康复医学科规范化培训案例分析题.docx
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1、男,58岁,因右侧肢体无力,言语含糊20天入院。患者于入院前20天出现右侧肢体无力,无法持物及行走,伴有言语含糊,饮水呛咳,入院时测得血压170/112mmHg,无头痛,恶心呕吐,无意识障碍及二便失禁。自发病以来精神差,食欲差,小便正常,大便干结。既往史:有6年高血压病史,曾测得最高血压180/110mmhg,不规律服用降压药。查体:T:36.5,P:74次/分,R:19次/分,BP:136/80mmHg,意识清楚,吐词不清,右上肢近端可耸肩,远端手指可见屈曲动作但不能引起关节活动,右下肢可抬腿但不能足背屈,右侧肌张力增高,左侧肢体肌力及肌张力均正常,右侧腱反射亢进,左侧腱反射活跃,右侧巴宾斯
2、基征(+),左侧巴宾斯基征(-);颈软,克氏征(-)。一、进一步查体及检查检查是否有中枢性面舌瘫? (2分)考官答:右侧中枢性面舌瘫右侧肢体感觉查体(3分)考官答:右侧偏身感觉减退头颅CT/MRI(1分)肝肾功及血脂、血糖(1分)心脏彩超、颈动脉彩超(1分)心电图(1分)凝血功能等(1分)考官出示CT/MRI全景片二、诊断及依据1、主要诊断:(15分)疾病诊断:(1)定位:左侧大脑半球;定性:脑梗死 (7分) 康复功能诊断:右侧肢体运动功能障碍 (2分)右侧肢体感觉功能障碍(2分) 吞咽功能障碍(2分) 言语功能障碍(2分)主要诊断依据:(10分)患者右侧上下肢瘫痪,右侧上下肢腱反射增强,右侧
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