诊断学-腹痛.ppt

常见症状腹痛abdominal pain由表及里，你能想到哪些引起腹痛的疾病？由表及里，你能想到哪些引起腹痛的疾病？腹痛腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。*按起病急缓分为按起病急缓分为急性和慢性腹痛急性和慢性腹痛*按治疗方案分为按治疗方案分为内科性和外科性急腹症内科性和外科性急腹症*按机制分按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛内脏性、躯体性和牵涉性腹痛 病因：病因：急急 性性 腹腹 痛痛起病急、症状重、变化快起病急、症状重、变化快 急急 性性 腹腹 痛痛 1 1、胸腔内脏器病变致牵涉痛：、胸腔内脏器病变致牵涉痛：肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞2 2、腹壁疾病：、腹壁疾病：带状疱疹，腹壁挫伤等带状疱疹，腹壁挫伤等 注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。3 3、腹腔内脏器疾病：、腹腔内脏器疾病：炎症性：炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。梗阻性：梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。例：老年男性例：老年男性,中下腹部绞痛中下腹部绞痛,逐渐加重伴腹胀、逐渐加重伴腹胀、发热发热,3,3天天 前腹泻两次前腹泻两次,近近2 2日未解大便日未解大便。扭转或破裂：扭转或破裂：肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。例：青年男性，急性上腹痛例：青年男性，急性上腹痛2 2小时就诊，面色苍白、小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、大汗、心慌、BpBp：90/60mmHg90/60mmHg，HRHR：120120次次/分。分。血管阻塞：血管阻塞：门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。4 4、全身性疾病：、全身性疾病：腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 急性铅中毒急性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒慢慢 性性 腹腹 痛痛起病缓，病程长，症状较轻，起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致往往由急性腹痛迁延不愈而致 慢慢 性性 腹腹 痛痛 1 1、慢性炎症性：、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎慢性胃炎、结核性腹膜炎 2 2、张力性：、张力性：胃肠痉挛、动力障碍胃肠痉挛、动力障碍 3 3、溃疡性：、溃疡性：消化性溃疡消化性溃疡 4 4、脏器慢性扭转、梗阻性、脏器慢性扭转、梗阻性 5 5、膨胀性、膨胀性,包膜牵张：包膜牵张：实质性脏器肿大实质性脏器肿大6 6、肿瘤压迫、浸润、肿瘤压迫、浸润7 7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：慢性铅中毒、慢性肾功能不全。慢性铅中毒、慢性肾功能不全。8 8、功能性：、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征胃肠神经官能症，肠易激综合征 机制：机制：内脏性腹痛内脏性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛牵涉痛牵涉痛1 1、内脏性腹痛、内脏性腹痛 特点特点:*起病缓，疼痛感模糊，起病缓，疼痛感模糊，定位不明确，范围广；定位不明确，范围广；*多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；*无腹膜刺激征；无腹膜刺激征；*有基础疾病的实验室证据。有基础疾病的实验室证据。特点特点2 2、躯体性腹痛、躯体性腹痛 特点特点:*起病急，程度重，持续剧烈痛起病急，程度重，持续剧烈痛;*定位明确，随体位、咳嗽变化加重；定位明确，随体位、咳嗽变化加重；*腹膜刺激征阳性。腹膜刺激征阳性。特点特点3 3、牵涉痛、牵涉痛 特点特点:*程度重程度重,剧烈剧烈;*定位明确定位明确;*有压痛有压痛,肌紧张肌紧张,感觉过敏感觉过敏 多种机制混合多种机制混合 例：阑尾炎例：阑尾炎特点特点Radiation（牵涉痛或放射痛）（牵涉痛或放射痛）牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助 胆囊疾病胆囊疾病有上腹痛牵涉至有上腹痛牵涉至右肩痛右肩痛 心绞痛心绞痛牵涉至牵涉至左上肢内侧左上肢内侧 阑尾炎阑尾炎早期疼痛在早期疼痛在脐周脐周，疼痛可，疼痛可转转 移至右下腹麦氏点移至右下腹麦氏点（McBurney point）。）。临床表现临床表现 1 1、部位（、部位（region）：一般腹痛的部位是一般腹痛的部位是脏器病变所在。广泛腹痛多见于腹膜炎（结核脏器病变所在。广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛。腹痛。PQRST-对病因诊断有利对病因诊断有利 2 2、性质、程度（、性质、程度（quality,severity）：）：持续而广泛刀割样剧烈疼痛：胃肠穿孔持续而广泛刀割样剧烈疼痛：胃肠穿孔 阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛 左中上腹部持续性痛伴阵发性加剧：胰腺炎左中上腹部持续性痛伴阵发性加剧：胰腺炎 阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆 持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎 severity（疼痛程度）胆绞痛胰腺炎溃疡溃疡肠绞痛 LOGO3、诱因及缓解因素（provocativepalliative factors）油腻食物油腻食物胆囊炎或胆石症胆囊炎或胆石症酗酒、暴食酗酒、暴食急性胰腺炎急性胰腺炎手术史手术史机械性肠梗阻机械性肠梗阻肝脾破裂肝脾破裂腹部暴力腹部暴力Alleviating factor（缓解因素）胃粘膜脱垂：胃粘膜脱垂：左侧卧位缓解左侧卧位缓解十二指肠壅滞症：十二指肠壅滞症：胸膝位或侧卧位缓解胸膝位或侧卧位缓解胰腺癌：胰腺癌：前倾位或俯卧位减轻前倾位或俯卧位减轻返流性食管炎：返流性食管炎：直立位减轻直立位减轻十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：进食后缓解进食后缓解4 4、时间特点（、时间特点（temporal characteristicstemporal characteristics）：突发性疼痛：消化道、胆囊穿孔；腹主动脉夹层突发性疼痛：消化道、胆囊穿孔；腹主动脉夹层饥饿痛：十二指肠溃疡饥饿痛：十二指肠溃疡餐后痛：胃炎、胆囊炎餐后痛：胃炎、胆囊炎与月经有关：子宫内膜异位、卵泡破裂与月经有关：子宫内膜异位、卵泡破裂活动后突发：肠扭转；活动后突发：肠扭转；进食后突发：肠套叠。进食后突发：肠套叠。5 5、伴随症状、伴随症状 寒战高热、腹痛、黄疸（寒战高热、腹痛、黄疸（charcot三联征）：三联征）：胆道感染胆道感染 血尿：尿路结石血尿：尿路结石 休克：肝脾破裂、心肌梗塞。休克：肝脾破裂、心肌梗塞。血常规、尿常规、心电图、胸腹血常规、尿常规、心电图、胸腹X X光片、光片、B B超超,CT,CT，淀粉酶，内镜等，淀粉酶，内镜等诊断辅助检查诊断辅助检查病案病案1男性，男性，21岁，反复上腹隐痛岁，反复上腹隐痛2+年，加重年，加重2小时。小时。夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。饮酒后饮酒后2小时突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗小时突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。淋漓，移动身体或咳嗽加重。查体：查体：T：37.5,BP：90/60mmHg，HR：120次次/分，分，全腹压痛，中上腹肌紧张，反跳痛。全腹压痛，中上腹肌紧张，反跳痛。问问:1.1.临床特点临床特点?2.2.初步诊断初步诊断?鉴别诊断鉴别诊断?3.3.应进一步做那些检查应进一步做那些检查?胆囊炎压痛点胆囊炎压痛点阑尾压痛点阑尾压痛点 鉴别诊断鉴别诊断:1 1、消化性溃疡、消化性溃疡/溃疡穿孔溃疡穿孔 2 2、急性胆囊炎、急性胆囊炎 3 3、急性胰腺炎、急性胰腺炎 4 4、急性阑尾炎、急性阑尾炎 5 5、不典型心肌梗塞、不典型心肌梗塞腹痛腹痛诊断:消化性溃疡急性穿孔案例案例2 2男男 3434岁岁 右上腹及右肩痛右上腹及右肩痛3 3个月个月入院前入院前4 4个月右上腹不适，个月右上腹不适，3 3个月前出现右上腹隐个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1 1个月夜间疼痛个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡必须注射杜冷丁方能入睡,按肩按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。来院检查。体检发现黄疸和肝大体检发现黄疸和肝大辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。性隆起。思考题1.1.什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知 道的几种病。道的几种病。2.2.为什么有严重的右肩痛？为什么有严重的右肩痛？3.3.你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？谢谢