通信建设项目招标代理机构资质申请表.doc

附件7：

通信建设项目招标代理机构资质申请表

申请单位 （公章）
申请日期

中华人民共和国工业和信息化部制

一、 基本情况

机构名称

联系电话

机构地址

传真

电子邮件

邮政邮编

经济性质

成立时间

营业执照注册号

注册资金
（万元）

主管部门

原有资质等级

原证书编号
通信（招）

人
员
基
本
情
况
企业从业人员总数 人

通信及相关专业初级以上（含初级）的技术及经济职称人员总数 人
其中：
通信及相关专业高级工程师数： 人
经济系列高级职称人员总数： 人
通信及相关专业中级职称人员数 人
通信工程概预算资格人员人数： 人

评标专家库情况
技术专业数
个
其中：专家人数

人
经济专业数
个

其中：专家人数

人

法定代表人基本情况
姓 名
职 务
职 称

二、机构负责人简历
姓 名

性 别

出生年月

贴1寸彩色 照片
职 务

职 称

最高学历

毕业时间院校

毕业时间

毕业专业

身份证号

从事通信建设工作经历
年
联系电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职

本人签字

年 月 日
注：工作简历从参加工作开始连续填写
三、机构技术负责人情况

姓 名

性 别

出生年月

贴1寸彩色 照片
职 务

职 称

最高学历

毕业时间院校

毕业时间

毕业专业

身份证号

从事通信建设工作经历
年
联系电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职

本人签字
年 月 日
注：工作简历从参加工作开始连续填写

13

四、机构专职技术、经济人员情况

序号
姓名
性别
职称
通信建设工程概预算证书编号
出生年月
毕业院校
毕业
专业
毕业
时间
从事招标代理工作时间
身份证号

五、专家库人员情况

序号
姓 名
性别
职称
出生年月
学历
毕业院 校
毕业专 业
毕业时间
现从事专业
身份证号
备注

六、技术装备概况

序号
技术装备名称
规格型号
数量
主要性能
备注

七、代理招标业绩表

序号
代理工程
项目名称
代理项目金额（万元）
合同额
（万元）
合同签订
时 间

注：业绩材料要求：委托的招标代理合同（合同应包括代理投资额）和中标通知书。
八、机构简介

九、机构组织机构框图

十、机构法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

机构法定代表人：（签名）

年 月 日

（企业公章）

年 月 日

十一、申请、审批意见
机构申请
资质等级

签字（盖章）

年 月 日

机构上级主管部门意见

签字（盖章）

年 月 日

初审部门
审查意见

签字（盖章）

年 月 日
审批部门
意见

签字（盖章）

年 月 日