急性心衰与肺水肿的诊断和治疗.ppt

急性心衰与肺水肿的急性心衰与肺水肿的诊断和治疗诊断和治疗 郑州大学郑州大学第一附属医院第一附属医院张张 力力急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要病急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要病急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要病急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要病因有因有因有因有5 5种：种：种：种：1 1、心肌收缩力严重受损心肌收缩力严重受损心肌收缩力严重受损心肌收缩力严重受损 主要原因为急性心肌梗死或者主要原因为急性心肌梗死或者主要原因为急性心肌梗死或者主要原因为急性心肌梗死或者爆发性病毒性心肌炎。爆发性病毒性心肌炎。爆发性病毒性心肌炎。爆发性病毒性心肌炎。2 2、末梢血管阻力增高、末梢血管阻力增高、末梢血管阻力增高、末梢血管阻力增高 主要因重度高血压引起。主要因重度高血压引起。主要因重度高血压引起。主要因重度高血压引起。3 3、左心室舒张期容量负荷过重、左心室舒张期容量负荷过重、左心室舒张期容量负荷过重、左心室舒张期容量负荷过重 如急性二尖瓣关闭不全、如急性二尖瓣关闭不全、如急性二尖瓣关闭不全、如急性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全或过快、过量大量输血、输液时。主动脉瓣关闭不全或过快、过量大量输血、输液时。主动脉瓣关闭不全或过快、过量大量输血、输液时。主动脉瓣关闭不全或过快、过量大量输血、输液时。4 4、快速性心律失常、快速性心律失常、快速性心律失常、快速性心律失常 如快速性心房颤动、室性或室上性如快速性心房颤动、室性或室上性如快速性心房颤动、室性或室上性如快速性心房颤动、室性或室上性心律失常。心律失常。心律失常。心律失常。5 5、二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭。、二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭。、二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭。、二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭。病理生理病理生理缺氧呼吸困难心脏排血量减少交感神经张力增高交感神经张力增高末梢血管阻力增加收缩力增强肺动脉压增高左心室舒张末压增高RAAS激活心肌缺血、心功能不全发生、发展过程发生、发展过程1 1、间质性肺水肿期间质性肺水肿期间质性肺水肿期间质性肺水肿期 （1 1）烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快；）烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快；）烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快；）烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快；（2 2）心尖部第三心音；）心尖部第三心音；）心尖部第三心音；）心尖部第三心音；（3 3）平卧位干咳；）平卧位干咳；）平卧位干咳；）平卧位干咳；（4 4）两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿罗音。）两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿罗音。）两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿罗音。）两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿罗音。2 2、肺泡性肺水肿期、肺泡性肺水肿期、肺泡性肺水肿期、肺泡性肺水肿期 （1 1）呼吸困难，平卧时加重；）呼吸困难，平卧时加重；）呼吸困难，平卧时加重；）呼吸困难，平卧时加重；（2 2）端坐呼吸、紫绀；）端坐呼吸、紫绀；）端坐呼吸、紫绀；）端坐呼吸、紫绀；（3 3）血性泡沫状痰；）血性泡沫状痰；）血性泡沫状痰；）血性泡沫状痰；（4 4）血压先升高，后降低；）血压先升高，后降低；）血压先升高，后降低；）血压先升高，后降低；（5 5）心源性休克。）心源性休克。）心源性休克。）心源性休克。警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。死亡率。死亡率。死亡率。诊断顺序诊断顺序临床病史、体征、X线胸片是否有心力衰竭何种左心室功能不全收缩性舒张性左心室功能不全机制是否有诱发因素（心动过速、快速性心房颤动、发热、感染等）非心源性肺水肿二尖瓣狭窄和（或）关闭不全、主动脉瓣关闭不全无无急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断 1.临床评估临床评估 末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估 颈静脉：观察右室充盈增加颈静脉：观察右室充盈增加颈静脉：观察右室充盈增加颈静脉：观察右室充盈增加 中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）升高：解释要谨慎）升高：解释要谨慎）升高：解释要谨慎）升高：解释要谨慎 （可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）（可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）（可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）（可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）肺部听诊：可以估算左心室充盈压肺部听诊：可以估算左心室充盈压肺部听诊：可以估算左心室充盈压肺部听诊：可以估算左心室充盈压 心脏触诊和听诊：心脏触诊和听诊：心脏触诊和听诊：心脏触诊和听诊：对于诊断和临床评估很重要。对于诊断和临床评估很重要。对于诊断和临床评估很重要。对于诊断和临床评估很重要。心音的性质、奔马律（心音的性质、奔马律（心音的性质、奔马律（心音的性质、奔马律（S3S3和和和和S4S4）和瓣膜杂音）和瓣膜杂音）和瓣膜杂音）和瓣膜杂音 2.2.心电图（心电图（心电图（心电图（ECGECG）：）：）：）：确定心律、评估心脏的负荷状态确定心律、评估心脏的负荷状态确定心律、评估心脏的负荷状态确定心律、评估心脏的负荷状态 3.3.胸部胸部胸部胸部X X线：线：线：线：评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染心力衰竭和肺部感染心力衰竭和肺部感染心力衰竭和肺部感染 4.4.心脏超声：心脏超声：心脏超声：心脏超声：重要的检查工具重要的检查工具重要的检查工具重要的检查工具 评估潜在急性心衰评估潜在急性心衰评估潜在急性心衰评估潜在急性心衰 并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变 （尤其是在急性冠脉综合征）（尤其是在急性冠脉综合征）（尤其是在急性冠脉综合征）（尤其是在急性冠脉综合征）急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断5.实验室检查：实验室检查：动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：血氧饱和度小于血氧饱和度小于血氧饱和度小于血氧饱和度小于90%90%90%90%静脉血氧测定：静脉血氧测定：静脉血氧测定：静脉血氧测定：评估组织氧的利用情况评估组织氧的利用情况评估组织氧的利用情况评估组织氧的利用情况 B B型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（BNPBNP）：）：）：）：是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应 BNP BNP小于小于小于小于100pg/ml100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性指标是排除心力衰竭好的阴性指标是排除心力衰竭好的阴性指标是排除心力衰竭好的阴性指标 BNPBNP浓度升高将会提示急性心衰浓度升高将会提示急性心衰浓度升高将会提示急性心衰浓度升高将会提示急性心衰预后预后预后预后6.其它：其它：Swan-GazSwan-Gaz导管：导管：导管：导管：PCWPPCWP，辅助诊断意义并对其程度判辅助诊断意义并对其程度判辅助诊断意义并对其程度判辅助诊断意义并对其程度判断；断；断；断；影像技术：影像技术：CT、血管造影（血管造影（ACS)急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断诊断注意事项诊断注意事项1、早期肺水肿左心房压力升高但尚未引起肺内液体积聚时胸部X线摄片可无明显异常。2、突发性急性左心衰竭（如急性瓣膜关闭不全等疾病）时心脏增大与肺血流向上叶转移均可不明显。3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留在正常的肺实质内，形成斑片状改变。4、使用过正确辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明显，拔除气管插管后肺内可出现液体再聚（反跳现象）。5、长期采取侧卧位的病人可出现单侧肺水肿的X线表现。鉴别诊断鉴别诊断心源性水肿心源性水肿非心源性水肿非心源性水肿急性心脏事件病史有一般无体格检查心脏排血量估测末梢发冷末梢温暖S3奔马律+颈静脉怒张+（伴右心衰竭时）啰音湿性罗音干性罗音为主潜在性非心脏疾病+实验室检查心电图心肌梗死等一般正常或非特异性改变X线胸片血流肺门周围分布末梢分布肺毛细血管压力18mmHg18mmHg肺内分流量小大血清B型钠尿肽（BNP）+心源性肺水肿与支气管哮喘的鉴别心源性肺水肿与支气管哮喘的鉴别两者均可出现极度呼吸困难、奇脉、端坐位、弥漫性啰音，但支气管哮喘病人常有既往发作史，且发作时一般无大汗淋漓，亦很少伴有紫绀现象，而胸廓常过度充气，叩诊反响过强，使用辅助肌呼吸，啰音多呈高调且湿罗音不明显或缺如。肺水肿病人则多大汗淋漓、紫绀明显（皮下血流减少，动脉血氧饱和度下降），胸部叩诊呈浊音听诊湿性罗音明显（早期可仅有干性罗音）。急性呼吸窘迫综合征与急性心源急性呼吸窘迫综合征与急性心源性肺水肿鉴别性肺水肿鉴别1、有引起急性呼吸窘迫综合征的基础疾病及发病 的高危因素如脓毒血症、病毒感染、严重创伤、休克、误吸、急性胰腺炎等。2、急性起病，呼吸急促和/或呼吸窘迫。3、低氧血症，PaO2/FiQ226.7kPa(200mmHg)。4、胸部X线检查两肺浸润阴影。5、肺毛细血管楔压（PCWP）2.40kPa（18mmHg）或临床可排除心源性肺水肿。凡具备以上5项可诊断为ARDS。2005ESC急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心衰的临床分级急性心衰的临床分级KillipKillip分级分级:评估心肌梗死的严重性评估心肌梗死的严重性ForresterForrester分级分级:评估心肌梗死的严重性评估心肌梗死的严重性临床严重性临床严重性NYHANYHA分级分级:更适用于慢性心力更适用于慢性心力衰竭失代偿衰竭失代偿2005ESC急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心衰的治疗急性心衰的治疗n n治疗目标治疗目标 1.改善症状和稳定血流动力学状态改善症状和稳定血流动力学状态 2.缓解心力衰竭的临床表现缓解心力衰竭的临床表现 3.对预后有益影响的治疗：对预后有益影响的治疗：静脉内应用血管活性药物治疗时间缩短静脉内应用血管活性药物治疗时间缩短静脉内应用血管活性药物治疗时间缩短静脉内应用血管活性药物治疗时间缩短 住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短 再次住院时间间隔延长再次住院时间间隔延长再次住院时间间隔延长再次住院时间间隔延长 院内死亡率和长期死亡率降低院内死亡率和长期死亡率降低院内死亡率和长期死亡率降低院内死亡率和长期死亡率降低2005ESC急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南有创血流动力学监测下的治疗：有创血流动力学监测下的治疗：急性心衰的治疗急性心衰的治疗2005ESC急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心衰的治疗：3.药物治疗：（药物治疗：（1）吗啡：吗啡：解除焦虑，扩张血解除焦虑，扩张血解除焦虑，扩张血解除焦虑，扩张血管、缓解呼吸极度加快的作用管、缓解呼吸极度加快的作用管、缓解呼吸极度加快的作用管、缓解呼吸极度加快的作用适应证适应证适应证适应证：神智清楚但烦躁不安的病人神智清楚但烦躁不安的病人神智清楚但烦躁不安的病人神智清楚但烦躁不安的病人禁忌证：慢性肺源性心脏病，神智不清，呼吸抑禁忌证：慢性肺源性心脏病，神智不清，呼吸抑禁忌证：慢性肺源性心脏病，神智不清，呼吸抑禁忌证：慢性肺源性心脏病，神智不清，呼吸抑制或已陷入休克者，老年人慎用。制或已陷入休克者，老年人慎用。制或已陷入休克者，老年人慎用。制或已陷入休克者，老年人慎用。用法用法用法用法:3-5mg:3-5mg稀释后缓慢静脉注射，必要时稀释后缓慢静脉注射，必要时稀释后缓慢静脉注射，必要时稀释后缓慢静脉注射，必要时1-2h1-2h重重重重复复复复 急性心衰的治疗：（2）速尿：可降低血容量，减轻左室前速尿：可降低血容量，减轻左室前负荷，降低动脉压。负荷，降低动脉压。用法：用法：40-80mg稀释后静脉注射（稀释后静脉注射（10min）注意事项：急性肺水肿时，肌内注射无效注意事项：急性肺水肿时，肌内注射无效 出现利尿反应后，应适当补充钾盐，并注出现利尿反应后，应适当补充钾盐，并注意水、电解质平衡意水、电解质平衡2005ESC急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心衰的治疗：(3)(3)(3)(3)硝酸甘油：舌下含服或静脉滴注可迅速降低心排血量，减硝酸甘油：舌下含服或静脉滴注可迅速降低心排血量，减硝酸甘油：舌下含服或静脉滴注可迅速降低心排血量，减硝酸甘油：舌下含服或静脉滴注可迅速降低心排血量，减轻肺淤血与缓解肺水肿。轻肺淤血与缓解肺水肿。轻肺淤血与缓解肺水肿。轻肺淤血与缓解肺水肿。适用于血压增高或血压正常的适用于血压增高或血压正常的适用于血压增高或血压正常的适用于血压增高或血压正常的AMIAMIAMIAMI或其他原因引起的急性左或其他原因引起的急性左或其他原因引起的急性左或其他原因引起的急性左心衰竭的患者，但不宜用于血压降低的患者心衰竭的患者，但不宜用于血压降低的患者心衰竭的患者，但不宜用于血压降低的患者心衰竭的患者，但不宜用于血压降低的患者用法舌下含服或静脉滴注用法舌下含服或静脉滴注用法舌下含服或静脉滴注用法舌下含服或静脉滴注静脉用药可快速降低左室后负荷作用，特别适宜高血压合并左静脉用药可快速降低左室后负荷作用，特别适宜高血压合并左静脉用药可快速降低左室后负荷作用，特别适宜高血压合并左静脉用药可快速降低左室后负荷作用，特别适宜高血压合并左心衰竭者心衰竭者心衰竭者心衰竭者急性心衰的治疗：（4 4 4 4）ACEIACEIACEIACEI类类类类:降低左心前、后负荷。降低左心前、后负荷。降低左心前、后负荷。降低左心前、后负荷。用法用法用法用法 制成糊状舌下含化或针剂静脉应用制成糊状舌下含化或针剂静脉应用制成糊状舌下含化或针剂静脉应用制成糊状舌下含化或针剂静脉应用急性心衰的治疗：（5 5 5 5）硝普钠：适用于严重高血压，严重瓣膜关闭不全合并）硝普钠：适用于严重高血压，严重瓣膜关闭不全合并）硝普钠：适用于严重高血压，严重瓣膜关闭不全合并）硝普钠：适用于严重高血压，严重瓣膜关闭不全合并肺水肿的患者肺水肿的患者肺水肿的患者肺水肿的患者用法：静脉应用视血压调滴速，应严密监测血压、心律变化用法：静脉应用视血压调滴速，应严密监测血压、心律变化用法：静脉应用视血压调滴速，应严密监测血压、心律变化用法：静脉应用视血压调滴速，应严密监测血压、心律变化急性心衰的治疗：（6 6）急性肺水肿合并低血压属高危患者。）急性肺水肿合并低血压属高危患者。首选磷酸二酯酶抑制剂氨力农或米力农首选磷酸二酯酶抑制剂氨力农或米力农剂量剂量剂量剂量:5-20:5-20:5-20:5-20g/(kg.min),g/(kg.min),g/(kg.min),g/(kg.min),使收缩压维持在使收缩压维持在使收缩压维持在使收缩压维持在90-100mmHg90-100mmHg90-100mmHg90-100mmHg亦可联合应用多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量亦可联合应用多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量亦可联合应用多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量亦可联合应用多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量0.5-100.5-100.5-100.5-10 g/(kg.min),g/(kg.min),g/(kg.min),g/(kg.min),后者后者后者后者2-152-152-152-15 g/(kg.min)g/(kg.min)g/(kg.min)g/(kg.min)。急性心衰的治疗：（二）主动脉内气囊反搏（二）主动脉内气囊反搏（IABP）1 1、作用、作用、作用、作用 增加心排出量，平均动脉压与冠状动脉灌注压。增加心排出量，平均动脉压与冠状动脉灌注压。增加心排出量，平均动脉压与冠状动脉灌注压。增加心排出量，平均动脉压与冠状动脉灌注压。2 2、适应证、适应证、适应证、适应证 用于拟行冠状动脉血运重建，外科修补二尖瓣关用于拟行冠状动脉血运重建，外科修补二尖瓣关用于拟行冠状动脉血运重建，外科修补二尖瓣关用于拟行冠状动脉血运重建，外科修补二尖瓣关闭不全、急性室间隔缺损等手术的病人，以维持闭不全、急性室间隔缺损等手术的病人，以维持闭不全、急性室间隔缺损等手术的病人，以维持闭不全、急性室间隔缺损等手术的病人，以维持循环功能（过渡性措施）。循环功能（过渡性措施）。循环功能（过渡性措施）。循环功能（过渡性措施）。3 3、禁忌症、禁忌症、禁忌症、禁忌症 严重主动脉瓣关闭不全或主动脉狭窄。严重主动脉瓣关闭不全或主动脉狭窄。严重主动脉瓣关闭不全或主动脉狭窄。严重主动脉瓣关闭不全或主动脉狭窄。急性心衰的治疗：综合以上综合以上综合以上综合以上“（一）基本药物治疗（一）基本药物治疗（一）基本药物治疗（一）基本药物治疗”、“（二）主动脉（二）主动脉（二）主动脉（二）主动脉内气囊反搏内气囊反搏内气囊反搏内气囊反搏”所述，急性心源性肺水肿最初处理包所述，急性心源性肺水肿最初处理包所述，急性心源性肺水肿最初处理包所述，急性心源性肺水肿最初处理包括以下几点：括以下几点：括以下几点：括以下几点：（1 1）高流量氧经乙醇（）高流量氧经乙醇（）高流量氧经乙醇（）高流量氧经乙醇（30%-70%30%-70%）雾化吸入，必要时机械通气）雾化吸入，必要时机械通气）雾化吸入，必要时机械通气）雾化吸入，必要时机械通气（复查动脉血气与氧饱和度）。（复查动脉血气与氧饱和度）。（复查动脉血气与氧饱和度）。（复查动脉血气与氧饱和度）。（2 2）舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油（血压正常或增）舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油（血压正常或增）舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油（血压正常或增）舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油（血压正常或增高时用）。高时用）。高时用）。高时用）。（3 3）静脉注射呋塞米。）静脉注射呋塞米。）静脉注射呋塞米。）静脉注射呋塞米。（4 4）硝普钠静脉滴注（二线用药）。）硝普钠静脉滴注（二线用药）。）硝普钠静脉滴注（二线用药）。）硝普钠静脉滴注（二线用药）。（5 5）无禁忌证静脉注射吗啡。）无禁忌证静脉注射吗啡。）无禁忌证静脉注射吗啡。）无禁忌证静脉注射吗啡。（6 6）合并快速性心房颤动者立即同步电复律。）合并快速性心房颤动者立即同步电复律。）合并快速性心房颤动者立即同步电复律。）合并快速性心房颤动者立即同步电复律。（7 7）搜寻根本病因：）搜寻根本病因：）搜寻根本病因：）搜寻根本病因：重复体检；重复体检；重复体检；重复体检；心电图检查；心电图检查；心电图检查；心电图检查；超声心超声心超声心超声心动图检查；动图检查；动图检查；动图检查；血生化与心脏损伤标记物测定。血生化与心脏损伤标记物测定。血生化与心脏损伤标记物测定。血生化与心脏损伤标记物测定。（三）无创性压力支持通气（三）无创性压力支持通气1 1、作用、作用、作用、作用 增加肺泡间隙压力，缓解肺水肿。增加肺泡间隙压力，缓解肺水肿。增加肺泡间隙压力，缓解肺水肿。增加肺泡间隙压力，缓解肺水肿。2 2、方法、方法、方法、方法 主要有静态模式和动态模式两种。前者呼气相及吸气相主要有静态模式和动态模式两种。前者呼气相及吸气相主要有静态模式和动态模式两种。前者呼气相及吸气相主要有静态模式和动态模式两种。前者呼气相及吸气相均维持单一压力，后者呼吸相压力低于吸气相。均维持单一压力，后者呼吸相压力低于吸气相。均维持单一压力，后者呼吸相压力低于吸气相。均维持单一压力，后者呼吸相压力低于吸气相。3 3、机制、机制、机制、机制 （1 1）减轻呼吸工作。）减轻呼吸工作。）减轻呼吸工作。）减轻呼吸工作。（2 2）加强氧气与二氧化碳的交流。）加强氧气与二氧化碳的交流。）加强氧气与二氧化碳的交流。）加强氧气与二氧化碳的交流。（3 3）增加心排血量。）增加心排血量。）增加心排血量。）增加心排血量。急性心衰的治疗气管插管与有创通气气管插管与有创通气气管插管与有创通气气管插管与有创通气应用于应用于应用于应用于：通过氧疗通过氧疗通过氧疗通过氧疗,无创通气不能纠正的低氧血症无创通气不能纠正的低氧血症无创通气不能纠正的低氧血症无创通气不能纠正的低氧血症 急性心力衰竭所致的呼吸肌疲劳急性心力衰竭所致的呼吸肌疲劳急性心力衰竭所致的呼吸肌疲劳急性心力衰竭所致的呼吸肌疲劳 是气管插管和是气管插管和是气管插管和是气管插管和有创有创有创有创机械通气的常见原因机械通气的常见原因机械通气的常见原因机械通气的常见原因 诊断诊断诊断诊断 ：呼吸频率下降，伴随高碳酸血症呼吸频率下降，伴随高碳酸血症呼吸频率下降，伴随高碳酸血症呼吸频率下降，伴随高碳酸血症急性心衰的治疗：1.1.1.1.一般性问题一般性问题一般性问题一般性问题 （1 1 1 1）感染）感染）感染）感染：进展期的急性心衰病人易并发感染：进展期的急性心衰病人易并发感染：进展期的急性心衰病人易并发感染：进展期的急性心衰病人易并发感染 常发生呼吸系统或消化系统感染常发生呼吸系统或消化系统感染常发生呼吸系统或消化系统感染常发生呼吸系统或消化系统感染 败血症或革兰阳性菌引起的院内感染常见败血症或革兰阳性菌引起的院内感染常见败血症或革兰阳性菌引起的院内感染常见败血症或革兰阳性菌引起的院内感染常见 C C C C反应蛋白增加及降低可能是感染的唯一征象反应蛋白增加及降低可能是感染的唯一征象反应蛋白增加及降低可能是感染的唯一征象反应蛋白增加及降低可能是感染的唯一征象 处理：处理：处理：处理：常规进行培养常规进行培养常规进行培养常规进行培养 有指征时立即给予抗生素治疗有指征时立即给予抗生素治疗有指征时立即给予抗生素治疗有指征时立即给予抗生素治疗 精确的感染控制和保持皮肤完整性的措施是必须的精确的感染控制和保持皮肤完整性的措施是必须的精确的感染控制和保持皮肤完整性的措施是必须的精确的感染控制和保持皮肤完整性的措施是必须的 （2 2 2 2）糖尿病）糖尿病）糖尿病）糖尿病：急性心衰常发生高血糖：急性心衰常发生高血糖：急性心衰常发生高血糖：急性心衰常发生高血糖 处理：处理：处理：处理：停止使用常规降糖药停止使用常规降糖药停止使用常规降糖药停止使用常规降糖药 根据血糖监测静脉使用根据血糖监测静脉使用根据血糖监测静脉使用根据血糖监测静脉使用胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖 急性心衰的治疗：（3 3）分解代谢状态）分解代谢状态）分解代谢状态）分解代谢状态:进展性急性心力衰竭，热量和氮的负平衡常见进展性急性心力衰竭，热量和氮的负平衡常见进展性急性心力衰竭，热量和氮的负平衡常见进展性急性心力衰竭，热量和氮的负平衡常见 肠道吸收减少是主要原因肠道吸收减少是主要原因肠道吸收减少是主要原因肠道吸收减少是主要原因 处理：处理：处理：处理：适当的肠内、肠外营养，维持热量和氮平衡适当的肠内、肠外营养，维持热量和氮平衡适当的肠内、肠外营养，维持热量和氮平衡适当的肠内、肠外营养，维持热量和氮平衡 保证血清白蛋白水平保证血清白蛋白水平保证血清白蛋白水平保证血清白蛋白水平 （4 4）肾功衰竭：）肾功衰竭：）肾功衰竭：）肾功衰竭：急性心衰与肾功衰竭之间互为因果，相互加重急性心衰与肾功衰竭之间互为因果，相互加重急性心衰与肾功衰竭之间互为因果，相互加重急性心衰与肾功衰竭之间互为因果，相互加重 处理：处理：处理：处理：监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能 治疗方案应首先考虑保护肾功能治疗方案应首先考虑保护肾功能治疗方案应首先考虑保护肾功能治疗方案应首先考虑保护肾功能急性心衰的基础疾病和合并疾病n n2.2.心内膜炎：心内膜炎：心内膜炎：心内膜炎：引起急性瓣膜损害或主动脉夹层引起急性瓣膜损害或主动脉夹层引起急性瓣膜损害或主动脉夹层引起急性瓣膜损害或主动脉夹层 急性瓣膜损害：急性瓣膜损害：急性瓣膜损害：急性瓣膜损害：抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗 严重的主动脉瓣或二尖瓣反流应尽早手术治疗严重的主动脉瓣或二尖瓣反流应尽早手术治疗严重的主动脉瓣或二尖瓣反流应尽早手术治疗严重的主动脉瓣或二尖瓣反流应尽早手术治疗 主动脉夹层：应迅速诊断并手术治疗主动脉夹层：应迅速诊断并手术治疗主动脉夹层：应迅速诊断并手术治疗主动脉夹层：应迅速诊断并手术治疗 手术的速度非常重要手术的速度非常重要手术的速度非常重要手术的速度非常重要急性心衰的基础疾病和合并疾病n n 3.3.高血压：高血压：高血压：高血压：抗高血压治疗抗高血压治疗抗高血压治疗抗高血压治疗 目标：目标：目标：目标：几分钟内使收缩压或舒张压迅速下降几分钟内使收缩压或舒张压迅速下降几分钟内使收缩压或舒张压迅速下降几分钟内使收缩压或舒张压迅速下降30 mm Hg 30 mm Hg 数小时使血压进一步下降至高血压危象前的水平数小时使血压进一步下降至高血压危象前的水平数小时使血压进一步下降至高血压危象前的水平数小时使血压进一步下降至高血压危象前的水平 药物：药物：药物：药物：单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用 (1)(1)静脉应用袢利尿剂静脉应用袢利尿剂静脉应用袢利尿剂静脉应用袢利尿剂 特别是慢性心力衰竭伴液体负荷过重的患者特别是慢性心力衰竭伴液体负荷过重的患者特别是慢性心力衰竭伴液体负荷过重的患者特别是慢性心力衰竭伴液体负荷过重的患者 (2)(2)静脉应用硝酸甘油或硝普钠静脉应用硝酸甘油或硝普钠静脉应用硝酸甘油或硝普钠静脉应用硝酸甘油或硝普钠 以减少前、后负荷并增加冠脉血流以减少前、后负荷并增加冠脉血流以减少前、后负荷并增加冠脉血流以减少前、后负荷并增加冠脉血流 (3)(3)应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂急性心衰的基础疾病和合并疾病n n 4.4.肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾功能衰竭：心力衰竭和肾功能常常并存心力衰竭和肾功能常常并存心力衰竭和肾功能常常并存心力衰竭和肾功能常常并存,且两者互为原因且两者互为原因且两者互为原因且两者互为原因 心力衰竭可直接或通过激活神经激素机制诱发肾功心力衰竭可直接或通过激活神经激素机制诱发肾功心力衰竭可直接或通过激活神经激素机制诱发肾功心力衰竭可直接或通过激活神经激素机制诱发肾功能衰竭能衰竭能衰竭能衰竭 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂,ACE-I,ACE-I非甾体类抗炎药的应用可加重肾功能非甾体类抗炎药的应用可加重肾功能非甾体类抗炎药的应用可加重肾功能非甾体类抗炎药的应用可加重肾功能衰竭的发展（药物选择要注意）衰竭的发展（药物选择要注意）衰竭的发展（药物选择要注意）衰竭的发展（药物选择要注意）严重的肾功能不全和难治性液体潴留的患者，需要严重的肾功能不全和难治性液体潴留的患者，需要严重的肾功能不全和难治性液体潴留的患者，需要严重的肾功能不全和难治性液体潴留的患者，需要持续静脉血液滤过（持续静脉血液滤过（持续静脉血液滤过（持续静脉血液滤过（CVVHCVVH）急性心衰的基础疾病和合并疾病n n5.5.心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：急性心力衰竭的外科治疗机械辅助装置和心脏移植n n机械辅助装置和心脏移植机械辅助装置和心脏移植机械辅助装置和心脏移植机械辅助装置和心脏移植 适应证：常规治疗无效，通过心脏移植或介入治疗有可能使心脏病变恢适应证：常规治疗无效，通过心脏移植或介入治疗有可能使心脏病变恢适应证：常规治疗无效，通过心脏移植或介入治疗有可能使心脏病变恢适应证：常规治疗无效，通过心脏移植或介入治疗有可能使心脏病变恢 复或心功能明显改善的患者复或心功能明显改善的患者复或心功能明显改善的患者复或心功能明显改善的患者 主动脉内气囊反搏术：主动脉内气囊反搏术：主动脉内气囊反搏术：主动脉内气囊反搏术：(intra-aortic ballooncounterpulsation,IABC)(intra-aortic ballooncounterpulsation,IABC)为心源性休克和重度急性左心衰竭患者治疗的标准组成部分为心源性休克和重度急性左心衰竭患者治疗的标准组成部分为心源性休克和重度急性左心衰竭患者治疗的标准组成部分为心源性休克和重度急性左心衰竭患者治疗的标准组成部分 心室辅助装置：心室辅助装置：心室辅助装置：心室辅助装置：是部分替代心室机械活动的机械泵是部分替代心室机械活动的机械泵是部分替代心室机械活动的机械泵是部分替代心室机械活动的机械泵 如果急性心力衰竭未恢复或不能进行心脏移植，则不能使用心室辅助如果急性心力衰竭未恢复或不能进行心脏移植，则不能使用心室辅助如果急性心力衰竭未恢复或不能进行心脏移植，则不能使用心室辅助如果急性心力衰竭未恢复或不能进行心脏移植，则不能使用心室辅助 装置装置装置装置 心脏移植：心脏移植：心脏移植：心脏移植：严重的急性心力衰竭预后不良可考虑进行心脏移植严重的急性心力衰竭预后不良可考虑进行心脏移植严重的急性心力衰竭预后不良可考虑进行心脏移植严重的急性心力衰竭预后不良可考虑进行心脏移植谢谢