心血管患者的评估.ppt

一一.病史采集病史采集二二.体检及护理评估体检及护理评估 一一.采集病史采集病史以自我介绍开始，解释采集病史的内容以及随后进行的体检方法。然后询问病人的主诉，而且要询问病人的个人史和家族史。主诉：主诉：将了解到心血管系统疾病患者的典型主诉，如胸痛、心悸、晕厥、间歇性跛行和末梢水肿。还要进一步依次了解这些主要症状和一些其他常见的症状和体征。胸痛：胸痛：很多心血管病患者主诉胸痛。胸痛以多种形式出现，可突然或逐渐发生，可放射至上肢、颈部、或背部。症状有时是持续的，有时是间断的，有时是轻微的，有时是剧烈的。疼痛的性质可为刺痛、压迫感、闷胀感，甚至是消化不良的感觉。询问引起胸痛的原因：询问引起胸痛的原因：是否与运动、劳累、焦虑、呼吸及体位变化有关疼痛的部位及性质：疼痛的部位及性质：让患者自己描述部位和性质，疼痛的程度分为1-10共10个等级，1级最轻，10级最重，让患者自己描述属于哪一级。举例：患者陈述疼痛为3级，护理记录书写为胸痛3/10，如果没有胸痛，0/10.疼痛持续时间及是否用药：疼痛持续时间及是否用药：确定疼痛持续时间及是否用药。性质性质部位部位加重因素加重因素病因病因缓解因素缓解因素剧痛、压榨感、剧痛、压榨感、闷痛、烧灼感、闷痛、烧灼感、通常在通常在10分钟内缓解分钟内缓解胸骨后、可放胸骨后、可放射到颌、颈部、射到颌、颈部、上肢和背部上肢和背部进食、劳累、进食、劳累、吸烟、受凉、吸烟、受凉、压力、愤怒、压力、愤怒、饥饿饥饿稳定性稳定性心绞痛心绞痛休息休息;舌下含化舌下含化硝酸甘油硝酸甘油剧痛、紧缩感或压迫剧痛、紧缩感或压迫感、烧灼感、可伴呼感、烧灼感、可伴呼吸短促、出汗、吸短促、出汗、焦虑、恶心，突然发焦虑、恶心，突然发作持续半小时至作持续半小时至2小时小时胸骨后、可涉胸骨后、可涉及全胸、放射及全胸、放射到颌、颈、上到颌、颈、上肢和肩部肢和肩部用力、焦虑用力、焦虑急性心急性心梗梗硝酸甘油，硝酸甘油，阿片类止痛药：阿片类止痛药：如吗啡如吗啡尖锐的可伴随摩擦感，尖锐的可伴随摩擦感，突然发生突然发生胸骨后、可放胸骨后、可放射到颈部和左射到颈部和左上肢上肢深呼吸、咳深呼吸、咳嗽、仰卧位嗽、仰卧位心包炎心包炎保持身体直坐保持身体直坐略微前倾，服略微前倾，服用抗菌药物用抗菌药物剧烈、撕裂样疼痛、剧烈、撕裂样疼痛、可伴发双上肢血压不可伴发双上肢血压不等、突然发生等、突然发生胸骨后、心前胸骨后、心前区、可放射到区、可放射到背部、颈部、背部、颈部、无无主动脉主动脉夹层动夹层动脉瘤脉瘤止痛药、手术止痛药、手术治疗治疗刀割样剧痛、可伴紫刀割样剧痛、可伴紫绀、呼吸困难或咯血绀、呼吸困难或咯血肺部区域肺部区域吸气吸气肺栓塞肺栓塞止痛药止痛药钝痛或刺痛、通常伴钝痛或刺痛、通常伴过度通气或呼吸困难；过度通气或呼吸困难；突然发生，持续可少突然发生，持续可少于于1分钟或长达几天分钟或长达几天胸部的任何位胸部的任何位置置增加呼吸频增加呼吸频率、压力焦率、压力焦虑虑急性焦急性焦虑虑减慢呼吸频率、减慢呼吸频率、减轻压力减轻压力心悸心悸：指在心前区、咽喉部或颈部能感觉到心跳。患者可能将心悸描述为敲击、跳动或坠落感，也可描述为丢失或漏搏感。可以是快的或慢的，阵发的或持续的，有规律或无规律的。询问可能的诱因询问可能的诱因：是否有高血压病史及服用药物的情况。同时询问咖啡、吸烟、饮酒情况等。临床意义临床意义：心血管系统疾病如心律失常（心动过速、心动过缓、期前收缩）、高血压、二尖瓣脱垂和二尖瓣狭窄均可引起心悸，应用药物后可引起心悸，然而也可以是无意义的相对正常的现象。晕厥晕厥：是由于大脑缺血引起的短暂意识丧失，通常突然发生，持续数秒到数分钟。阿阿-斯综合征斯综合征：由于心排血量突然减少中断或严重低血压而引起一时性脑缺血缺氧,表现为突发的短暂意识丧失.一般脑血流中断2-4秒可产生黑矇;5-10秒可出现意识丧失;超过10秒除意识丧失外可出现抽搐.如果患者曾经发生过晕厥，应向本人或家属询问有关发作的情况。如：意识丧失多长时间，意识恢复后，头脑清醒还是模糊不清；晕厥时有无肌肉抽搐或大小便失禁。间歇性跛行：间歇性跛行：是活动后引起的痉挛性肢体疼痛，休息1-2分钟后疼痛缓解。多发生在下肢，可以是急性的，也可以是慢性的。急性发作时，是急性动脉闭塞的征象。询问哪个部位疼痛，患者走多远出现疼痛，多长时间能缓解，行走距离是否和以前相同，是否需要休息更长时间。末梢水肿末梢水肿：是上下肢的间质液体过多所致，可以是一侧或双侧，指凹性的或下垂性的。询问水肿部位,发生的时间，是突然发生的还是逐渐发生的。将肢体抬高时水肿会减轻吗？近期肢体是否受过伤，是否接受过手术，是否因病需要制动？其它症状和体征：气短、咳嗽、紫绀、乏力、疲劳、体重变化、头晕、头痛、末梢皮肤变化家族史及个人史：询问患者的主诉后，进一步了解患者的家族史和既往病史。家族史：询问患者家庭成员是否有心脏病、糖尿病或慢性肺、肾、肝脏病史。如有心肌梗塞史，了解发生的年龄。个人史：健康习惯，压力程度和应对措施，药物使用，手术史，职业危险等二二.体检及护理评估体检及护理评估体检所需物品:治疗盘、体温计、听诊器、血压计、软尺、手电筒（或可弯曲的光源）、手表、纱布、弯盘、无菌棉签、压舌板、纸笔等。护士要求：服装整齐、举止端庄、态度和蔼、动作轻柔。确保室内安静、温暖、光线适宜并提供遮挡。要求患者脱掉外衣，仰卧位于床上。测量生命体征，做12导联心电图。一一.各个系统的评估各个系统的评估1.神经系统：神经系统：意识状态意识状态:A.意识清醒意识清醒(定向力、注意力、记忆力、判断力、感知)B.嗜睡嗜睡:轻度的意识障碍,患者呈病理性持续睡眠障碍,经刺激可唤醒并回答问题,配合体检,刺激停止后又入睡C.意识模糊意识模糊:较嗜睡重的意识障碍,出现定向力障碍,思维不连贯,对周围事物的刺激判断能力下降D.昏睡昏睡:较严重的意识障碍,需强烈刺激才能唤醒,回答问题含糊不清或答非所问,随意运动减少但生理反射存在E.昏迷昏迷:1.浅昏迷浅昏迷:患者随意运动丧失,对周围事物及声光刺激无反应,对疼痛刺激有反应,反射减弱或迟钝2.深昏迷深昏迷:对一切刺激均无反应,全身肌肉松弛,反射消失Glasgow Coma Scale(Glasgow 昏迷评分表昏迷评分表)评估项目及指标评估项目及指标:A.睁眼反应睁眼反应:自动睁眼=4分;呼唤睁眼=3分;疼痛刺激睁眼=2分;无反应=1分B.语言表达语言表达:定向力正常=5分;定向力障碍=4分,答非所问=3分;吐词不清=2分;无反应=1分C.运动反应运动反应:能按要求活动=6分;能指出疼痛刺激具体部位=5分;能躲避疼痛刺激=4分;疼痛刺激,肢体屈曲=3分;疼痛刺激,肢体伸直=2分;无反应=1分最高:15分=意识清醒;最低:3分=深昏迷(脑死亡);大脑损伤程度大脑损伤程度:轻微:GCS13分;中度:9-12分;严重:GCS8分 *急性脑卒中的快速诊断:1.让病人露出牙齿;2.让病人重复你的一句话;3.让病人站立,双上肢平行举起和身体成90度2.呼吸系统:A.一般状态:体态面容、声音、气管位置、皮肤粘膜颜色、胸廓呼吸运动是否对称,有无腹式呼吸、缩唇呼吸及三凹征，咳嗽咳痰、痰液颜色及量等（病人如果有气管插管或气管切开，评估管道型号、固定位置、管道连接处、局部有无感染、唇部口腔是否有溃疡、皮肤有无渗血渗液等）B.触诊：检查语音震颤增强/减弱？及胸膜摩擦音C.叩诊：正常肺部清音，心脏浊音，结实的肌肉及骨骼实音，胃部鼓音，肝脏浊音D.听诊：正常支气管处（喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎）为支气管呼吸音；小支气管处（胸骨角、背部胸椎）为支气管肺泡呼吸音；细支气管、肺叶处（前胸部、腋窝、肩胛下区）为肺泡呼吸音消化系统消化系统(视诊听诊叩诊触诊)：一般状况：一般状况：饮食习惯、食欲、有无烟酒嗜好、皮肤黏膜有无黄染；口腔有无溃疡、腹部的轮廓，对称性，有无腹部膨胀（原因：肥胖？腹水？肠梗阻？），有无恶心呕吐，便秘腹泻，失水症状（皮肤干燥、弹性减退），黑便等听诊听诊：肠鸣音(5-15次/分)，用听诊器的膜型；血管杂音排除主动脉瘤及血管狭窄，用听诊器的钟型叩诊叩诊：移动性浊音提示存在腹水触诊触诊：告诉病人屈膝放松腹部肌肉，按顺序依次触诊，最后触诊病人主诉疼痛的区域，检查有无压痛、局部僵硬或包块泌尿系统泌尿系统了解病人近期体重有无改变；检查水肿；排尿情况：正常、尿频、无尿、少尿、排尿困难、；检查尿液颜色和性状；如有留置导尿管，检查管道的型号、置入日期、是否有感染征象；尿路刺激征尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感、下腹坠痛肾区压痛、叩击痛、输尿管行程压痛及异常包块听诊肾动脉血管杂音多尿2500ml/24小时；少尿400ml/24小时；无尿100ml/24小时运动系统运动系统:关节功能;骨骼肌肉;躯体活动能力关节骨骼:有无关节僵硬变形,骨骼畸形,活动是否对称肌肉:肌力肌力(肌肉收缩时产生的力量):0级=完全瘫痪,肌力完全丧失;1级=可见肌肉轻微收缩但无肢体活动;2级=肢体可水平移动但不能抬起;3级=肢体能抬离床面但不能对抗阻力;4级=能做对抗阻力的运动但肌力减弱;5级=肌力正常肌张力肌张力(肌肉静止松弛状态下的紧张度):根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力将其分为0-4级:0级=软瘫:被动活动肢体无反应;1级=低张力:反应减弱;2级=正常:反应正常;3级=肌张力轻度增加:被动活动肢体有阻力反应;4级=肌张力高度增加:有持续性阻力反应躯体活动能力躯体活动能力:A.完全独立,能自由活动;B.需要他人或器械帮助;C.完全不能自理内分泌系统内分泌系统评估患者有无:1.进食或营养异常:如糖尿病病人多有烦渴多饮,善饥多食并体重减轻,甲状腺功能亢进病人可出现食欲亢进和体重减轻,皮质醇增多症病人可出现满月脸和向心性肥胖;2.排泄功能异常:糖尿病病人常多尿,甲亢病人怕热多汗等;3.皮肤粘膜:有无色素沉着(肾上腺皮质功能减退症);干燥粗糙毛发脱落;糖尿病足;4.乏力:甲状腺,肾上腺疾病及肥胖症患者均可出现乏力;5.疼痛:骨质疏松症最常见的症状,痛风急性期患者出现受累关节红肿热红肿热痛;6.其他:针对相关疾病做具体检查皮肤皮肤温度、颜色、湿度、弹性温度、颜色、湿度、弹性完整性完整性:1.皮肤破溃损伤皮肤破溃损伤褥疮褥疮：1级-皮肤完整，表现为局部瘀血，皮肤呈现红斑指压不会变白。若在此期除去压力此改变在48小时内消失；2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层，受压部位出现大小不等的水泡，皮肤发红充血，用手指压时不消退；3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层，因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿，流水不止；4级-全皮层损害，涉及肌肉，骨头，深筋膜和肌肉，受累组织因缺血而坏死呈黑色，因细胞的感染，病变常侵犯骨质，形成骨膜炎或骨髓炎；2.皮疹皮疹3.皮下出血皮下出血:(直径)瘀点5mm;血肿:片状,显著隆起二二.评估心脏评估心脏(评估过程：望诊、触诊、叩诊和听诊)望诊望诊：首先评估患者的一般情况。看他的营养状况，是否过瘦或过胖，皮肤的颜色，黏膜是否苍白。检查胸廓检查胸廓：记忆描述体检发现和确定胸壁结构的标识。观察胸廓的对称性及运动是否规律。心脏心脏：检查时站在患者的右侧或足端，检查心前区有无隆起（大量心包积液时，心前区外观饱满）；心尖搏动是否正常（左锁骨中线第5肋间偏内侧0.5-1cm），左心室增大时，心尖搏动向左下移位，右心室增大时心尖搏动向左移位；心肌病伴心衰患者搏动减弱。1.锁骨2.胸骨柄3.胸骨体4.剑突5.胸骨上窝6.胸锁关节7.胸骨角胸骨角*8.肋骨下缘9.前正中线10.胸骨线11.胸骨旁线12.锁骨中线触诊：抬举性搏动（触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻），左心室肥大的可靠体征；震颤（细微的震动感）见于瓣膜狭窄及先心病等；心包摩擦感（胸骨中下段左缘触及的摩擦震动感，坐位前倾或呼气末更易触及），见于心包炎。叩诊：患者取仰卧位或坐位，顺序为由外向内，自下而上，叩诊心脏相对浊音界，对于肥胖或女性患者很难确定。因此，临床会借助胸部X线透视来帮助确定心脏边界。听诊:通过听诊可以掌握大量的心脏信息，心脏听诊需要正确的方法和大量的实践。首先用手将听诊器焐热，然后确定听诊的位置：心脏的4个瓣膜和体表投影点。按顺序进行听诊：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区三尖瓣区；听诊时患者可采取3种体位：1.平卧位，床头抬高30-40度；2.坐位；3.左侧卧位。先区分正常心音（第一心音和第二心音），然后听附加音，如第三和第四心音,杂音及摩擦音。第一心音最响在心尖部（二尖瓣区），由房室瓣关闭产生。声音相对低钝，被描述为“lub”。第二心音最响在主动脉瓣区，由半月瓣关闭产生。声音相对调高，强而短暂，被描述为“dub”。第三心音（心室奔马律）：患者左侧卧位，心尖部听诊最清晰，由突然的心室扩张和充盈受阻引起的震动所致。在正常儿童，青壮年及妊娠后期可听到。是心衰的典型表现，也可见于房间隔缺损、二尖瓣关闭不全、急性心梗。第四心音（心房奔马律）：患者左侧卧位时，在三尖瓣或二尖瓣区听诊最清晰。它的出现表明心室充盈期的阻力增加。见于高血压、半月瓣狭窄等。听诊杂音：杂音指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生端流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的异常声音。最佳体位是坐位并前倾，也可采取左侧卧位。杂音分为VI级，I级为仅能听到，VI为特别响，以至于在听诊器接触胸壁前就能听到。分为不同瓣膜听诊区收缩期及舒张期杂音。听诊心包摩擦音：取端坐位，前倾并呼出肺内气体。三三.评估血管系统评估血管系统望诊：望诊：评估血管系统与评估心脏系统是一样的，首先做大致检查。四肢粗细是否对称，检查皮肤色泽。注意体毛分布情况，皮肤颜色是否正常，皮肤是否有损伤、瘢痕、瘀斑、四肢有无水肿及杵状指（趾）。检查颈静脉：患者取仰卧位，床头抬高30-45度，检查者面对患者。正常情况下，搏动最高处不超过胸骨切迹上方4cm左右，搏动高于这一点提示颈静脉怒张，中心静脉压升高。触诊：首先检查患者四肢的温度和水肿情况。水肿分为4级：如果留有轻微指压痕迹为1级（凹陷在20内秒恢复）;2级：凹陷在20-40秒恢复;3级：凹陷在40-60秒恢复；4级：凹陷恢复时间60秒。检查毛细血管充盈时间，正常不应超过3秒。脉搏强度：所有的脉搏应该节律规整，强度一致。脉搏强度可分为4级：0级为摸不到，1级为减弱，2级为正常，3级为增强，4级为最强。检查颈动脉搏动：站在患者要检查的一侧用食指和中指放在气管/喉结处，然后轻轻滑向胸锁乳突肌内侧，不能同时触摸两侧。听诊：大动脉听诊时不应听到杂音。如听到吹风样嗡嗡声提示血管有狭窄。检查腹部血管：上腹部动脉搏动异常提示可能有腹主动脉瘤识别下肢皮肤和毛发异常：动脉功能不全:皮肤发白，温度凉，脉搏减弱或消失，出现疼痛和溃疡，溃疡好发部位为足趾周围。体毛缺乏，趾甲增厚伴突起的条纹。站立时足常变成深红色。慢性静脉功能不全：下肢水肿，脉搏存在但较难触及。溃疡好发部位在踝关节周围。站立时足变成紫红色。杵状指（趾）是慢性缺氧的表现。身体其他部位的搏动：上腹部搏动可见于早期心衰或主动脉瘤的患者。胸锁区搏动是主动脉瘤的标志。搏动减弱或增加：动脉搏动减弱标志着心输出量减少或外周阻力增加，两者都提示动脉粥样硬化性疾病，很多老年患者足背动脉搏动减弱。动脉搏动增强常发生于心输出量增加的患者，如高血压、缺氧、贫血、运动或紧张。