内镜中心核心工作制度.doc

新疆医科大学第二附属医院内镜中心一、内镜中心核心工作制度（二）内镜中心检查预约制度1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请(无特殊原因不给予退款)。7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。（三）内镜中心候诊室工作制度1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物,有问题可随时与工作人员联系。工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员,根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先；(2)重症优先；(3)超过70岁老人优先；按先来后到的顺序安排。4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神,保持室内卫生清洁,不得随地乱扔杂物,为候诊人员创造良好的候诊环境。（四）内镜中心复苏室工作制度1、复苏室为ERCP检查治疗后复苏、无痛内镜检查治疗术后及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。3、每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。4、工作人员进入室内，必须穿工作服，着装整齐，不得在室内吸烟。5、医护人员应有高度的工作责任感，文明服务、态度和蔼、热情接待每位病员，耐心周到为病员服务和解答病员提出的问题。6、进入室内的病员及陪护应服从医护人员的管理，按指定地点休息，服从治疗和护理，爱护公共财物，不得随意走动和进入护理站内翻阅各种记录。7、加强营具、被服、药品的管理，建立帐目，专人保管，定期清点，在复苏室工作结束后应向接班人员详细交班。（六）内镜中心清洗消毒隔离制度1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。 （七）内镜中心内镜的清洗与消毒规程每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。清洗消毒的步骤、方法及要点：1、水洗：用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部；用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。2、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。3、清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。4、消毒：一般病人用酸化水浸泡10分钟以上（泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时间至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌（压力蒸汽灭菌或酸化水浸泡10小时以上）；弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。5、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。6、储存：每日诊疗结束后行终末消毒（酸化水浸泡30分钟），最后用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜内（悬挂、稳当）；镜柜每周消毒一次。7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒（酸化水浸泡20分钟以上）。方可用于病人检查。（八）内镜中心内镜消毒灭菌效果监测及登记制度1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。4、监测方法：（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。（2）菌落计数：方法略。（九）内镜中心洗消室工作管理制度1、洗消室为内镜科所有用后内镜及附件清洗消毒的场所，故应有专人管理。2、工作人员入室内应衣帽整齐，服从洗消室工作人员的管理。3、严格区分无菌区与污染区,清洁物品和污染物品。4、清洁消毒后的内镜和附件应按规定地点固定放置，不得和无清洁消毒物品混放。5、进入洗消室的物品，带入人员和洗消人员应共同清点登记后，有洗消室工作人员按品种分类到指定地点进行清洗消毒处理。如肠镜绝对不允许和胃镜在同一位置清洗、消毒。HAA阳性镜和阴性镜应分槽清洗、消毒。6、所有内镜遵循二清洗一消毒一冲洗的原则，即清洗、消毒再冲洗，然后用注射用水冲洗后才能出室。所有附件应遵循二清洗二消毒的原则，即清洗化学试剂浸泡消毒再清洗吸干，入包装袋再进行环氧乙烷气体消毒后，才能出室应用。7、洗消室工作人员要有高度的工作责任感，对所有物品都要进行认真的清洗消毒并检修。所有出室物品都确保可用状态，为保证各种内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供应保障工作。8、所有消毒物品定期进行检测，气体消毒附件应做枯草杆菌培养，确保附件无菌，以防交叉感染，对检测结果应进行登记。9、所有出室附件应进行登记。（十）内镜中心ERCP治疗室工作管理制度1、本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属不得入内。2、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。3、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。4、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。5、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。6、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。7、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。8、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。 9、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁，关灯等，做好安全防范工作后离开。（十一）内镜中心内镜诊疗室工作管理制度1、本室为胃镜、结肠镜、支气管镜、超声内镜检查治疗室，闲杂人员勿入内。凡进入的实习、进修、参观人员应服从本院工作人员的安排，应保持安静，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。2、工作人员入室应衣帽整洁、端正，操作时应戴手套。3、室内应保持整齐、清洁，每日上班下班常规拖地两次，脏乱时应随时整理，各种物品应放置有序，各柜内物品每周应定期进行整理，每日定期紫外线空气消毒30分钟，消毒后进行时间登记。4、室内仪器设备应专人管理，建立仪器物品登记本，及时对各种仪器设备进行维修整理补充，保持室内物品整齐有序。5、工作人员热情接待每位病员，注意文明用语，检查前应做解释工作，解除患者紧张情绪，确保检查治疗顺利进行，检查后应详细交待术后注意事项。6、进行操作时须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程，对疑难问题须请上级医生共同进行检查，以便做出正确诊断及相应处理。7、用过的物品器材及时送洗消室，进行清洗消毒处理。8、每月底作空气培养一次，以便监测登记。9、每日工作结束，须对各部位进行安全检查(如水、电、机器，各柜上锁等)，确保无误后方可离去。10、附件柜内已消毒附件每三个月检查一次有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。（十二）内镜中心仪器设备维护保养制度1、内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，不得使用其他应用软件，以防病毒感染，保障网络安全。 2、内镜中心须有专人管理网络，上岗前须经培训。 3、内镜资料入库前，须保证其各项信息的准确性。 4、当资料录入错误时，应及时报告，请专人修改。 5、所有仪器必须造册登记，使用后认真保养，未使用仪器每星期必须检查保养一次。 6、仪器使用必须按操作规程，如有违反，中心主任有权随时终止使用。 7、各种仪器出入、维修及报废必须做好登记，内容包括日期、型号、维修原因及签名等，以保证检查、治疗顺利进行。 8、中心所有仪器、物品未经允许进修医师一律不准动用。 9、进修医师所带仪器、器材，进出都必须由中心护士长或护士验收清点。 10、仪器损坏后，必须及时向科主任汇报，不得隐瞒，否则按相应政策给予严肃处理。（十三）内镜中心感染管理制度1、设准备区、诊查区、洗涤区、消毒区。2、保持室内清洁，每天操作时打开空气消毒机，每月清洗空气消毒机滤网一次，每月空气进行生物学监测一次。3、内镜室的工作人员须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒、灭菌。4、各种内镜检查完毕按常规清洗、酶洗、清洗、消毒、无菌水冲洗、吹干，贮藏于无菌柜内。5、操作和清洗内镜应戴手套，防护眼镜，防水衣等，工作人员应接种乙肝疫苗。6、工作人员手、治疗车、消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。7、清洗消毒程序：床边初步清洗放水槽中清洗测漏酶洗清水清洗酸化水浸泡（浸泡时间按规范要求）无菌水冲洗抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。8、内镜消毒用酸化水浸泡。浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。9、酸化水浸泡溶液每人一更换，每人监测PH值、氧化还原电位和有效氯浓度并记录，如浓度不达标,随时更换。每月进行生物学监测一次。10、消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。灭菌后的附件每月行生物学监测一次。11、内镜中心认真开展临床质量控制工作，将检查结果与临床手术病理进行对比分析，进行诊断符合率、误诊率、漏诊率的综合评价，以利质量的进一步提高。 附：内镜中心医院感染管理 内镜中心的医院感染管理应达到以下要求：1、设检查区、洗涤消毒区、清洁区。2、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。3、内镜中心工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。4、进入人体无菌组织或器官的内镜必须灭菌。活检钳应灭菌处理或使用一次性活检钳。进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HbsAg ）过筛检查，必要时进行抗HBV 、抗HIV 过筛检查。5、HbsAg 阳性者、己知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。6、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁、清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水份后再进行消毒。7、内镜的消毒须使用高效消毒剂，如酸化水或2 戊二醛消毒浸泡30 分钟，消毒后用水充分冲洗。内镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2 戊二醛浸泡10 小时，具体方法见 医院消毒技术规范 。8、HbsAg 阳性病人和其他特殊感染病人用过的内镜应先消毒。9、肿瘤病人用过的内镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。10、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。11、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。12、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。（十四）内镜中心医生职责1、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作；2、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度；3、负责对下级医生和进修医生的指导与带教；4、负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行诊疗的各项规程、规章；5、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平；6、交待有关的医疗建议，解答患者询问；7、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。8、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。（十五）内镜中心护士工作制度一、职责在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。二、要求1、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。2、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。3、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等；做好心理护理，消除病人紧张情绪。4、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。5、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。6、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机电视显示屏冷光源吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒；并将各种器械物品归位整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜柜内；内镜柜每周消毒一次。8、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登记检查结果及统计相关报表（如日、月、季、年工作量等）。（十六）内镜中心护士每日工作流程1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。6、收集病理标本并及时送检。7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机电视显示屏冷光源吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗安全上锁。10、相应资料的登记归档。（十七）内镜中心安全值班制度1、内镜中心具有仪器多、管道多、线路多等特点，因此必须设立夜间安全值班制度。 2、巡视水电、仪器、管道、门窗等的安全情况并做好登记。 3、认真执行交接班制度，内容包括仪器、药品及水电安全等情况，并做好登记。 4、负责夜间急诊内镜的出诊工作。（十八）库房管理制度1、内镜中心的库房为保存内镜科所有备用物品和仪器的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。2、库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，温度应较恒定，无有害气体，各种物品防止受潮霉变。3、库房内物品应放置有序，以方便拿取,各种物品要妥善保管，注意防火、防盗等。4、建立入库物品登记和出库物品登记，以确保物品数量的准确无误，每月底应进行彻底清点，并进行登记。5、一切仪器进库时除做好入库登记外，还需按规定给予清洁防霉。6、库房内物品未经科主任同意，库房管理人员不得借它科及携出外院使用，所借物品必须有借还登记手续。7、库房管理人员必须有高度的工作责任感，严格认真管理好库房内所有物品，要有安全意识，库房内钥匙不得随便借予他人。（十九）进修生管理制度 到我科所有进修人员，为了保证学习质量，按时圆满完成进修任务，应遵守下列规定：1、进修生报到后应服从科主任及带教老师的安排，遵守本院及科室的各项规章制度，按规定参加院及科室安排的各项活动，爱护工作设施，不得在工作区内吸烟。2、进修生报到后直接进入病房工作，二周内不得从事内镜操作工作，第三周开始在带教老师的指导下从事胃镜及十二指肠镜操作。3、进修医生应服从内镜科安排进行各种操作，如胃镜、肠镜、ERCP等。4、病房工作应严格执行，如我院医疗常规、处方制度及交接班制度等，发现问题及时处理，处理不了的及时向上级医生汇报。加强医疗文书的考核，严格病程记录制度。5、严格请销假制度，为了保证工作的连续性，高质量的完成进修计划，一般情况不允许请事假，特殊情况累积不得超过3天，特殊情况请假准假后须补足进修日，不得提前出病房及提前结业，未完成4个月进修的医生不发结业证书。 6、为了提高回单位的独立工作能力，报到后第二周开始清洗消毒和器械养护工作。7、培训手册记录应认真完整填写。8、为了加强教学工作，周一下午为读片时间，学习出ERCP报告；进修时间内不得少于6次讲课。9、ERCP操作应严格按照带教老师所安排的顺序进行，第四个月的医生确保每周完成4例，加强操作指导工作，尽量由操作医生自行完成整个工作，第四个月的医生应尽量独立完成整个工作，第四个月的医生有义务指导新到进修医生的操作，当日操作医生负责操作及配合工作，其余医生负责病员管理，进修结束前将进行操作考核。10、每二周有带教老师听取进修生意见或建议一次。（二十）内镜中心参观管理制度1、到消化内镜中心参观需经医院、科室领导同意，由中心负责人安排； 2、参观时须听从安排，不得干扰内镜中心正常诊疗工作； 3、未经允许不得随意动用仪器设备。 4、进入中心参观时应穿鞋套，着参观服，不得大声喧哗。 5、按照中心陪同人员安排的顺序进行参观，不得随意走动。 6、病人检查时，不得拍照。 7、陪同参观者需详细介绍内镜中心情况，态度和蔼，有问必答。 8、参观后请留下宝贵意见。（二十一）仪器管理制度1、所有仪器设备均有内镜科统一管理，应定点定位放置，不得随意搬动。2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本；定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项，严格执行仪器操作规程。（二十二）内镜中心学习制度1.每月由科主任主持政治学习，传达院周会纪要，认真学习医院领导各阶段布置的学习内容，结合当前的工作，理论结合实际，认真学习。2.开展医德医风教育，及时解决科内存在的问题。3.组织全科人员对近期出现的疑难病症、误诊、漏诊进行讨论总结。4.由专人备课进行业务授课。5.无事不许请假，建立严格的学习考勤制度。（二十三）内镜中心会诊制度1.科室接到医务部全院会诊通知单后，由科主任指派具有相关专业高级职称医师按规定时间前往会诊，如有无法处置病例，汇报科主任，由科主任亲自前往会诊。2.科室接到临床科室床边会诊通知后，应立即通知床边诊疗医师，对危、急、重病人应于10分钟内到达并及时给予诊疗，平诊患者与临床医师沟通后，应当于当日2小时内给予检查。3.会诊医师完成会诊后应向科主任汇报会诊结果，并及时出具诊断报告书。4.会诊医师应及时了解病人后续病情，并与临床医师建立联系，随时完善后续诊疗工作。（二十四）内镜中心节假日听班制度1.内镜中心实行24小时7日工作和听班制度。2.内镜中心医师需严格遵守医院作息制度，杜绝脱岗等不良现象。3.节假日期间应遵守科室排班表所规定的听班人员安排，如有换班现象，需提前2天通知科室负责人。4.听班医师和护士接到急诊电话后，详细询问病人情况后应及时诊疗。5.工作人员如有知休、事假、病假、婚假、产假、丧假等，应提前通知科室负责人，以便安排工作。6.节假日听班医师均为科室安全第一负责人，目前科室主任为听班二线，需24小时开机，保持通讯通畅。7.听班过程中，如遇急诊需急诊内镜诊疗，须向二线报告，不能擅自脱岗；如遇疑难病例实际操作有困难，须向二线请示。8.节假日听班医师在听班过程中如遇到紧急突发事件，需立即向科室二线报告，由科室领导向医院领导报告，如延误上报导致不良事件发生的，责任由当事人负责。（二十五）内镜中心考勤管理制度 为维护正常的工作秩序，加强全体职工的纪律观念，结合医院、科室的实际情况，制定考勤制度。考勤制度是加强劳动纪律，维护正常的生产秩序和工作秩序，提高劳动生产效率，搞好科室管理的一项重要工作，全体员工要提高认识，自觉地、认真地执行考勤制度。考勤制度作为年度个人工作考评的参考依据。1、 科室考勤制度在科主任的领导下执行，全科室工作人员需严格按照医院上、下班时间，不得迟到、早退、旷工，违反规定的给予科室内通报批评，必要时经济处罚，造成严重后果的交由医院相关行政部门处理。2、 科室工作人员探亲假、事假、病假、婚假、产假（生育假、哺乳假）、护理假、职工年休假具体细则见新疆医科大学第二附属医院职工考勤管理办法。3、 科室工作人员请销假需提前向科主任告知，以便提前安排科室工作。4、 科室工作人员探亲假、事假、病假、婚假、产假（生育假、哺乳假）、护理假、职工年休假绩效工资发放按照科室绩效工资发放制度执行。5、 科室工作人员因各种原因未履行请假手续，按旷工处理，具体细则遵照新疆医科大学第二附属医院职工考勤管理办法。6、 科室由专人在科主任的领导下执行考勤制度，坚持实事求是、客观、公正的原则。（二十六）内镜中心信息反馈制度一、反馈信息包括以下几方面：1、临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等；2、患者及家属的反馈信息，如要求、意见、抱怨、投诉等；3、本科人员的建议、报告、要求、意见等；4、向临床科室发布的内镜中心业务信息；5、与临床科室的各种沟通。二、内镜中心要定期向临床各科室发送内镜诊疗信息反馈单，同时要求备有反馈登记本。三、科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。四、耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记、处理。五、全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。六、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。七、建立并不断完善电脑信息网络。（二十七）实习、进修生管理制度1、进修人员须持原单位（科室）介绍信和进修申请表，经审核批准后携带身份证、一寸照片两张到医教科、科研科办理相关手续，手续齐备后方可进科。2、进修人员须认真填写进修申请表，注明进修时间和意向，科室根据实际情况给予合理安排。3、遵守医院、内镜中心的各项规章制度，佩戴胸卡上岗，对待病人热情诚恳，工作认真负责，严格考勤，进修期间无故缺勤达一个月者终止进修，不予考核鉴定。4、进修期间发生政治、行政、医德医风等问题，将追查责任并给予相应处理，违反规章制度发生责任或技术性医疗问题导致医疗纠纷者，视情节轻重赔偿经济损失，造成医疗事故者由当事人承担法律责任。5、服从科室安排，协助带教老师完成日常工作6、进修者进修期满进行考核。7、根据实际需要安排讲课并可参加科室小讲课及病历讨论。（二十八）内镜中心术后随访沟通制度目的：通过查阅病历直接观察病人并与病人交谈，了解病人恢复情况进行手术后病情恢复指导，通过了解病人术中体会检查自己的工作，评价工作效果，总结经验，促进医疗工作改进，通过加强与医生沟通，了解手术中工作不足之处，及时改进，提高手术质量，做到医、患双方满意。访视对象：所有手术后住院病人及主管医生。访视时间：手术后23天访视人：手术医师或内镜中心医师。访视内容：一、 续服务保障，促进患者康复。1、向患者报告手术成功的消息，告诉病人术中配合良好，以稳定患者情绪，乐观向上，加速康复。2、了解术后异常情况，及时掌握病人病情变化，并报告其主管医生。3、就现有不适，给予问候和疏导。4、对手术历时长，特殊体位或身体虚弱者，重点观察身体恢复情况，有无术后身体不适和其他情况。二、 病人提出的问题，重点是术后身体变化情况，留置管道对局部的刺激，植入支架后的注意事项以及术后卧床的具体要求等，避免术后并发症发生。三、 征求病人对医疗服务质量的意见和建议，如手术间温度是否感觉舒适，接待是否热情，有助于评估术中医疗、护理效果。请病人在访视表上打勾，针对问题与不足，制定措施，确保手术安全，促进病人尽早康复。四、 征求主管医生对手术的满意度。请医生在沟通表上打勾。五、 每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评价，提高工作质量。（二十九）内镜中心医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据医疗废物管理条例的精神，特制定内镜中心医疗废物管理制度。1、科室负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习医疗废物管理条例，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。2、科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定的包装物或容器内。3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。（三十）重点病例随访及反馈制度1.检查医师在对病人进行检查时，如发现个人无法明确诊断的重症及疑难病症时，应邀请上级医师进行会诊并向科内质控小组、质控员进行上报。2.科内质控小组、质控员汇总当月科室各医师上报的重症及疑难病症，并对有明确诊断及手术病理的结果进行跟踪随访登记。3.对疑难病症诊断有误的检查结果，质控员需告知检查医师，如有必要，在原检查医师在场的情况下对患者进行重新检查。4.每月科室科内质控小组、质控员组织科内疑难病例讨论，对科内登记的疑难病例对全科进行讲解，对仍未明确诊断的病例进行全科室讨论并记录。（三十一）内镜中心交接班制度1.内镜中心值班有一线、二线听班人员，一线值班医师为当天当班医师，二线为科室主任。2.听班医护人员下班前检查好各仪器是否关闭，门窗、水、电是否关闭并将便携式仪器归位后向下一班医护人员交班，交班时应注明便携式仪器的完好性，并做好记录。3.交接班医师应按时交接班，接班后应检查便携式仪器的完好性。4.对于不按照上述规定交接班造成便携式仪器丢失的由当事人负责。5.科室定期内抽查便携式仪器交接班登记，请各位听班医师及时、客观准确填写。（三十二）内镜检查申请制度1.内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。2.内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查（如血清学肝炎指标），检测的有效期为6个月。内镜检查后注意事项1.静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。2.向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。3.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。4.治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。并发症的预防和处理无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。1.并发症的预防 下列人群，应作为预防并发症的重点：年龄65岁；危重患者；伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者；凝血机制障碍者；疑难、复杂、有风险的内镜治疗。 分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任；尚不能完全胜任的术者，必须在上级医师指导下进行操作，并应建立术前讨论制度。2.并发症的处理 术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。 应严格按医疗要求，处理各类并发症。 对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。 对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。 所有并发症均应分类登记，上报备案。（三十三）内镜中心查对制度1.内镜诊疗前查对科别、姓名、性别、年龄、族别、床号、住院号、拟诊疗的部位。2.诊断报告完成后核对姓名、性别、年龄、族别、床号、住院号、科别、诊疗项目及结果。3.门诊病人发报告时查对姓名、性别、年龄、族别、科别。4.病房病人的内镜报告由专人负责核对后送往所在科室医生/护士签收。（三十四）内镜中心报告单审核制度1.内镜诊疗完毕认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可填写内镜诊疗报告单，并做好记录工作。2.报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要清晰可辨。3.进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。4.内镜诊疗报告单每日应由上级医师审核，发现问题，及时纠正。内镜诊疗结果可疑时应进行复检，不得草率发出。5.审核过的报告单，应由专人于每日下午负责送往个临床科室。6.科主任应定期（每周12次）抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照内镜中心质控考核标准进行扣罚。 （三十五）内镜中心质量控制及管理制度1.科主任建立内镜医师资质备案本，包括职业医师资格证书复印件以备案。 2.科室每月由主治医师职称以上医师科内业务讲课，不断提高业务理论水平，不断提高内镜诊疗质量。3.每月由科室质控小组成员进行相关专业内镜诊疗随访工作，查找手术记录，病理结果，上报科主任统计数据给予备案。4.如内镜诊断与临床、病理结果有出入，应及时记录，在科室周会及时向全科进行通报，总结经验，引以为戒，并提醒当事人予以重视。5.对于屡次出现差错、误诊、漏诊的医师，予以科内警告，并视情节轻重给予相应经济处罚。6.如因内镜误诊、漏诊给患者造成身心痛苦和经济损失，按照医院相关规定，给予当事人行政及经济处罚。7.每年举行全疆内镜诊断新技术学习班，邀请国内知名内镜专家讲学，提高全科医师内镜诊疗技术，紧跟内镜诊疗发展前沿。（三十六）内镜中心报告审核制度1.认真核对检查患者姓名、性别、族别、年龄、科室、住院号及临床诊断。2.报告书写中使用规范术语，避免错别字及