体温的观观察察1）体温）体温过高高发热程度的判断程度的判断 低低热 37.538 0C 中等中等热 38.139 0C 高高热 39.141 0C 超高超高热 41 0C以上以上 及及时行降温行降温处理。理。23.体温的体温的观观察（察（2）2）体温）体温过低低分期分期 轻度度 3235 0C 中度中度 3032 0C 重度重度 30 0C以下以下 致死温度：致死温度：2325 0C 马上行保暖上行保暖处理及理及环境升温。境升温。24.5、泌尿系、泌尿系统监测统监测1）常）常见的尿量异常的尿量异常多尿：多尿：24小小时尿量超尿量超过2500ml,常常见于尿于尿崩症、糖尿病等。崩症、糖尿病等。少尿：少尿：24小小时尿量少于尿量少于400ml，或尿量少，或尿量少于于17ml，鉴于休克、于休克、发热、肝、肝、肾功能衰功能衰竭等。竭等。无尿：无尿：24小小时尿量少于尿量少于100ml或或12小小时无无尿者。尿者。25.泌尿系泌尿系统监测统监测（2）2）常）常见的尿色异常的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，血尿：尿呈洗肉水色，见于急性于急性肾炎、炎、输尿管尿管结石、泌尿系石、泌尿系肿瘤、感染等。瘤、感染等。血血红蛋白尿：尿呈蛋白尿：尿呈浓茶色、茶色、酱油色，油色，见于于溶血、溶血、恶性性疟疾等。疾等。胆胆红素尿：尿呈黄褐色，素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、于阻塞性黄疸、肝肝细胞性黄疸。胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于于丝虫病。虫病。26.泌尿系泌尿系统监测统监测（3）3）气味）气味 新新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿尿病病酮症酸中毒症酸中毒时尿有尿有烂苹果味。苹果味。4）酸碱反）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重）尿比重 正常成人尿比重波正常成人尿比重波动在在1.015-1.025之之间。若尿比重若尿比重经常波常波动在在1.010左右，提示左右，提示肾功功能能严重障碍。重障碍。27.泌尿系泌尿系统监测统监测（4）6）常）常见的排尿异常的排尿异常尿失禁：外部引流，尿失禁：外部引流，导尿尿术。进行必要的行必要的膀胱膀胱训练，防止感染。，防止感染。尿潴留：尿潴留：诱导排尿，局部排尿，局部热敷、按摩，提敷、按摩，提供供隐蔽的排尿蔽的排尿环境，必要境，必要时行行导尿尿术。28.6、消化系、消化系统统的的观观察察胃液胃液观察：胃察：胃肠减减压管中出管中出现血性或咖啡血性或咖啡色胃液，提示色胃液，提示应激性激性溃疡的的发生。生。胃出血：胃出血：使潜血阳性出血量使潜血阳性出血量为510ml/d黑便：出血量黑便：出血量为50100ml/d呕血：出血量呕血：出血量为250300ml以上以上头晕、心悸、乏力、口渴：、心悸、乏力、口渴：400500ml周周围循循环衰竭：衰竭：1000ml29.大便大便观观察察柏油柏油样便提示消化道出血便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻白陶土色提示胆道梗阻暗暗红色血便提示下消化道出血色血便提示下消化道出血果果酱样便便见于于肠套叠、阿米巴痢疾套叠、阿米巴痢疾粪便表面有便表面有鲜红色血液色血液见于痔于痔疮或肛裂或肛裂白色米泔水白色米泔水样便便见于霍乱、副霍乱。于霍乱、副霍乱。30.危重症患者危重症患者护理理一、一般一、一般护理理各管道的各管道的护理理口腔口腔护理理预防褥防褥疮心理心理护理理31.各管道的各管道的护护理理气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机胃管胃管护理理导尿管尿管护理理 胸腔引流管胸腔引流管护理理其他管道的其他管道的护理理 32.气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机每班每班应认真完成气管插管的真完成气管插管的护理，如做好理，如做好呼吸道加温、湿化、呼吸道加温、湿化、雾化，口化，口护，气管插，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出出给病人及病人及护理理带来不必要的麻来不必要的麻烦 33.气道气道压压力力报报警警气道高气道高压报警警呼吸道分泌物呼吸道分泌物过多多病人气道病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当，咳嗽，与呼吸机配合不当管道受管道受压打折打折患者躁患者躁动气道内粘膜脱落气道内粘膜脱落34.气道低气道低压报警警气囊漏气，充气不足，破裂气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不接不紧密密气源不足气源不足对于气道于气道压力的力的报警必警必须及及时寻找原因，及找原因，及时处理以保理以保证患者的生命安全患者的生命安全35.胃管胃管护护理理定定时时更更换换，做好，做好记录记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进进行行下一步操作下一步操作判断方法：判断方法：1、打气听、打气听“气气过过水声水声”2、回抽胃液、回抽胃液 3、看有无气泡、看有无气泡36.肠内内营养并养并发症症处理理误吸吸最最严重的并重的并发症症昏迷、昏迷、镇静、老年等高危静、老年等高危险人群人群重点关注重点关注隐性性误吸吸37.半卧位，床半卧位，床头倾斜斜30-40经常常检查胃潴留情况，若胃内潴胃潴留情况，若胃内潴留液体超留液体超过150-200ml，停止或，停止或减慢速度减慢速度可考可考虑行空行空肠营养养促促进胃胃肠动力力38.导导尿管尿管护护理理 定定时更更换，做好，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，拔管前，应定定时夹闭训练患者自行排尿能患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复力，以便利于患者拔管后的恢复39.胸腔引流管胸腔引流管应用引流管用引流管时应注意注意观察引流液的性察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、，有无扭曲、受受压、引流不、引流不畅等等现象，引流袋的位置象，引流袋的位置在置管未在置管未缝皮的情况下，一般皮的情况下，一般换药工作有工作有医生承担医生承担40.口腔口腔护护理理n注意口腔注意口腔卫生生 做好口腔做好口腔护理，用生理理，用生理盐水或多水或多贝尔氏液，氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。食后擦洗。41.预预防褥防褥疮疮：n为防止褥防止褥疮发生，要常翻身，生，要常翻身，对身体受身体受压部位可部位可使用水胶体敷料保使用水胶体敷料保护，床，床单保持平整、干燥，无保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。摺、无渣滓。n长期卧床的病人容易期卧床的病人容易发生生坠积性肺炎，因此要性肺炎，因此要协助病人助病人经常更常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止以防止发生肺炎。生肺炎。n病人生命征平病人生命征平稳可采取半卧位，床可采取半卧位，床头抬高抬高30度，度，以利各种引流和呼吸，采用气以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥床，防止褥疮;42.感谢聆听43.5/8/202444.